Anästhesie und Schmerztherapie: Eine Säule der Fast-track Rehabilitation

Ziel der Fast-track Rehabilitation ist, Patienten auf dem direkten Weg – ohne Umweg durch ein perioperatives Tal – der postoperativen Erholung zuzuführen. Anästhesie und Schmerztherapie spielen dabei eine tragende Rolle: Je effektiver und schonender sie sind, desto besser unterstützen sie das Behandlungsziel. Für die Allgemeinanästhesie empfiehlt sich die gemeinsame Gabe des volatilen Anästhetikums Desfluran (Suprane®) und des Opioids Remifentanil; diese Kombination gilt heute als die am besten steuerbare Anästhesietechnik. Für die postoperative Schmerztherapie ist die thorakale Epiduralanalgesie (TEA) das Mittel der Wahl.

Desfluran und Remifentanil: Schnell und gut steuerbar

Desfluran ermöglicht – ebenso wie Remifentanil – eine präzise Steuerung der Narkosetiefe. Die Zufuhr kann daher genau der im Operationsverlauf schwankenden Schmerzintensität angepasst werden. Ebenso kann auf hämodynamische Veränderungen schnell und angemessen reagiert werden. Über die hervorragende Steuerbarkeit hinaus ist sowohl bei Einzelgabe als auch bei Kombination beider Substanzen eine schnelle Narkoseein- und -ausleitung möglich. Bei Desfluran ist dies auf die geringe Löslichkeit im Blut zurückzuführen – das Inhalationsanästhetikum hat im Vergleich zu Desfluran und Isofluran mit 0,42 den niedrigsten Blut/Gas-Verteilungskoeffizienten. Auch nach längeren Eingriffen sind die Aufwachzeiten genau vorhersehbar, und die Aufwachqualität ist hoch. Remifentanil wird kaum im Fettgewebe kumuliert und Desfluran hat mit 0,02 % die niedrigste Metabolisierungsrate überhaupt; diese Eigenschaften tragen maßgeblich zur guten Verträglichkeit der Substanzen bei.

Die thorakale Epiduralanalgesie: Sicher und schonend

Um auf Rückenmarkebene die Ausbildung eines Schmerzgedächtnisses zu verhindern, sollte der präoperativ angelegte Epiduralkatheter bereits während des Eingriffs, spätestens aber im Rahmen der Narkose- und Operationsausleitung, eingesetzt werden. Dazu wird er kontinuierlich mit einem Lokalanästhetikum und einem Opioid beschickt (z.B. Ropivacain und Sufentanil). Intraoperativ werden ca. 8 bis 10 ml gegeben. Die postoperative Dosierung hängt davon ab, ob die TEA kontinuierlich (CEA) oder Patienten kontrolliert (PCEA) fortgesetzt wird. In beiden Fällen erhalten die Patienten eine Basalrate. Bei der CEA beträgt diese 8 bis 10 ml, bei der PCEA nur 4 bis 6 ml. Die Patienten haben aber die Möglichkeit, mittels einer Pumpe selbständig einen Bolus von 3 bis 4 ml alle 20 Minuten zu applizieren.

Die Gabe von Opioiden sollte im Rahmen einer Fast-track Rehabilitation vermieden werden. Diese führt u.a. zu Darmträgheit und läuft somit dem Ziel einer möglichst komplikationslosen und raschen Erholung zuwider. Ist sie dennoch notwendig, sollten nur Substanzen verordnet werden, die die Funktion des Darms so wenig wie möglich stören (z.B. Tilidin und Naloxon ret.).

Für den Notfall: Systemische Nichtopioide

Erweist sich die Epiduralanalgesie unmittelbar nach der Operation oder an den Tagen danach trotz zusätzlicher Opioidgabe als unzureichend, sind so genannte „Rescue“-Maßnahmen einzuleiten: Diese reichen von einer Überprüfung der Lage des Epiduralkatheters und ggf. Korrektur über eine zusätzliche Bolusgabe, Erhöhung der Lokalanästhetikakonzentration und Steigerung der Infusionsrate bis zur Entfernung des Epiduralkatheters und systemischer Verabreichung von Nichtopioiden (z.B. Metamizol, Paracetamol, Celecoxib, Diclofenac).

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