Homöostase und Autonomie erhalten: Die Rolle des Anästhesisten bei Fast-track

Ziel der Fast-track Rehabilitation ist es, den Organismus des Patienten möglichst stressfrei durch die perioperative Phase zu geleiten. Um die normale körperliche Integrität des Patienten möglichst schnell wieder herzustellen, sollte deshalb eine kurze präoperative orale Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz, eine schonende Anästhesie und eine effektive Schmerztherapie erfolgen.

Optimal steuerbare intravenöse und volatile Anästhetika ermöglichen ein sehr angenehmes rasches Einschlafen und Erwachen aus der Narkose. Durch Messung der Narkosetiefe mittels spezieller EEG-Geräte kann die Steuerung der Allgemeinanästhesie noch exakter und effektiver durchgeführt werden, so dass die Narkose nur noch wenige Minuten länger als die Operation dauert. Das Auswaschverhalten des volatilen Anästhetikums Desfluran wird dabei im Vergleich zu den anderen Inhalationsanästhetika am wenigsten von der vorangegangenen Anästhesiedauer beeinflusst. Gleiches gilt für das Opioid Remifentanil, das auch nach mehrstündiger Infusionsdauer nicht kumuliert. Mit der Kombination von Desfluran und Remifentanil liegt gerade bei langen Operationen die derzeit am besten steuerbare Anästhesieoption vor, da Patienten selbst nach sechs- bis zehnstündigen Eingriffen planbar und schnell extubiert werden können.

Neben der Anästhesietechnik sind für die effektive Fast-track Rehabilitation eine Reihe weiterer Maßnahmen erforderlich, die jeweils individuell an die Operationssituation angepasst werden müssen. So können bestimmte Narkoseverfahren und Medikamente auch bei Risikopatienten postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) unterdrücken. Eine konvektive Wärmezufuhr mittels Warmluftdecken und angewärmten Infusionen verhindert eine intraoperative Auskühlung der Patienten, die eine Vielzahl von Komplikationen wie z.B. Blutgerinnungsstörungen und postoperatives Muskelzittern mit erhöhtem Sauerstoffverbrauch verursachen. Neue Erkenntnisse zeigen, dass die präoperative Nüchternheitsphase vor einer Allgemeinanästhesie auf zwei Stunden reduziert werden kann, wenn man klare und fettfreie Flüssigkeit ohne feste Bestandteile reicht. Der Patient kann somit selbstständig seinen Flüssigkeitshaushalt regeln und sein allgemeines Wohlbefinden steigern. Die perioperative Infusionstherapie sollte gezielt den Verhältnissen des einzelnen Patienten angepasst sein und möglichst zurückhaltend erfolgen. Die Quote chirurgischer und allgemeiner Komplikationen kann dadurch z.T. um mehr als 50 Prozent gesenkt werden.

Für die postoperative Schmerztherapie ist die thorakale Epiduralanästhesie (TEA) die Methode der Wahl. Möglicherweise wird durch die TEA sogar die Ausbildung eines „Schmerzgedächtnisses“ auf Rückenmarkebene verhindert und so das Risiko einer Schmerzchronifizierung minimiert. Im Aufwachraum wird die TEA mit einem niedrig konzentrierten Lokalanästhetikum fortgesetzt, um postoperative Schmerzen wirksam zu bekämpfen und die Rekonvaleszenz von Risikopatienten zu verbessern. Systemische Verabreichungen von starken Schmerzmedikamenten (Opioiden), die durch ihre sedierende Wirkung und die Verursachung von Darmträgheit einer raschen Erholung entgegenstehen, sind bei Patienten mit einer TEA praktisch nicht mehr notwendig. Häufig empfiehlt es sich, die TEA als patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA) fortzusetzen. Der Patient ist durch die Bolusapplikation von Anfang an aktiv in die postoperative Phase eingebunden. Außerdem beugt die PCEA starken Schwankungen der Analgetikakonzentration vor und kommt somit den Anforderungen einer kontinuierlichen adäquaten Analgesie am nächsten.

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