Fast-track: Einzelmaßnahmen individuell und optimal kombinieren

Die Fast-track Rehabilitation ist ein neues, in den 1990er Jahren in Dänemark entwickeltes und inzwischen weltweit praktiziertes Behandlungskonzept der operativen Medizin. Ziel ist, Patienten einer möglichst komplikationslosen und raschen postoperativen Erholung zuzuführen. Dies wird durch das Zusammenwirken hocheffektiver chirurgischer, anästhesiologischer und pflegerischer Einzelmaßnahmen erreicht.

Ein Schlüssel zum Erfolg des Konzepts liegt vor allem in der Reduktion perioperativen Stresses durch innovative Operations- und Anästhesietechniken. Dazu gehört minimalinvasives (laparoskopisches) Operieren ebenso wie eine Kombination aus thorakaler Epiduralanalgesie und Intubationsnarkose unter Verwendung kurzwirksamer Substanzen (z.B. Desfluran). Wichtig ist aber auch der Verzicht auf lange präoperative Nahrungs- und Flüssigkeitskarenzen, postoperativ eine schnelle Rückkehr zur oralen Versorgung und frühe Mobilisation der Patienten. Diese Maßnahmen erfordern – stärker als unter traditionellen Behandlungsregimen – eine aktive Beteiligung des Patienten.

Die meisten Erfahrungen in der Anwendung des Fast-track Konzepts liegen derzeit für die elektive Kolonchirurgie vor; es kann aber auch bei anderen Operationen eingesetzt werden.

Operationstechnik: Im Idealfall laparoskopisch

Je kleiner die Schnitte, desto geringer die postoperativen Schmerzen, und desto schneller auch die Erholung: Bei minimalinvasiven Zugängen werden Haut und Weichteile kaum verletzt. Daher ist laparoskopisches Operieren bei Fast-track die bevorzugte Methode und besonders bei Eingriffen am aufsteigenden Dickdarm (Colon ascendens), Sigma (Colon sigmoideum), oberen Enddarm (Rektum) und Blinddarm (Zöcum) geeignet. Dabei werden mit Hilfe von Trokaren ein optisches Gerät und zwei bis vier OP-Werkzeuge durch die Bauchdecke eingeführt.

Ist eine Laparotomie unvermeidbar – etwa bei Operationen im transversalen Kolonbereich –, sollte die Baudecke mit queren Schnitten geöffnet werden. Dies schont nicht nur die Bauchdeckennerven und reduziert die Schmerzintensität, sondern kommt auch dem Erhalt der Lungenfunktion zu gute. Idealerweise wird sowohl für die Trokarinzision als auch für die Laparotomie ein Elektroskalpell verwendet. Bei dieser so genannten Elektronomie wird hochfrequenter Wechselstrom durch das Gewebe geleitet. Dadurch entsteht ein thermischer Effekt, der es ermöglicht, das Gewebe zu schneiden und gleichzeitig Blutungen zu stillen. Belastende Magensonden und Wunddrainagen sind obsolet. Der Blasenkatheter sollte unmittelbar nach der Operation entfernt werden.

Anästhesie und Schmerztherapie: Effektiv und schonend

Für die Allgemeinanästhesie empfiehlt sich bei Fast-track Patienten aller Alters- und ASA-Stufen eine Kombination des volatilen Anästhetikums Desfluran und des Opioids Remifentanil. Über eine präzise Narkosesteuerung hinaus ermöglicht die gemeinsame Gabe beider Substanzen eine genaue Berechnung der Aufwachzeiten. Die Aufwachqualität, gemessen u.a. an der Geschwindigkeit der Wiedererlangung körperlicher und geistiger Autonomie sowie der Fähigkeit zur Kommunikation und Interaktion, ist sowohl bei einer Gas- als auch bei einer opiodbetonten Anästhesie hoch.

Für die postoperative Schmerztherapie ist die thorakale Epiduralanalgesie (TEA) das Mittel der Wahl. Der Epiduralkatheter wird im Rahmen der Narkoseeinleitung im Brustwirbelsäulenbereich angelegt. Optimalerweise wird er bereits während der Operation mit einem Lokalanästhetikum und einem Opioid – z.B. Ropivacain und Sufentanil – beschickt, spätestens aber bei Narkose- und Operationsausleitung. Postoperativ wird die TEA als kontinuierliche (CEA) oder Patienten kontrollierte (PCEA) Epiduralanalgesie fortgesetzt. In beiden Fällen wird eine Basisrate an Schmerzmedikamenten gegeben. Bei der PCEA ist diese geringer als bei der CEA, und der Patient hat die Möglichkeit, alle 20 Minuten über eine Pumpe einen Bolus von 3 – 4 ml zu applizieren. Die postoperative Schmerztherapie mit Hilfe des Epiduralkatheters wird durch den Anästhesisten und / oder einen Akutschmerzdienst überwacht und kann zwischen dem dritten und fünften postoperativen Tag beendet werden.

Orale Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr: Selbst isst der Patient

Einen wichtigen Beitrag zur Aufrechterhaltung der Hämostase leistet eine präoperativ möglichst lange und postoperativ möglichst frühe orale Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr: Gegenüber konventionellen Behandlungsmethoden sollen Fast-track Patienten bis zwei Stunden vor Operationsbeginn klare, kohlenhydratreiche Flüssigkeiten - auch Kaffee und Tee - trinken. Dieses „Glucose-Loading“ reduziert die Inzidenz perioperativer Stressreaktionen sowie postoperativer Insulinresistenzen und PONV (postoperative nausea and vomiting). Ein guter Hydratationsszustand ermöglicht überdies eine zurückhaltende intraoperative Flüssigkeitstherapie. Am Operationstag sind auf der Pflegestation dann noch maximal 500 ml einer Vollelektrolytlösung zu infundieren und weitere 1.000 ml Flüssigkeit oral zuzuführen.

Die präoperative Nahrungskarenz ist auf sechs Stunden verkürzt. Am Vortag nehmen die Patienten flüssige Kost zu sich und am OP-Tag (nach dem Eingriff) 300 g Joghurt oder 400 g Proteindrinks. Ab dem ersten postoperativen Tag bekommen sie normale Krankenhauskost.

Frühe Mobilisation: Ungewohnt, aber unverzichtbar

Dem weitgehenden Verzicht auf künstliche Ernährung und infusionale Flüssigkeitszufuhr entspricht die Vermeidung vollständiger Bettruhe sowohl vor als auch nach der Operation. Das Mobilisationsprogramm beginnt bereits am OP-Tag damit, dass die Patienten nach dem Eingriff zwei Stunden im Pflegestuhl sitzen und einmal den Stationsflur auf und ab gehen. Am ersten postoperativen Tag sollen sie sich insgesamt acht Stunden im Pflegestuhl aufhalten (mit Unterbrechungen) und zwei Mal über den Flur laufen. Ab dem zweiten Tag werden tagsüber nur noch zwei Stunden nach dem Mittagessen im Bett verbracht. Insbesondere dieser Aspekt der Fast-track Rehabilitation fordert nicht nur bei Pflegenden, die die Patienten motivieren und Mobilisation überwachen, sondern auch bei den meisten Patienten ein Umdenken. Hilfreich ist es, wenn sie – nach Möglichkeit bereits vor der Krankenhausaufnahme – ausführlich über das Behandlungskonzept informiert werden.

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