Qualitätssicherung bei der Maschinellen Autotransfusion

Die Anfänge

Erste Autotransfusionsmaschinen zur Einsparung von Blut arbeiteten mit einfachen Filterbehältern. Das aufgefangene Blut wurde über eine Rollerpumpe direkt dem Patienten wieder zugeführt. Eine Aufbereitung oder Separation fand nicht statt. Gleichzeitig wurden einfache Auffangflaschen verwendet, die direkt zur Retransfusion eingesetzt werden konnten.

Die Qualität des Retransfundates war und ist mangelhaft.

1975 wurde der erste, manuell betriebene, Autotransfusionsapparat vorgestellt, der eine Separation mittels einer Zentrifuge ermöglichte. 1980 folgte der erste automatische Apparat. Nach dem Einzug der Glockensysteme wurde in den 80iger Jahren als Alternative ein Gerät vorgestellt, das auf der Basis eines Filtrationsgerätes arbeitete.

Verfahren und Ergebnisse sind in vielen Studien belegt.

Grundlagen

Ziel der maschinellen Autotransfusion (MAT) ist die Bereitstellung der eigenen Blutkomponenten im Rahmen einer Retransfusionsbehandlung des Patienten. Zum erreichen dieses Zieles wird perioperativ Wundblut in sterilen Behältnissen gesammelt und mittels einer Maschine zur Retransfusion aufbereitet. Das Produkt soll frei sein von Bestandteilen, die den Patienten schädigen können.

Das Konzept der maschinellen Autotransfusion sieht eine Vermeidung der homologen Transfusion und eine Einsparung homologer Konserven vor. Die maschinelle Autotransfusion stellt somit einen aktiven Beitrag zur Einsparung von homologen Blutkonserven dar. Damit verbunden ist die Reduktion von Transfusionsrisiken.

Das Wundblut soll maschinell so aufbereitet werden, dass bis zu 45 % der verlorenen Erythrocyten zur Retransfusion zur Verfügung stehen.

Der Aufbereitungsgang der Maschine soll das Wundblut von unerwünschten Bestandteilen wie Plasma, freies Plasmahämoglobin, Heparin aus der Antikoagulanzlösung und Medikamentenbestandteile aus Spüllösungen trennen. Ergebnis ist dann ein gewaschenes Erythrocytenkonzentrat mit einem Hämatokrit von mindestens 55 % und einem Hämoglobin von mindestens 17g/dl.

Als gesetzliche Grundlage ist das Transfusionsgesetz und die Richtlinie zur Hämotherapie zu beachten. Krankenhausintern soll ein Handbuch zur Anwendung von Blutkomponenten erstellt sein.

Zur Qualitätssicherung ist zwischen Prozessqualität und Strukturqualität zu unterscheiden.

Die Prozessqualität beinhaltet die Dokumentation, das Verständnis für den Prozess, die Definition der Verfahrensparameter und die Qualitätskontrollen.
Die Strukturqualität umfasst die Verantwortlichkeit, die Qualifikation, die Indikation und Verfahrensanweisungen.

Geräte

Es stehen Geräte verschiedener Hersteller zur Aufbereitung von Wundblut zur Verfügung. Wesentliche Unterschiede sind in zwei Methoden der Aufbereitung erkennbar. Traditionelle Maschinentypen arbeiten mit einer Zentrifugenglocke, jüngere Maschinentypen mittels Filtrationstechnik.

Verfahrensablauf


Wundblutgewinnung

Wundblut ist die aus der Operationswunde abgesaugte Flüssigkeit aus Blut und Spüllösungen. Das Wundblut wird in einem Sammelreservoir aufgefangen und durch ein engmaschiges Netz grob vorgefiltert.

Nach Indikationsstellung erfolgt der Einsatz eines Sammelgefäßes.

Das Sammelgefäß ist ein steriles Behältnis, das über einen Zuleitungsschlauch per Vakuum oder Druckluft als konventioneller Sauger eingesetzt wird. Vom Sammelgefäß ausgehend wird mittels eines Saugschlauches, der zwei Lumen aufweist, das Wundblut intraoperativ aus dem Operationsgebiet abgesaugt. Das zweite Schlauchlumen dient zur Antikoagulation des Wundblutes. Die Antikoagulation ist erforderlich da im Wundblut aktivierte Gerinnungsfaktoren und aktivierte Thrombocyten enthalten sind.

Diese aktivierten Gerinnungsfaktoren führen zu einer extravasalen Blutgerinnung. Geronnenes Blut, also Thromben, können jedoch nicht aufbereitet werden. Dazu wird eine Antikoagulanzlösung, meist NaCl 0,9% 1000 ml mit 30.000 IE Heparin oder gebrauchsfertige CPD- oder ACD-Lösung, über das zweite Lumen zur Saugerspitze über eine integrierte Infusionsleitung ( = zweites Lumen ) zugeführt. Die Antikoagulanzlösung wird zusammen mit dem Wundblut in den Saugschlauch gesaugt und verhindert die Koagulation des Wundblutes.

Wichtig dabei ist, dass das Sammelgefäß zu Beginn mit ca.200ml Antikoagulanzlösung aufgefüllt wird.

Das Mischungsverhältnis sollte im Verhältnis zu einem Teil Antikoagulanz zu fünf Teilen Wundblut bei Heparin und einem Teil Antikoagulanz zu sieben Teilen Wundblut bei Citrat-Lösungen stehen.

Die Antikoagulanzlösung wird zur Aufrechterhaltung eines kontinuierlichen Flusses mit einer Tropfgeschwindigkeit von 70 – 100 Tropfen/min. zugeführt.
Zusätzlich zur intraoperativen Gewinnung von Wundblut kann postoperativ über das gleiche System Wundblut, welches sonst in den Redonflaschen verloren geht, weiter aufgefangen werden.

Filtrationssysteme

Bei der Filtrationstechnik wird das Blut über einen rotierenden Filter aufbereitet.

Wundblut und Antikoagulanz werden kontinuierlich in das Filtersystem gepumpt. Das aufbereitete Blut wird fortlaufend in den Retransfusionbeutel gepumpt.

Glockensysteme

Bei der zentrifugalen Zellseparation wird Blut einer Zentrifugalkraft ausgesetzt. Dabei wandern die Bestandteile dichteabhängig nach außen, in unserem Falle die Erythrocyten. Die Umdrehung der Zentrifuge ist auf 5600U/min festgelegt. Die Erythrocyten sammeln sich an der Außenwand der Glocke, unerwünschte Bestandteile werden abzentrifugiert.

Um einen hohen HB/HK – Wert zu erreichen muss die Glocke maximal gefüllt werden. Die Glockenfüllung wird durch einen Sensor überwacht und gesteuert. Nach ausreichender Füllung, die Glocke ist mit Erythrocyten optimal gefüllt, erfolgt ein Waschgang um letzte, unerwünschte Bestandteile zu entfernen.
Bei diesem Waschgang wird NaCl 0,9 % in einer definierten Menge zugeführt. Unter fortlaufender Zentrifugation erfolgt nun ein weiterer Verdrängungsprozess der unerwünschten Bestandteile die durch einströmendes NaCl vom Glockenboden her entfernt werden.

Die Separationstechnik umfasst drei Vorgänge. Zunächst wird die Zentrifugenglocke mit Wundblut gefüllt. Im zweiten Schritt erfolgt das Waschen. Im dritten Schritt wird das Konzentrat aus der Glocke in den Retransfusionsbeutel gepumpt.

Retransfusion

Nach Aufbereitung, in der Glocke oder im Filtersystem, wird das gewonnene Erythrocytenkonzentrat in einen Retransfusionsbeutel gepumpt und steht unmittelbar zur Transfusion zur Verfügung. Die Transfusion erfolgt über einen Standard 200µ Filter.

Vorschlag zur Qualitätssicherung

Um die gegebene Möglichkeit der Autotransfusion auszuschöpfen sind einfache Maßnahmen zur Qualitätssicherung möglich.
Die Geräte verfügen über optimal voreingestellte Programme.

Der Anwender ist gut beraten, wenn er diese Programme nutzt. Augenmerk ist auf die Pumpgeschwindigkeiten zu richten. Hohe Pumpgeschwindigkeiten in der Füllphase führen zu einer schnellen Glockenfüllung aber auch zu einem niedrigen HK aufgrund der kürzeren Separationsdauer. Gleich ungünstige Ergebnisse sind bei hohen Pumpgeschwindigkeiten in der Waschphase zu sehen.



- Unsere Empfehlung sind geringe Pumpgeschwindigkeiten .

- Die Geräte müssen im Originalzustand mit Originalzubehör betrieben werden.

- Sicherheitstechnische Kontrollen und Reparaturen sind vom Hersteller regelhaft durchzuführen.

- Der Ablauf einer maschinellen Autotransfusion in der Klinik ist zu planen und zu standardisieren.

Dazu ist eine interne Transfusionsordnung unter Berücksichtigung von Richtlinien und Gesetzen wertvoll.

Die Transfusionsordnung sollte inhaltlich auf die Indikation zur MAT, die Kompetenz des Anwenders, die Standards und die Abläufe eingehen. Zu den Abläufen gehören die Identitätssicherung, die Dokumentation, Kontrolle und Auswertung.

Im Indikationskatalog ist verbindlich festgelegt bei welcher Operation eine MAT eingesetzt wird.

Kompetenz

Zur Durchführung der MAT sollte nur Personal eingesetzt werden, das über notwendige Schulung, Geräteeinweisung und interne Fortbildung, sowie fortlaufendes Training und Anwendung verfügt.

Standards

Aufbau und Betrieb sowie Durchführung der Anwendung sollte nach Herstellervorgaben erfolgen. Die vollautomatischen Geräte arbeiten alle mit Standardprogrammen für verschiedene Indikationen.

Verfahrensabläufe und Fehlerbehebung sind übersichtlich und schriftlich zu fixieren. Abweichungen vom Standard sind zu begründen.

Identitätssicherung

Alle Patienten erhalten ein Identifikationsarmband. Auf dem Armband ist die Patientenetikette aufgeklebt. Das Sammelreservoir und der Retransfusionsbeutel sind gleichfalls mit einem Etikett zu versehen. Wird die Konserve räumlich vom Patienten getrennt so ist vor Retransfusion ein Bed-Side-Test durchzuführen.

Dokumentation

Wir verwenden ein Dokumentationsprotokoll (PDF, 11 kb) für alle durchgeführten MAT.

Darauf sollten, neben Namen des Patienten und Anwender, die Chargennummern der Verbrauchsmaterialien dokumentiert werden.

Geräte der neuesten Generation sind mit Druckern ausgestattet die die Verfahrensdaten ausdrucken. Es empfiehlt sich diese Daten dokumentieren. Wir kleben den Ausdruck auf das Protokoll.

Kontrolle

Neben einer Sichtkontrolle des Retransfundates im Beutel ist eine Qualitätskontrolle des Blutes einfach durchführbar.

Wir entnehmen eine Probe aus dem Schlauch der Konserve, der als Zuleitung von der Maschine dient. Alternativ kann die Probe auch aus dem Transfusionssystem entnommen werden. Zur sicheren und hygienisch unbedenklichen Abnahme bringen wir am Ende einen Drei-Wege-Hahn an. Die Blutprobe wird in eine heparinisierte BGA-Spritze aufgezogen und eine Analyse im BGA-Gerät im OP durchgeführt.

Hier kann alternativ eine Kontrolle des Hämoglobin mit einem entsprechenden Messgerät durchgeführt werden.

Als Grenzwerte haben wir einen HK von > 55 % und einen HB > 17g/dl festgelegt.

Das Kalium sollte 2,4 nicht übersteigen. Ein hoher Kaliumwert kann ein Hinweis auf Hämolyse sein.

Bei Abweichungen von den Werten ist zunächst die Ursache zu suchen und Rücksprache zu halten, ob das Blut retransfundiert werden kann. Bei Verdacht auf Hämolyse ist eine Probe im Labor zu verifizieren.

Auswertung

Die Ergebnisse der Protokolle werden in Tabellen erfasst und ausgewertet.

Die Tabellen beinhalten die Verfahrensdaten, den Anwender, die durchgeführte OP und Flüssigkeitsbilanzen. Die Tabellen gewähren einen schnellen Überblick darüber, welcher Mitarbeiter wie oft MAT angewendet hat ( Fallzahlen pro Kopf). Aus den Tabellen lässt sich der Benefit für einzelne Operationsverfahren ablesen.

Fazit

Die Qualitätssicherung der MAT ist mit einfachen Maßnahmen darzustellen.
Fallzahlen – Dokumentation - Kompetenz sind die Säulen der Qualität.
Eine Qualitätskontrolle des Blutes sollte mittels einer einfachen Blutprobe und Bestimmung des HB/HK möglich sein.



Über den Autor:

Andreas Uhl, Jahrgang 1960, ist Fachkrankenpfleger für Anästhesie- und Intensivpflege seit 1988 leitender Anästhesiepfleger am BG-Unfallkrankenhaus Hamburg. In der Funktion der Abteilungsleitung ist Andreas Uhl seit 1990 auch leitender Rettungsassistent der Hubschrauberstation Christoph Hansa.

Kurz-Vita 1977 Ausbildung zum Rettungssanitäter, Berufsausbildung an der Justus-Liebig-Universität Giessen 1978 - 1981 Krankenpflegeausbildung 1984 - 1986 Fachpflegeausbildung 1982 - 1987 Anästhesieabteilung der Justus - Liebig - Universität Giessen 1987 - 1988 Anästhesieabteilung Stadtkrankenhaus Cuxhaven Seit 1988 Leitender Anästhesiepfleger BG-Unfallkrankenhaus Hamburg seit 1990 in dieser Funktion auch leitender Rettungsassistent der Hubschrauberstation Christoph Hansa

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Links zum Artikel:   •  Protokoll zur maschinellen Autotransfusion (PDF, 11 kb)   •  Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg   •  Christoph Hansa
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