Sicher schlafen mit PaSOS

Noch nie waren Narkosen so sicher wie heute. Die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) will die Patientensicherheit jedoch weiter verbessern. Deshalb startet sie ein anonymes Meldesystem, das die Zahl von Beinhahe-Fehlern im Krankenhaus reduzieren soll. In dem "Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System" (PaSOS) werden Beinahe-Unfälle erfasst und die zugrunde liegenden Ursachen von einem Expertenteam analysiert. Die Ergebnisse samt Analyse stehen anschließend allen beteiligten Kliniken zur Verfügung. Vorbild ist die Luftfahrt, die mit der Analyse von Beinahe-Unfällen seit langem ihre Sicherheit erhöht.

Aus den Fehlern anderer lernen

"So kann jeder Teilnehmer aus den Fehlern anderer lernen", fasst Dr. med. Alexander Schleppers, Ärztlicher Geschäftsführer der DGAI, die Idee des Projekts zusammen. Denn kritische Ereignisse, die nicht zu einer Schädigung von Patienten führen, sind im Krankenhaus an der Tagesordnung. Heute weiß man: In den meisten Fällen ist es nicht mangelndes Fachwissen, sondern eine unglückliche Verkettung von Ereignissen, welche die Beinahe-Fehler hervorrufen: Müdigkeit, Ablenkung oder organisatorische Mängel zum Beispiel. So ist denn auch die Hälfte aller Zwischenfälle vermeidbar, schätzen Experten.

Mit Hilfe von PaSOS soll die Patientensicherheit nun weiter erhöht werden. Das wichtigste Prinzip des Systems ist die Anonymität: Jeder Mitarbeiter einer Abteilung - ob Arzt oder Pflegender - kann Vorkommnisse melden. Sie werden geschützt ins zentrale System eingespeist und anonymisiert. "So kann niemand später aufgrund seiner freiwilligen Angaben zur Rechenschaft gezogen werden", erläutert Schleppers. Der anonymisierte Fallbericht steht inklusive einer Expertenanalyse anderen Kliniken zur Verfügung. Die Mitarbeiter der berichtenden Abteilung erhalten zudem ein Feedback, damit sie die Fehlerquelle möglichst rasch beseitigen können.

Probleme ausräumen

Andererseits kann ein gutes "Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System" mehr als nur Ereignisse zu analysieren: Die konkreten Fallanalysen und die offiziellen Rückmeldungen erhöhen auch den Druck auf Krankenhausleitung und Hersteller medizinischer Geräte, bestehende Probleme auszuräumen, glaubt der ärztliche Geschäftsführer: "Das bringt oft mehr, als eine vage mündliche Mitteilung." Darüber hinaus kann es, wenn es systemische Fehler entdeckt, auch in zielgerichteten Weiter- und Fortbildungsempfehlungen münden. "Damit leistet PaSOS einen wichtigen Beitrag zur Prozessverbesserung in Kliniken", so Schleppers weiter.

Zusammen wird was draus

PaSOS funktioniert nur dann, wenn viele Kliniken sich beteiligen. Das System wird seit Februar dieses Jahres von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und dem Berufsverband der Deutschen Anästhesisten (BDA) bundesweit angeboten. Jede interessierte Klinik, die sich beteiligen möchte, erhält auf Wunsch Informationsmaterial und eine Schulung der Arbeitsgruppe von DGAI und BDA.

(09.03.2006)

Links zum Artikel:   •  Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin e.V.
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