Langzeitwirkung eines Fehlerreports

Definition Fehler
Ein nicht beabsichtigtes, oft auch nicht erwartetes, unerwünschtes Ergebnis einer bewusst oder unbewusst ausgeführten oder unterlassenen Maßnahme

In der Entwicklung des Menschen gibt es neben Versuch und Irrtum auch eine lange Reihe von Erfahrungen aus Fehlern. Das Lernen aus Fehlern ist also keine Erfindung der Neuzeit, sondern basiert auf der Menschheitsgeschichte schlechthin. Im Medizin- und also auch im Anästhesiebereich treten Fehler auf, die unterschiedliche Auswirkungen haben können.
Öffentlich gemachte Fehler mit gravierenden Folgen rufen immer ein besonderes Echo hervor.

Was können wir nun tun, um Fehler zu minimieren oder zu vermeiden?
Aus Fehlern lernen!

Im Jahr 2006 starteten wir daher ein anonymes, internes Meldesystem, um Fehler und Fehlhandlungen zu dokumentieren und zu korrigieren. Damit verbunden, erhofften wir uns gleichzeitig auch eine Qualitätssteigerung.

Auf einem standardisierten Vordruck kann und soll jeder Mitarbeiter Fehler oder Verbesserungspotenziale anzeigen und in einem offen zugänglichen Ordner abheften. Die Meldungen werden von einem durch die Kollegen gewählten Mitarbeiter gesichtet, zugeordnet und ausgewertet. Über die Ergebnisse wird anonymisiert berichtet. Aktuelle Ereignisse mit akutem Handlungsbedarf werden unmittelbar diskutiert und Handlungen/Abläufe umgestellt und korrigiert oder behoben.

2006, das Jahr in dem wir das Projekt begannen, wurden 46 Berichte erstellt.

Im Jahr 2007 wurden bereits 271 Meldungen abgegeben.

Das Jahr 2008 schloss mit 285 Meldungen und aktuell das Jahr 2009 mit 309 Meldungen.

Zu beachten ist, dass die Häufigkeit der Fehlermeldungen keinerlei Auskunft über die Relevanz der Meldung gab. Diese wurde erst durch Auswerten des Dokumentationsbogens ersichtlich und zugeordnet. Während die gemeldeten Fehler bei der Medikamentenapplikation immer einer höhere Relevanz inne hatten, waren viele Meldungen bei den Narkosegeräten und dem Monitoring eher banal. So wurde eine Vielzahl von Problemen bei der Testung der Narkosegeräte aufgeführt, die sich relativ zeitnah beheben ließen.

Die Meldungen ließen sich Aufgrund der Gestaltung des Erfassungsbogens in Kategorien und Untergruppen mit lokaler Zuordnung unterteilen.

Zur besseren Übersicht wurden Jahres – und Gesamttabellen erstellt (Anhang).

Im Ergebnis wurde offensichtlich:

- insbesondere Gerätefehler wiederholen sich
- unter Stress und Hektik nehmen Fehler zu
- Arbeitsverdichtung fördert Fehlhandlungen
- in Zusammenarbeit mit dem Kollegium konnten Fehler diskutiert werden und bei den Firmen Veränderungen eingefordert werden.

„Im Durchschnitt dauert es weniger als eine halbe Minute, bis jemand unter hohem Stress und bei einer komplexen Aufgabe den ersten Fehler begeht.“

„Die Fehlerrate unter großem Stress, wenn mehrere gefährliche Ereignisse kurz aufeinander folgen, beträgt sogar 25 Prozent.“
Dr. Christian Thomeczek
Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
nahdran 02/06

Beispiele

1. Gasprobenmessung
In 43 Berichten wurde auf auftretende Feuchtigkeit im Beatmungssystem hingewiesen.

In der Folge kam es zu fehlerhaften CO₂-Messungen. Die CO₂-Messung erfolgt bei uns im Nebenstromprinzip, das bedeutet, der Monitor saugt sich kontinuierlich eine Gasprobe aus dem Schlauchsystem über eine Leitung und eine Wasserfalle zur Messkammer. Gelangt Feuchtigkeit in größeren Mengen, und das sind in diesem Fall Tropfen, in die Messkammer, werden die Werte falsch ermittelt und dargestellt.

Ursache für die erhöht auftretende Feuchtigkeit war die Umstellung von High – Flow - Narkosen, Frischgasfluss von 3 Litern auf Low – Flow – und Minimal – Flow – Narkosen.

Zusätzlich geriet das Wechselintervall der Wasserfallen in den Focus. Im Gespräch mit dem Techniker schlug dieser vor, eine Wasserfalle genauer zu inspizieren. Dabei stellt sich heraus, dass im inneren der Wasserfalle ein Flies eingearbeitet ist. Dies hält bei regelmäßigen Wechselintervallen der Wasserfallen relativ lange Feuchtigkeit zurück. In unseren Fällen waren diese Fliese derart durchfeuchtet, dass die Rückhaltefunktion nicht mehr gegeben war.

Wir nahmen den Wechsel der Wasserfallen in die halbjährliche Inspektion mit auf. Seit dieser Maßnahme haben wir nur noch in Einzelfällen Probleme mit Feuchtigkeit in den Messkammern.

2. Gasprobenmessung
Bei uns erfolgte die Gasprobenmessung patientennah im Nebenstromprinzip. Ein abgehender Messschlauch, lokalisiert im Bereich des Beatmungsfilters, geht in einer kleinen Schlaufe rechtwinkelig vom Schlauchsystem weg. Wir fanden mehrere, dokumentierte Fälle in denen der Schlauch intraoperativ abgeknickt war und eine Gasmessung nicht mehr möglich. Die Option während der Operation den Schlauch zu korrigieren war nicht möglich.

Neben der patientennahen CO₂ Messung fiel auch die inspiratorische O₂ Messung aus.

In der Fallbesprechung berichteten auch andere Kollegen von ähnlichen Fällen, die bislang nicht dokumentiert und kommuniziert waren. Auch fanden sich pragmatische Lösungen zur Überbrückung. Mittels eines Metalladapters, der für die Rückführung der Gasprobe aus dem Gasmonitor zum Kreisteil Verwendung findet, und den wir am Inspirationsansatz des Narkosegerätes platzierten, konnten wir zur Überbrückung den inspiratorischen O₂- und als Nebenprodukt den inspiratorischen CO₂-Wert messen.


Metalladapter / improvisierte Gasmessung am ADU-Kreisteil - Foto: Andreas Uhl

Als dauerhafte Lösung stellten wir unsere Schlauchsysteme für Operationen im Kopfbereich um. Wir verwenden ein Koaxialschlauchsystem mit innenliegender CO₂ – Messleitung. Seit Umsetzung dieser Maßnahme wurde kein Ausfall der Messung im geschilderten Zusammenhang mehr berichtet.


Standardsystem - Foto: Andreas Uhl


Koaxialsystem - Foto: Andreas Uhl

3. Verwechslung von Medikamenten.
Trotz Etikettierung der Spritzen kam es zu Verwechslungen von Medikamenten. In allen Fällen war der Hergang so, dass entweder das falsche Medikament aufgezogen wurde und das Etikett des beabsichtigten Medikamentes aufgebracht wurde, oder es war das richtige Medikament aufgezogen und falsch etikettiert.

Eine kürzlich erschienen Studie berichtete von 861 Medikationsfehlern bei 441 Patienten aus einem Kollektiv von 1328 Patienten.(1) Die meisten Fehler passierten im Routinebetrieb und nicht wie wir fälschlicherweise immer annehmen im Notfall. Dabei ist jeder Fehler einer zuviel.

Gerade die Vorbereitung von Medikamenten und Blutprodukten, die Zubereitung von Medikamentenlösungen und die Verabreichung derselben muss unter Bedacht und ruhigen Bedingungen erfolgen. Dabei sind einschlägige Regeln zu beachten. Optimal ist, wenn derjenige der das Medikament vorbereit auch derjenige ist der es appliziert. Dies können wir jedoch aus Erfahrung nicht immer gewährleisten.

Die Etikettierung der Spritzen und Infusionen ist daher unablässig. Dabei muss draufstehen was drin ist! Die Etikettierung sollte nach ISO–Standard erfolgen. Die Idee dahinter ist, Medikamentengruppen mit gleichen Farben zu versehen unter der Vorstellung, dass die Verwechslung innerhalb einer Gruppe nicht so schwerwiegende Folgen nach sich zieht wie die Verwechslung verschiedener Gruppen.

Neben der Etikettierung sensibilisieren wir unsere Mitarbeiter durch Fallbesprechungen und wiederkehrenden Schulungen.

4. Patientenverwechslung
Patient A wird zur OP-Vorbereitung in die präoperative Wartezone abgerufen. Das Personal der Station bringt einen Patienten mit den Papieren Patient A. Zur weiteren Identifikation trägt der Patient ein Armband. In der präoperativen Wartezone ist Betrieb, sodass der Mitarbeiter den Patienten nicht von Station übernehmen kann, die Kollegen stellen den Patienten auf einem freien Platz ab.

Nach Ansprache mit dem Namen und Vorstellen erfolgt das Befragen des Patienten auf Nüchternheit, Medikamenteinnahme und Operation. Der Patient gibt eine andere Operation an als auf den Papieren angegeben. Das markierte OP-Gebiet stimmt auch nicht mit den Papieren überein. Das Identifikationsarmband weist den Patienten als Patient A aus. Gebracht wurde Patient B. Die Ursache dieser Verwechslung ist vielschichtig. Die Kollegen der Stationen kennen oftmals die Patienten, die zur OP kommen, nicht. Den Patienten werden Unterlagen mit Identifikationsarmband nach Abruf zugeordnet. Gerät in der Eile die falsche Mappe an den falschen Patienten nimmt das Unheil seinen Lauf.

In der Fallbesprechung wurden nochmals allen Mitarbeitern die Situation und vergangene Patientenverwechslungen dargestellt und darauf hingewiesen, dass alleine Papiere und andere Identifikationsmaßnahmen nicht zur Identitätssicherung ausreichend sind.

5. Leckage am Narkosegerät
Nach Narkoseeinleitung, ITN mit Magensonde, wird der Patient in den Saal gefahren. Anschluss an das Narkosegerät. Dies war bereits bei einem Patienten im Einsatz. Neben dem morgendlichen Test wurde nach dem Wechsel manuell auf Dichtigkeit geprüft. Es fällt nach kurzer Zeit eine Leckage auf, die dem Narkosegerät zugeschrieben wird. Mit einem Oxylog wird eine Leckagesuche überbrückt, die nicht zum gewünschten Erfolg führt. Da die Zeit drängt ist der Patient zwischenzeitlich zur ZVK –Anlage gelagert, ein transparentes, steriles Abdecktuch bedeckt das Gesicht. Jetzt wird ein Blubbern aus dem Mund des Patienten wahrgenommen. Nach Inspektion des Cuff - Druckes, der Magensonde und Laryngoskopie wird als Ursache die Magensonde ausfindig gemacht, die aufgekringelt auf den Tubuscuff drückte und ein Leck verursachte. Wir unterstellen, dass die Einlage der Magensonde unter Sicht diese Komplikation verhindert hätte.

In der Fallbesprechung wurde noch mal herausgestellt, dass nicht immer das Narkosegerät als Ursache der Leckage an erster Stelle steht.

Anhand der Steigerung der abgegebenen Meldungen ist ersichtlich, dass die Akzeptanz der Mitarbeiter in kurzer Zeit erreicht wurde. Die meisten Fehler wurden offen diskutiert. Die Protokolle sind offen zugänglich und geben die Möglichkeit, eigene Fehler zu vergleichen. Nach einer zunächst unstrukturierten Sammlung wird nun nach Fehlerursachen abgelegt. Es dominieren die Gerätefehler, Bedienungsfehler vor Fehlern in der Anwendung von anderen Medizinprodukten und defekten Medizinprodukten. Fehler durch unzureichende Ausbildung und fehlende Kompetenz rangieren am Ende der Skala. Die Diskussion in der Gruppe öffnet den Blick und hat einen Lerneffekt für erfahrene wie unerfahrene Mitarbeiter. Das Zugeben von Fehlern muss erlernt und praktiziert werden. Ein Denkfehler in der Kette, dass der, der einen Fehler zugibt, mit Repressalien rechnen muss, konnte widerlegt werden. Auch hier kann aus dem Denkfehler gelernt werden.

Wir kommen zu dem Schluss, dass offener Umgang miteinander, eingestehen von Fehlern und das Zulassen von Fehlern den offenen Austausch begünstigt. Wichtig sind Fallbesprechungen und Ergebnispräsentationen.
Für den Bereich der Gerätetechnik zeichnet sich ab, dass die Teilnahme an einer Geräteinweisung zur Bedienung eines Geräte befähigt, das Beherrschen von Fehlfunktionen und sich anbahnenden Fehlern durch den Faktor Mensch, Patient und Anwender, in nachfolgenden Schulungen permanent erlernt werden muss.

Dokumentation, Analysen und Absprachen mit daraus folgenden Konsequenzen können Fehler reduzieren und Missstände beheben.
Gleichzeitig können dadurch Qualitätskontrollen und Qualitäts-Standards erzielt werden!

Dem geneigten Leser seien die

Die sieben Sünden der klinischen Anästhesie

ans Herz gelegt, die ich im Jahre 2002 auf einer Internetseite fand.

D.John Doyle MD PhD vom Toronto Hospital stellt diese folgendermaßen dar:

Unvollständige Untersuchung/Information

Unterlassen der Informationsbeschaffung zur sicheren Durchführung der Anästhesie

Schlechte Vorbereitung

Überprüfung des Narkosegerätes und Zubehör unterbleibt

Unkenntnis

Über das, was der Chirurg gerade tut

Faulheit

z.B. nicht mit der Protokollierung auf dem Laufenden sein, niemals den Blutdruck manuell messen, um abnorme automatisch gemessene Blutdrücke zu validieren

Stolz und Vertrauensseligkeit

Vertrauensseligkeit kann dazu führen, sich nicht genügend vorzubereiten.
Stolz kann dazu führen, nicht rechtzeitig Hilfe zu holen.

Desorganisation

Fehlende Beschriftung von Medikamenten, unaufgeräumte, desorganisierte Arbeitsfläche.

Apathie

Probleme werden nicht identifiziert und behoben.

Anhang

Auszug aus der fortlaufenden Tabelle :

Übergeordnete Gruppe und Meldehäufigkeit

BGA-Gerät	1
Fehlerhafte Thoraxdrainage	2
Bronchoskopie	4
Medikamenten verwechselung	5
Dosierfehler	10
Maschinelle Autotransfusion	19
Sonst.Geräte	38
Patientenvorbereitung	59
Monitoring	184
Narkosegeräte	521

Tabelle Narkosegeräte

Antriebsgas	15
Leckage	139
Überdruckventil	37
Schläuche	9
Geräteausfall	39

Literatur

( 1 ) Valentin et.al. Errors in Administration of Parenteral Drugs in Intensive Care Units; Miltinational Prospective Study, BMJ 2009;338;b814
Deutsch : aerzteblatt.de/archive/64236

[veröffentlicht am 18.03.2010]

Über den Autor

Andreas Uhl, Jahrgang 1960, ist Fachkrankenpfleger für Anästhesie- und Intensivpflege seit 1988 leitender Anästhesiepfleger am BG-Unfallkrankenhaus Hamburg. In der Funktion der Abteilungsleitung ist Andreas Uhl seit 1990 auch leitender Rettungsassistent der Hubschrauberstation Christoph Hansa.

Kurz-Vita 1977 Ausbildung zum Rettungssanitäter, Berufsausbildung an der Justus-Liebig-Universität Giessen 1978 - 1981 Krankenpflegeausbildung 1984 - 1986 Fachpflegeausbildung 1982 - 1987 Anästhesieabteilung der Justus - Liebig - Universität Giessen 1987 - 1988 Anästhesieabteilung Stadtkrankenhaus Cuxhaven Seit 1988 Leitender Anästhesiepfleger BG-Unfallkrankenhaus Hamburg seit 1990 in dieser Funktion leitender Rettungsassistent der Hubschrauberstation Christoph Hansa

Anschrift

Andreas Uhl
Fachkrankenpfleger
Berufsgenossenschaftliches Unfallkrankenhaus Hamburg
Anästhesieabteilung
Bergedorfer Str. 10
21033 Hamburg

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