Mit den „Dritten” in den OP? Erweiterte Artikelbesprechung zum Thema präoperative Zahnprothesenentfernung

„Tragen Sie Zahnprothesen?” Diese verbreitete Standardfrage, von Anästhesiepflegepersonal an Patienten gerichtet, gehört, neben anderen Fragen einer pränarkotischen Abfrageroutine, zu einer Art letztem Check-up vor der Narkoseeinleitung.

Diese spezielle Abfrage zielte bisher darauf ab, sicherzustellen, dass etwaige Zahnprothesen sich eben nicht mehr im Kieferbereich der Patienten befanden, sondern sicher auf Station verwahrt gewähnt wurden. Beantwortete der Patient die Frage positiv, wurden diesem die entfernbaren Anteile des Gebisses umgehend herausgenommen und unter Berufung auf schwere Zwischenfälle erst nach der Narkose zurückgegeben. Jost et al. stellten dieses in der Anästhesiologie verbreitete, prinzipienbegründete Vorgehen jüngst in einem Artikel in Frage [1].

Diskussionsgrundlagen

Im benannten Artikel wurden die verschiedenen Vor- und Nachteile einer Zahnprothesenentfernung vs. eines Belassens dieser während der OP gegeneinander abgewogen. Es wurden die verschiedenen möglichen Arten von Zahnersatz, die verschiedenen Narkoseverfahren sowie die verschiedenen Restzahnstatus der Patienten berücksichtigt und dem verbreiteten Wunsch der Patienten nach Tragen der Prothese im perioperativen Zeitraum gegenübergestellt.

Aufbauend auf der althergebrachten Argumentation und Vorgehensweise zugunsten eines präoperativen generellen Entfernens allen Zahnersatzes, wurden deren Grundlagen und Haltbarkeit untersucht.

Die Schwierigkeiten, die Prothesen im OP verursachen können, sind:

- Verlust oder Beschädigung der Prothesen,

- schwieriges Atemwegsmanagement durch schlecht sitzende Vollprothesen,

- das Hinabrutschen von lockeren Teilprothesen in den tieferen Rachenraum,

- engere Platzverhältnisse bei erwarteten schwierigen Intubationsbedingungen,

- erwartbare Probleme bei der Mundhygiene bei potenzieller Nachbeatmung sowie

- erwartbare Probleme bei der Beatmung/Intubation zur Notfallintervention.


Diese potenziellen Probleme gelten allgemein als anerkannt und erwartbare Komplikationen als nachvollziehbar.

Als Vorteile eines Belassens des Zahnersatzes wurden angeführt:

- der erhöhte Patientenkomfort,

- das Erhalten der Kommunikationsfähigkeit,

- die Verringerung des Schamgefühls,

- die zum Teil besser mögliche Maskenbeatmung, Tubus- und Larynxsmaskenfixierung durch stabilere Mund-Kiefer-Bedingungen sowie

- der Schutz von z. B. einzeln stehenden Restzähnen und Prothesenverankerungen vor anästhesiologischen Techniken.

In der größeren Verbreitung sowie der voranschreitenden Erweiterung und Optimierung der Techniken der Regionalanästhesie sahen die Autoren weitere Gründe dafür, den Patienten den Zahnersatz belassen zu können. So würden doch korrekt abgewogene (Indikation) und durchgeführte (Technik) regionale Verfahren den Umstieg auf eine Allgemeinanästhesie weitestgehend ausschließen.

In der über die Jahre fortgeschrittenen modernen Zahntechnik sind die Befestigungs- und Verankerungsmöglichkeiten bezüglich Vollprothesen und partiellen Ersatzgliedern deutlich verbessert worden. Es besteht heute eine größere und sicherere Vielzahl von Ausführungs- und Befestigungsvarianten.

Auch in den Empfehlungen an Laienhelfer im BLS-Protokoll (Basic life support) werden nur noch die Atmung behindernde Gegenstände oder bereits dislozierte Prothesen zur Entfernung vorgeschlagen, festsitzende Prothesen sollten eher belassen werden [2].

Folgernd darf die prinzipielle Aufforderung zur präoperativen Entfernung der Zahnprothesen als eventuell veraltet betrachtet werden. Die Autoren fordern eine individuelle Abwägung dieser Maßnahme, schon im Sinne einer Steigerung des perioperativen Wohlbefindens der Patienten.

Voraussetzung für ein Belassen der Zahnprothese seien eine genaue Befunderhebung durch Befragung, eine detaillierte Aufklärung über Risiken der Patienten während der Prämedikationsvisite und darauf aufbauend eine mit dem Patienten gemeinsam durchgeführte gründliche Abwägung der Vor- und Nachteile.

Die Autoren empfehlen eine prinzipielle Herausnahme nur bei schlecht sitzenden Teil- oder Vollprothesen, kleineren Ersatzgliedern, eingeschränkter Mundöffnung sowie bei zeitlich ausgedehnten Eingriffen mit hoher Wahrscheinlichkeit einer postoperativ notwendigen Intensivtherapie. Bei kürzeren Eingriffen, festem Sitz und vorhandenen guten mundhygienischen Bedingungen plädieren die Autoren für die Option des perioperativen Belassens der Prothese. Diese sollte dem Patienten nach einer individuellen Risikoabwägung als Empfehlung ausgesprochen werden.

Der Arzt als Berater

Dem derzeit üblichen medizinischen Standard, resultierend aus den einschlägigen Meinungen und Empfehlungen der aktuellen Fachliteratur einerseits [3][4] und der gängigen ärztlichen Praxis andererseits, entspricht dies jedoch nicht.

Die Autoren konstatieren aber, den Behandlungspartnern, Arzt und Patient, solle die Option ermöglicht werden, eine der Situation und den Voraussetzungen angepasste Entscheidungsfindung zu betreiben. Hierbei sollte der Arzt den beratenden Anteil übernehmen und der Patient die Entscheidung treffen können. Eine Änderung der geltenden Empfehlungen sowie der täglichen Praxis und des verankerten Denkens in deutschen OPs müsste dem vorausgehen. Dies sei schon im Sinne der stetigen Weiterentwicklung von medizinischen Standards, Leitlinien und Empfehlungen notwendig.

Verbrennungsgefahr

Als eine weitere Begründung für die Entfernung der Zahnteilprothesen mit z. B. Metallklammerhalterungen wird der Einsatz von Elektrokauter- oder HF-Chirurgie (Hochfrequenz) angeführt.

Bei der HF-Chirurgie wird Strom zur Blutstillung sowie zum blutungsarmen Schneiden eingesetzt. Der entstandene Strom wird über eine Neutralelektrode abgeleitet. Eine Gefahr der direkten Gewebeverbrennung durch metallische Prothetik oder Gesichtsschmuck (Ohrringe oder weitere Piercings) ist jedoch nur bei Nähe des Metalls zum OP-Feld und demnach zu hohem Stromfluss in der Nähe dieses Metalls gegeben.

Bei Operationen im Gesichtsfeld, des Mund- oder Rachengebiets müsste die Zahnprothese jedoch schon aus Übersichtsgründen entfernt werden. Auch finden Verbrennungen nur dann statt, wenn das metallische Material, durch unsachgemäße Lagerung oder „Feuchtigkeitserdung”, eine Fehlleitung des eingesetzten Stroms verursacht [5]. Demnach kann dem Patient zum Tragen von metallbefestigten Teilprothesen aus diesem Grund nicht abgeraten werden. Schließlich werden Patienten mit festen dentalen Metallimplantaten oder anderen Endoprothesen auch chirurgisch versorgt.

Versicherungsrechtliche Aspekte

Aber auch ablauf- und organisationsbedingte Gründe sprechen in der Praxis häufig für eine Prothesenentfernung. Diese Maßnahme zielt nicht zuletzt auch auf die sichere Verwahrung dieser hin. Ist doch jeder erfahrenen Pflegekraft im Krankenhaus zumindest ein Fall bekannt, bei dem sich diesbezüglich Schwierigkeiten ereignet haben.

Der Verlust von Zahnprothesen, das Auftauchen von Prothesen, die nicht mehr einem bestimmten Patienten zuzuordnen waren, oder gar die falsche Zuordnung solcher, sind einige Beispiele, die die Versicherungsausgaben von Krankenhausträgern erhöhen können. Dieses Problem sollte sich mit einem angepassten Wertsachenmanagement sowie der entsprechenden Aufklärung und Einbindung der Patienten lösen lassen.

Wird ein Patient also in Regionalanästhesie operiert und wünscht die Zahnprothese dabei zu tragen, sollte diesem ein sauberer und markierter Einmalbeutel für den Fall mitgegeben werden, dass die Prothese entfernt werden muss. Dieser sollte dann peri- und postoperativ patientengebunden aufbewahrt werden.

Pflegerische Aspekte

Auch in den pflegerischen (OP-Pflege sowie Anästhesiepflege) Standards [3][6] zur präoperativen Patientenversorgung ist nach wie vor die routinemäßige Entfernung der Zahnprothesen festgeschrieben.

Im Kontext der von Krohwinkel entwickelten AEDLs (Pflegemodell nach Aktivitäten und existenziellen Erfahrungen des täglichen Lebens) [7] findet die Prothesenentfernung in Pflegestandards ihren Ursprung in den Unterpunkten „Für eine sichere Umgebung sorgen” und „Vitale Funktionen aufrecht erhalten”. Diese Punkte haben, aus anästhesiologischer Sichtweise, klare Priorität vor anderen.

Weitere patientenorientierte AEDLs werden diesen untergeordnet oder gar ganz unterschlagen. Einzubeziehen wären mindestens die weiteren AEDLs: „Kommunizieren”, „Ruhen, Schlafen, Entspannen”, „Sich als Mann/Frau fühlen (Sexualität)” sowie „Mit existenziellen Erfahrungen des Lebens umgehen”. Nur unter Einbindung aller erforderlichen AEDLs als Grundgerüst der Pflegephänomene und -interventionen kann eine am einzelnen Patienten ausgerichtete individuelle Versorgung geplant und begründet werden.

Schließlich kennt jeder in der Anästhesie Beschäftigte den fast täglichen Anblick von Patienten, die sich schamhaft den Mundbereich bedeckend im Vorbereitungsraum liegen und es kaum wagen, verbal zu kommunizieren. Die angestrebte möglichst entspannte Atmosphäre zur Narkoseeinleitung für die Patienten kann in diesem Fall auch die beste medikamentöse Prämedikation nur bedingt gewährleisten. Nicht allein die benevolente Verantwortungsübernahme des Anästhesie- und OP-Teams kann eine patientengerechte Vorgehensweise begründen, der Betroffene sollte vielmehr ein, im abgesteckten und gut erklärten Rahmen des Möglichen, Recht auf Mitentscheidung bekommen.

Bleibt die Argumentation der mangelhaften Mundhygiene durch das Tragen der Zahnprothese. Sicherlich stellt das Vorhandensein von nicht fest implantierten Anteilen des Kauapparats in der intensivpflegerischen Versorgung ein ernst zu nehmendes Problem dar. Ein durch intensivmedizinische Behandlungsformen in seiner Wahrnehmungs- und Mitteilungsgabe sowie der Selbstbestimmung durch pflegerische Aspekte stark eingeschränkter Patient erfährt durch eine belassene Zahnprothese potenziell Schäden, die den Nutzen eines kurzen Zeitraums des Wohlbefindens präoperativ übersteigen.

Die Probleme durch Sekretstau und Ablagerungen an der Prothese oder den Übergangsstellen sind hygienischer Art. Komplikationen durch eventuelle spätere Dislokationen (auch unerkannte) der Prothese durch pflegerische Interventionen oder Selbstlockerung sind weitere mögliche Gefahren. Ist also eine intensivmedizinische Nachbehandlung in Form einer Nachbeatmung des Patienten geplant, sollte die Zahnprothese präoperativ entfernt werden. Diesen Umstand werden Patienten akzeptieren.

Patientenorientierung im OP

Das Anästhesiepersonal stellt als prä-, intra- und postoperative Ansprechpartner für die Patienten die wesentlichen und erreichbaren Kommunikationspartner in diesem Zeitraum dar. Die Sicherstellung der Kommunikationsfähigkeit der Patienten und Wahrung deren größtmöglichen Würde bedeuten wichtige Aufgabengebiete dieser Berufsgruppe.

Dies bedeutet nicht allein eine Optimierung der perioperativen Zuwendung, gerade auch hinsichtlich der Betreuung bei Regionalanästhesieverfahren. Ein einfühlsames Eingehen auf diese Bedürfnisse der anvertrauten Menschen stellt eine Form von richtig verstandener Patientenorientierung dar.

Resümee

Aus fachlicher Sicht (pflegerisch / ärztlich) ist, von den genannten Kontraindikationen abgesehen, eine routinemäßige Entfernung der Zahnprothese vor einer elektiven Operation oder Narkose nicht generell zu fordern. Das Bedürfnis der Patienten, nicht in einen partiell entstellten und die Kommunikation hemmenden Zustand gebracht zu werden, wenn vermeidbar, ist ernst zu nehmen.

Gefordert wird eine individuelle Risikoabwägung durch Narkosearzt und Patient im Rahmen des Aufklärungsgesprächs. Hierbei sollten die erforderlichen Gesichtspunkte der Pflege, der OP-Indikation, des Zahn- und Prothesenstatus sowie der Narkosetechnik ebenso Berücksichtigung finden wie der Wunsch der Patienten nach maximal möglicher körperlicher Integrität und Würde während des Behandlungsverlaufs. Dem zukünftigen Umdenken in diesem Punkt werden sicherlich noch einige Hürden im Wege stehen. Doch sollten die Behandlungsabläufe und -standards im Krankenhaus nicht nur im Sinne eines kontinuierlichen Verbesserungsprozesses stetig überdacht und verbessert werden, diese sollten auch an den Patienten und deren Wünschen orientiert sein.

Frei nach dem Motto: Der Wurm muss dem Fisch schmecken, nicht dem Angler.

Literatur

1 Jost U. et al. 39: ains, Eds.; Muss die Zahnprothese wirklich vor jeder Anästhesie entfernt werden?. Thieme Stuttgart, New York: Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfalmedizin, Schmerztherapie. 2004, p. 711-713

2 DGAI. Lebensrettende Sofortmaßnahmen beim Erwachsenen - Leitlinie des European Resuscitation Council 2000. http://www.dgai.de/06pdf/06_0_12leitlinie.pdf (28.3.2005).

3 Larsen R. Anästhesie und Intensivmedizin. 5. vollst. überarb. und erw. Aufl. Springer Berlin/Heidelberg/New York: 1999

4 Striebel HW. Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin. 5. Auflage. Schattauer Stuttgart: 2003

5 Hartung C. HF - Chirurgische Geräte und Gerätesicherheit - Patientensicherheit. UbiCampus Projekt der Medizinischen Hochschule Hannover und UH. http://www.ubicampus.mh-hannover.de/˜bmt/ger_index_6.php (28.3.2005).

6 Veröffentlichte Standards und Leitlinien verschiedenster OP-Fachpflegeabteilungen, z. B. Internetseite „Pflege im OP” unter präoperativer Versorgung. http://www.pflege-im-op.de/Praxisberichte/Sonstige/praeop/praeop.html (28.3.2005) und Deutsches Herzzentrum Berlin, Standard Nr. 3.6. Präoperative Vorbereitung. http://www.dhzb.de/krankenpflege/standards/ps_3_06.htm (28.3.2005).

7 Gertler A. Treffpunkt Altenpflege - Die AEDLs nach Monika Krohwinkel. http://www.treffpunkt-altenpflege.de/aedl.htm (28.3.2005).

Waller H. Gesundheitswissenschaft. 3. überarb. und erw. Auflage. Kohlhammer Stuttgart: 2002


Über den Autor

zwai-Redakteur Tilmann Müller-Wolff ist Fachkrankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie, Gesundheitsmanager (Zertifikat, FH) und Bachelor of Science (B. Sc.) in angewandten Gesundheitswissenschaften. Er arbeitet seit über zehn Jahren in verschiedenen Bereichen und Kliniken der Intensivmedizin und Anästhesie und studierte nebenberuflich Gesundheitswissenschaften. Derzeit ist er als Fachkrankenpfleger in der Anästhesie des Klinikums der Philipps-Universität Marburg beschäftigt.

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