Die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) nimmt immer mehr Einzug in den Klinikalltag, denn diese Schmerztherapie bietet große Vorteile für den Patienten.
Das trifft sowohl für die präoperative, postoperative als auch für
die intraoperative Pflege des Patienten zu, wobei es die Schmerztherapie
versteht, eine an die individuellen Bedürfnisse des Patienten angepasste
Schmerzlinderung durchzuführen.
Dabei treten nur sehr gering die gefürchteten Nebenwirkungen auf, die
man von den herkömmlichen Analgesieverfahren kennt, also Ateminsuffizienz,
Obstipation, kolikartige Schmerzen und Erbrechen, um nur einige zu nennen.
Durch diese suffiziente Analgesie wird dem Patienten eine Reihe von Vorteilen
geboten. Man erreicht eine frühzeitige Verminderung des Stresses für
den Patienten. Folglich kann er früher mobilisiert werden, hat eine
verbesserte Peristaltik und somit mehr Appetit. Zusätzlich werden die
kardiozirkulären, pulmonalen als auch gastrointestinalen Störungen
stark reduziert.
Der Patient hat bei diesem elektrisch betriebenen Pumpensystem die Möglichkeit,
sich das Schmerzmittel entweder intravenös (als Bolusgabe, PCIA)
zu applizieren oder es wird kontinuierlich epidural (PCEA) verabreicht, wobei
auch hier eine Bolusgabe durch den Patienten möglich ist.
Dieses spezielle Analgesieverfahren wird seit 1995 von der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin am Universitätsklinikum
Münster (UKM) praktiziert. Die Klinik unterhält
einen Schmerztherapie-Dienst, der durch eine 24-stündige Betreuung der Patienten
eine optimale Analgesie der Patienten gewährleistet.
Die PCA-Pumpen werden in nachfolgend beschriebenen unterschiedlichen Verfahren
eingesetzt.
2. Schmerz
2.1. Definition
Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis in Verbindung
mit einer tatsächlichen oder potentiellen Gewebeschädigung.
Schmerz setzt Bewusstsein und ein intaktes peripheres und zentrales Nervensystem
voraus, ist immer subjektiv und wird als körperliches Phänomen erlebt.
Damit ist Schmerz nicht bloß ein Wahrnehmungsprozess der Sinnesorgane
oder ein einfacher Reflex auf periphere Reize, sondern eine aktive Reaktion
des Menschen auf diese Reize. [1]
2.2 Schmerzqualität
Für den Patienten ist es wichtig, dass das Pflegepersonal genau seinen
Schmerz hinterfragt, um diesen zu dokumentieren und anschließend an die
Schmerztherapie weiterzugeben. Diese kann dann genaue Rückschlüsse
aus der vom Patienten angegebenen Schmerzform ziehen.
Lokalisation:
• Wo wird der Schmerz vom Patienten empfunden?
•
Welche Körperregion ist betroffen?
• Ist dieser Schmerz begrenzt, diffus oder ausstrahlend?
Zeitpunkt:
• Tritt der Schmerz in Ruhe oder bei der Mobilisation auf?
• Ist es eine bestimmte Tageszeit, zu der der Schmerz auftritt?
Empfinden:
• Was fühlt der Patient?
•
Ist es ein pulsierender, stechender, zerreißender, dumpfer, ziehender,
brennender, krampfender oder beklemmender Schmerz?
Intensität:
• Einordnung der Schmerzstärke auf einer Skala
von 0-10
Abb. 1. : Schmerzskala [A1]
Dauer:
• tritt er dauernd auf?
• tritt er kurz auf?
• tritt er als Schmerzintervall auf?
klinische Zeichen:
• Hat der Patient Schmerzmimik?
• Verändert sich das Hautmilieu?
• Transpiriert der Patient?
• Ist eine Schonhaltung des Patienten zu beobachten?
• Atmet der Patient flacher, schneller oder tiefer?
• Wird der Patient tachykard?
• Ist ein Blutdruckanstieg zu beobachten?
• Patient am Respirator:
- steigt das Tidalvolumen?
- steigt die Atemfrequenz?
- steigt das Atemminutenvolumen?
• Ist der Patient unruhig oder schlaflos? [2]
Schmerz ist was der Patient als Schmerz empfindet!
3. Die patientenkontrollierte Analgesie
3.1 Organisatorische Voraussetzungen
Um eine professionelle Analgesie des Patienten zu erzielen, ist die Kommunikation
zwischen den einzelnen Abteilungen unabdingbar. So können durch die schnelle
Einbindung aller an der Versorgung des Patienten Beteiligten wichtige Informationen
nicht verloren gehen.
Dazu ist insbesondere die ständige Präsenz und Erreichbarkeit des
schmerztherapeutischen Dienstes über Telefon und Funk erforderlich.
3.1.1 Teamarbeit
Alle an der Behandlung beteiligten Mitarbeiter von Pflegenden über Physiotherapeuten
bis hin zu den Ärzten sollten eng mit einander kommunizieren und ins therapeutische
Team mit eingebunden sein.
3.1.2 Schmerztherapiedienst
Die Schmerzbehandlung muss durch qualifiziertes Personal durchgeführt
werden. Ein erfahrener Anästhesist wird daher in der Schmerztherapie
am UKM von einem Pflegenden mit der Weiterbildung für Anästhesie
und Intensivpflege begleitet. Nebenwirkungen und Komplikationen können
so früh erkannt und behandelt werden.
Den Pflegenden auf den Stationen kommt dabei auch eine große Bedeutung
zu, da sie als erste die Komplikationen erkennen und umgehend an die Schmerztherapie
weitergeben müssen.
3.2 Vorteile der PCA
Die individuell angepasste Schmerztherapie geht für den Patienten mit
den folgenden Vorteilen einher:
- Gefühl der Sicherheit und Fürsorge → Steigerung des Wohlbefindens
- schmerzfreies Durchatmen und besseres Abhusten → Senkung der Pneumoniegefahr
- frühzeitige Mobilisation → Reduktion der Thrombose- und Pneumoniegefahr
- Verringerung des Stresses → Stabilisation der Hämodynamik, des Herzinfarktrisikos,
der Ileusgefahr und Wundheilungsstörungen des Darms
- Senkung der Immunreaktionen → geringeres Infektionsrisiko [3]
- Reduktion der Liegezeit → Beitrag zur Kostendämpfung durch den frühzeitigen
Aufenthalt im häuslichen Bereich erreicht [4]
3.3 Balancierte Schmerztherapie
Durch die Kombination von verschiedenen Schmerzmedikamenten kann eine Analgesiequalität
und eine verringerter Verbrauch der einzelnen Substanzgruppen, zum Beispiel
Opioiden, erreicht werden.
Daher trägt dieses Konzept zur Verringerung von Komplikationen bei.[5]
3.4 PCA-Pumpensysteme
Auf den Intensiv- und Regelpflegestationen kommen zwei verschiedene Möglichkeiten
der Schmerztherapie mit der PCA-Pumpe zum Einsatz:
Welche Schmerztherapie nun angewendet wird, entscheiden der prämedizierende
Anästhesist, der Patient und der Operateur.
4. PCIA
Abb.2 PCIA- System zur patientenkontrollierten intravenösen Analgesie
[A2] (mit freundlicher Genehmigung des Georg Thieme Verlags)
4.1 Prinzip
Die PCIA-Therapie ist für Patienten gedacht, bei denen nicht die Möglichkeit
besteht, einen Epiduralkatheter anzulegen.
Die PCIA-Pumpe fördert nicht mit einer Dauerrate (dieses gilt zumindest für
das UKM). Hier hat der Patient die Möglichkeit, sich selbstständig
eine fest eingestellte Menge in einem festgelegten Zeitfenster an Schmerzmittel
zu injizieren. Das geschieht durch einen Handauslöser, den der Patient
in erreichbarer Nähe haben soll. Außerdem soll der Patient in
der Lage sein, diesen Auslöser zu betätigen.
Weiterhin muss er mit diesem System vor der Operation vertraut gemacht werden.
Dieses bietet dem Patienten folgende Vorteile:
- er verhindert individuell empfundene
Schmerzspitzen
- er muss nicht auf eine Pfleger/in mit
einer „Schmerzspritze“ warten
- er fühlt sich geborgener, sicherer
- darüber hinaus werden Überdosierungen durch zum Beispiel Opioide
vermieden, diese hätten Übelkeit, Atemdepressionen, Obstipation,
Müdigkeit zur Folge
4.2. Applikationswege
Prinzipiell ist die PCIA nur in Verbindung mit einer kontinuierlichen Infusion
anzuwenden. Dabei dürfen nur Infusionssysteme mit Rückschlagventil
verwendet werden. Der Einsatz von zusätzlichen Vier-Wege-Hähnen
in diesem System ist nicht zulässig.
4.2.1 Peripherer Zugang
Hier können alle üblichen Venen punktiert werden. Zu beachten ist,
dass man die optimale Punktionsstelle für den Patienten findet. Hier wählt
man zum Beispiel den linken Unterarm, wenn der Patient Rechtshänder ist.
Ebenfalls soll nicht die Vene der Ellenbeuge punktiert werden, da die Kanüle
bei Bewegungen schmerzt. Das sind nur einige Punkte, die man beachten sollte.
4.2.2 Zentraler Venenkatheter
Die Wahl des Punktionsortes für den zentralen Venenkatheter ist dem Arzt überlassen.
Besondere Einschränkungen hinsichtlich des Einsatzes des PCIA-Systems
gibt es hier nicht.
4.3. Medikamente
4.3.1 Piritramid (Dipidolor®)
Analgetikum vom Opiattyp
PCIA-Cassette: 100 ml NaCl 0,9% (Gesamtmenge)
•
200 mg Piritramid (Dipidolor ®) ad 100 ml NaCl 0,9% = 2mg Piritramid pro
1ml
• der Patient bekommt maximal 8 mg pro Stunde, dieses ist ein eingestelltes
Dosislimit
4.3.2 Morphin
- Analgetikum vom Opiattyp
- potenteres und günstigeres Opiat als Piritramid
PCIA-Cassette = 100ml NaCl 0,9% (Gesamtmenge)
• 100mg Morphin ad 100ml NaCl 0,9%
• das entspricht 1mg Morphin in 1ml NaCl 0,9%
• der Patient bekommt maximal 8mg pro Stunde, dieses ist ein eingestelltes
Dosislimit
Graseby-Cassette:
Bolus: 1ml = 1mg alle 10 Minuten
• PCA-Rate (Einlaufzeit) 2 Minuten
• Dosislimitierung 8mg pro Stunde
• Die kontinuierliche Rate ist hier nicht in Betrieb.
Nebenwirkungen:
Entsprechen denen von Piritramid (Dipidolor), nur ausgeprägter
Die PCIA-Pumpe sollte immer mit nicht steroidalen Analgetika kombiniert werden.
1. Opiatverbrauch wird reduziert
2. Nebenwirkungen werden reduziert
3. Zufriedenheit des Patienten gesteigert [6]
4.4 Pflegerische Aspekte
1. Es sind immer spezielle PCIA-Infusionssysteme zu verwenden,
die ein Rückschlagventil
besitzen müssen.
2. Die gleichmäßige Applikation von Infusionslösungen ist
mittels
Infusomat oder Dosimeter zu gewährleisten.
3. Der Bolusmodus ist zu überprüfen um eine kontinuierliche Applikation
auszuschließen.
4. die entsprechende Kassette ist zu überprüfen, ob sie auch das
entsprechende Analgetikum mit Trägerlösung
beinhaltet.
5. Die Punkte 3. und 4. sind auf der Tageskurve
zu dokumentieren, sowie die Applikationsart (peripher
oder zentrale Applikation)
und in die „blaue Bilanz“ mit einzurechnen.
6. Rechtzeitige Information an den Patienten
vor pflegerischen Maßnahmen, so dass dieser die Möglichkeit
hat sich einen oder mehrere Analgetikaboli zu applizieren.
7. Wenn Nebenwirkungen durch die Opioide auftreten
sollten, muss der Stationsarzt als auch der Schmerzdienst
informiert
werden.
8. Falls der Patient unter der PCIA- Therapie und auch
unter Hinzunahme von peripher wirksamen Medikamenten
nicht schmerzfrei
sein sollte,
immer den
Schmerzdienst hinzuziehen.
9. Es ist von Vorteil, wenn man bereits während der Schmerzdienstvisite
abklärt, welche peripher wirkenden Medikamente man zusätzlich geben
kann oder nach einem festen Schema verordnet werden sollten. Damit spart man Zeit und vermeidet Schmerzspitzen für
den Patienten.
10. Nach OPs ist der Patient häufig noch zu somnolent, um die PCIA-Pumpe
auszulösen. Dieses muss man dann für den Patienten übernehmen,
oder - wenn man dieses nicht gewährleisten
kann - den Schmerzdienst informieren.
11. Es ist darauf zu achten, dass der Auslöser für die PCIA-Pumpe
für den Patienten erreichbar ist!
8. Literatur
[1] Larsen, Anästhesie und Intensivmedizin, Springer-Verlag, 4. Auflage,
S. 457
[2], [3] Hayn M, Facharbeit "Postoperative Schmerztherapie mit mechanischen PCA
Pumpen", 1999, S.9
[4] Zu- und ableitende Systeme, Lothar Ulrich, Thieme Verlag, Auflage 2000,
S. 236, Tabelle 6.1.
[5] Zu- und ableitende Systeme, Lothar Ulrich, Thieme Verlag, Auflage 2000,
S. 236
[6], [7], [8] Buddenberg E, Pflegeleitfaden für Patienten mit patientenkontrollierter
Schmerztherapie, Version 08.11.2001 UKM
[9] Ullrich, L. Zu- und ableitende Systeme - Fürsorglich pflegen im Hightech-Umfeld,
1. Auflage, Thieme 2000, S. 238
[10] - [22] Buddenberg E, Pflegeleitfaden für Patienten mit patientenkontrollierter
Schmerztherapie, Version 08.11.2001 UKM
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