Zusammenfassung
Die durch eine Beatmung hervorgerufene Pneumonie im Krankenhaus ist mit einer
hohen Mortalitätsrate verbunden. Vielfältige Strategien wurden
im Laufe der Jahre entwickelt, um diese beatmungsassoziierten Pneumonien
zu verhindern. Dieser Artikel zeigt vor dem Hintergrund nationaler und internationaler
Empfehlungen die Möglichkeiten auf, wie der für diese Art der Pneumonie
ursächliche Mechanismus - die Aspiration potenziell pathogener Keime
- verhindert werden kann.
Einleitung
Die nosokomiale Pneumonie ist die zweithäufigste Hospitalinfektion in den westlichen Industrieländern. In der Intensivmedizin beträgt ihr
Anteil ca. 54 % [1] und ist damit in diesem Behandlungsbereich die häufigste
Infektionskrankheit.
Der wichtigste Risikofaktor für die nosokomiale Pneumonie auf der Intensivstation
ist die maschinelle Beatmung mit der endotrachealen Intubation.
Erleidet der Patient unter der Beatmung eine Pneumonie, so sprechen wir von
einer beatmungs- bzw. ventilatorassoziierten Pneumonie (VAP).
Der beatmete Patient hat ein 6- bis 21-fach höheres Risiko an einer Pneumonie
zu erkranken als der nicht beatmete Patient [2]. Das Risiko an einer VAP zu
erkranken ist in den ersten sechs Beatmungstagen erhöht [3] und nimmt
dann langsam wieder ab. Bei ca. 25 - 50 % aller beatmeten Patienten kommt es
während der Beatmungszeit zu einer VAP [2]. Diese führt zu einer
längeren Behandlungsdauer und zu höheren Behandlungskosten. Die Letalität
beträgt dabei 40 - 70 % [4].
Als ursächlichen Mechanismus der VAP wird die Mikroaspiration von Bakterien
aus dem Oropharynx an der Trachealtubusmanschette (Cuff) vorbei, auch stille
Aspiration genannt, seit langer Zeit diskutiert.
Dieser Artikel legt vor dem Hintergrund nationaler (Robert-Koch-Institut [RKI])
[5] und internationaler Empfehlungen (Hospital Infection Control Oractices
Advisory Commitee [HIPAC]) [6] Präventionsmöglichkeiten der beatmungsassoziierten
Pneumonie dar. Der Präventionsfokus wird hierbei auf die Frage gerichtet,
welche Maßnahmen auch und vor allem von Pflegekräften ergriffen
bzw. im Rahmen einer interdisziplinären Zusammenarbeit von Pflegekräften
und Ärzten angedacht werden sollten.
Entstehungsmechanismen der VAP
Beim Aufblasen bzw. Blocken des Cuffs legt sich die Cuffhülle nicht komplett
an die Trachealwand an. Es entstehen feine Längsfalten [7], auch Cuffstraßen/Cufffalten
genannt (s. Abb. [1] und Abb. [2]), die einen flüssigkeitsdichten Verschluss
zwischen Cuff und Trachealwand nicht ermöglichen. Das Problem liegt hierbei
hauptsächlich in der Materialbeschaffenheit des Cuffs.
Abb. 2 Cuffkanälchen (ovale weiße Stellen). CT-Aufnahme eines geblockten
HVLP-Cuffs in einer Tierluftröhre. Quelle: microcuff GmbH, Weinheim.
Die am häufigsten verwendeten high-volume, low-pressure Cuffs bestehen
aus PVC, selten auch aus Silikon. Sie sind im aufgeblasenen Zustand kurz vor
ihrem Stretchpunkt ca. doppelt so groß wie die gesunde Trachea eines
Erwachsenen. Wird der Cuff in der Trachea aufgeblasen, beginnt die Cuffhülle
ab dem Zeitpunkt, wo sie Kontakt zur Trachea hat, umzuschlagen und bildet somit
Längsfalten, die eine komplette Dichtigkeit verhindern. Je dicker das
Cuffmaterial, desto größer auch die Cuffstraßen. PVC und Silikon
haben eine relativ hohe Compliance und können sich Druckschwankungen nur
sehr langsam anpassen. Das hat zur Folge, dass die Cuffstraßen während
der Inspirationsphase und insbesondere bei der Spontanatmung größer
werden und somit in dieser Phase besonders große Lecks entstehen.
Ein weiteres Problem liegt in der Geometrie respektive Anatomie der Trachea.
Die Trachea ist aufgrund der Knorpelspangen nicht exakt rund und weist somit
kleine Ausbuchtungen nach hinten auf, weil die hufeisenförmigen Knorpelspangen
nicht geschlossen sind und somit die Trachea zum Ösophagus hin abgeflacht
ist.
Cuffstraßen lassen sich mit hohen Drücken bzw. hohen Volumina verringern.
Dies hat jedoch zur Folge, dass es aufgrund des hohen Druckes, der auf die
Trachealschleimhaut ausgeübt wird, zu Trachealschleimhautulzerationen
kommt, die wiederum eine komplette Abdichtung der Trachea verhindert. Auch
das Vordehnen eines Cuffs vor der Intubation kann die Bildung von Cuffstraßen
nicht verhindern.
Die Einschränkung primärer Abwehrmechanismen, die bei beatmeten
Patienten zwangsläufig entsteht, führt zu einer Besiedlung des Oropharynx
mit pathogenen Mikroorganismen an Stelle der natürlichen Flora. Diese
Mikroorganismen stammen meist aus dem Verdauungstrakt und gelangen insbesondere
bei flacher Lagerung und liegender Magensonde in den Oropharynx. Aber auch
Sinusitis hervorrufende Bakterien sowie die patientenspezifische Mund- und
Rachenflora, Magensaft und Sondennahrung können in den subglottischen
Bereich gelangen und somit langsam aber stetig entlang der Cuffstraßen
und Schleimhautfalten aspiriert werden.
Gelangt über die Mikroaspiration und Infiltrierung eine hohe Keimzahl
bzw. eine hohe Infektionsdosis in den unteren Respirationstrakt, so kommt es
zu einer Tracheobronchitis und letztendlich zu einer ventilatorassoziierten
Pneumonie.
Es existieren viele Empfehlungen zur Vermeidung einer nosokomialen Pneumonie.
Da diese Empfehlungen und Maßnahmen häufig auf Foren, Kongressen
und in der Fachliteratur ausführlich und regelmäßig behandelt
werden, haben wir uns auf die Thematik der Mikroaspiration konzentriert und
zeigen in diesem Artikel auf, welche Maßnahmen ergriffen werden können,
um eine Mikroaspiration zu verhindern bzw. welche pflegerischen Maßnahmen
dazu geeignet sind, die Anzahl der pathogenen Keime im Oropharynx zu reduzieren.
Korrekte Händehygiene
Die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung jeglicher nosokomialer Infektionen
und somit auch der VAP ist die Durchführung einer korrekten Händehygiene.
Die Händedesinfektion ist immer vor und nach jedem Kontakt mit dem Patienten
bzw. mit Materialien und Geräten durchzuführen, unabhängig davon
ob Schutzhandschuhe getragen wurden oder nicht.
Das Tragen von Schutzhandschuhen sollte als selbstverständlich angesehen
werden, wenn sich der Kontakt mit Schleimhäuten, Ausscheidungen und Körperflüssigkeiten
als unvermeidlich herausstellt. Schutzhandschuhe geben dem Benutzer oftmals
das sichere Gefühl, saubere Hände während der Arbeit zu behalten.
Dieses Gefühl ist der Grund dafür, dass die Hände nach dem Ausziehen
der Schutzhandschuhe nicht desinfiziert werden. Dichtigkeitstests haben in
der Vergangenheit immer wieder gezeigt, dass Schutzhandschuhe keine 100-prozentige
Dichtigkeit gewährleisten. Somit wird empfohlen, die Hände nach dem
Ausziehen der Schutzhandschuhe zu desinfizieren.
Eine gründliche Händewaschung ist insbesondere immer dann durchzuführen,
wenn die Hände mit Körperflüssigkeiten, Ausscheidungen und Schleimhäuten
in Berührung gekommen sind.
Aber auch die regelmäßige Hautpflege mit Feuchtigkeitscreme gehört
zu einer korrekten Händehygiene. Nur intakte Haut lässt sich ausreichend
reinigen und desinfizieren.
Die frühzeitige Extubation
Durch die frühestmögliche Entfernung des Endotrachealtubus wird die
Kausalkette für die VAP durchbrochen. Aufgrund der Erkenntnis, dass das
Risiko an einer ventilatorassoziierten Pneumonie zu erkranken in der ersten
Beatmungswoche extrem erhöht ist, wird in vielen Bereichen angestrebt,
die Nachbeatmungszeit bzw. Beatmungsdauer so gering wie möglich zu halten.
Besteht die Möglichkeit für den Einsatz der noninvasiven Ventilation,
so kann die Entscheidung für eine frühzeitige Extubation erleichtert
und auch eher durchgeführt werden.
Der Einsatz der noninvasiven Ventilation (NIV)
Der Einsatz der NIV zur Vermeidung einer Intubation oder nach frühzeitiger
Extubation hat den Vorteil, dass die Schutzreflexe des Patienten erhalten bleiben
und eine natürliche Atemgasklimatisierung stattfinden kann.
An dieser Stelle gilt wieder das Verursacherprinzip; ohne Endotrachealtubus
keine Mikroaspiration von Krankheitserregern.
Die NIV kann mittels einer Vollgesichts- oder Nasenmaske sowie mit einem Beatmungshelm
durchgeführt werden.
Bei der Anwendung der NIV zur Vermeidung einer Reintubation kann es schnell
dazu kommen, dass der „ideale” Zeitpunkt für die Intubation
verpasst wird, weil oftmals der Fokus der behandelnden und betreuenden Personen
auf die Vermeidung einer Intubation gerichtet und dabei der Verbrauch von Reserven
beim Patienten nicht ausreichend beachtet wird. Die „verspätete” Intubation
führt dann häufig aufgrund einer mühsamen Rekrutierung aller
an der Atmung und Oxygenierung beteiligten Strukturen und Funktionen zu einer
verlängerten Beatmungsdauer.
Neben der möglichen Vermeidung einer VAP und damit zusammenhängend
einer Reduzierung systemischer Antibiotikagabe, ist die NIV dazu geeignet,
den ökonomischen Druck der Institutionen im Gesundheitswesen zu berücksichtigen.
So konnte festgestellt werden, dass der Einsatz der NIV zu einer kürzen
Therapiedauer und damit zur Kostenreduktion führt [8].
Der Intubationsweg
Bei der nasotrachealen Intubation kommt es häufig zu Sinusitiden, insbesondere
bei längerfristiger Tubuslage. Die Sinusitis verursachenden Erreger gelangen
vom Ort der Entzündung in den subglottischen Bereich und somit über
den Weg der Mikroaspiration in die unteren Atemwege, woraus eine Pneumonie
resultieren kann.
Ob durch die Vermeidung der nasotrachealen Intubation eine Senkung der VAP
erreicht werden kann, kann heute noch nicht mit absoluter Sicherheit gesagt
werden. Aus diesem Grund wird diese Maßnahme auch kontrovers diskutiert.
Der orale Intubationsweg hat sich in der Vergangenheit in den meisten Intensivbereichen
durchgesetzt bzw. es kommt heutzutage in Deutschland viel schneller zu einer
Tracheotomie bei absehbarer Langzeitbeatmungstherapie als in der Vergangenheit.
Durch die frühzeitige Tracheotomie lassen sich viele Vorteile gegenüber
der oro- oder nasotrachealen Intubation für einen optimaleren Genesungsverlauf
des Patienten nutzen. Abgesehen von der besseren Weaningfähigkeit kann
der Patient oftmals zügig an einen oralen Kostaufbau herangeführt
werden. Die Toleranz des Beatmungszuganges ist weitaus größer, da
es ein geringeres Fremdkörpergefühl gibt und die Kommunikationsfähigkeit
gesteigert wird.
Verwendung von Tuben mit der Möglichkeit zur Absaugung subglottischer
Sekrete
Durch den Einsatz eines Endotrachealtubus mit der Möglichkeit zur kontinuierlichen
oder intermittierenden Sekretabsaugung lässt sich die Beseitigung der
Sekrete aus dem subglottischen Bereich, auch Cuffpfütze genannt, am effektivsten
erreichen.
Als subglottischer Bereich wird der Bereich zwischen Glottis und Trachealtubusmanschette
bezeichnet. In diesem Bereich können sich ca. 4 ml Sekret ansammeln. Bei
vorhandener Trachealkanüle kann das Sekretvolumen fast das Dreifache betragen,
was zur Folge hat, dass eine viel größere Sekretsäule auf den
Cuff der Trachealkanüle einwirkt.
Viele Firmen bieten Tuben an, mit denen man die subglottischen Sekrete entfernen
kann. Dafür befindet sich oberhalb des Cuffs eine Öffnung, über
die mit Hilfe eines zusätzlichen Absauglumens die Sekrete aus dem subglottischen
Bereich abgesaugt werden können. Der Absaugvorgang kann kontinuierlich
oder auch intermittierend durchgeführt werden. Einige Hersteller stellen
hierfür spezielle Absaugsysteme/Vakuumpumpen bereit.
Studien haben gezeigt, dass das Pneumonierisiko durch die Verwendung dieser
Tuben gesenkt bzw. die Entstehung einer VAP herausgezögert werden können
[9][10][11][12]. Es konnte aber keine Veränderung bezüglich der bakteriellen
Besiedlung der Trachea sowie der Letalitätsraten festgestellt werden.
Bei aller Euphorie über die Möglichkeit einer effektiven Sekretabsaugung über
die Tuben sollten aber auch die Nachteile thematisiert werden.
Der Tubus selbst ist sehr kostenintensiv und oft für kleine Krankenhäuser
nicht finanzierbar. Er bleibt demzufolge größeren Einrichtungen
vorbehalten, die den Tubus, wenn sie ihn benutzen, auch meist nicht routinemäßig
einsetzen, sondern aufgrund der Kostenintensität gezielt bei absehbarer
Langzeitbeatmung verwenden.
Es wird eine weitere Vacuumeinheit am Bettenplatz benötigt, die Geld
kostet und überwacht werden muss.
Einige Patienten fühlen sich gestört und irritiert durch das evtl.
auftretende Schlürfgeräusch [13].
Es existiert nur eine Öffnung oberhalb des Cuffs zur Sekretabsaugung.
Diese Öffnung kann sich insbesondere bei Seitenlagerung des Patienten
verlegen. Somit ist die Absaugung während der Seitenlage ineffektiv [13].
Bei kontinuierlicher Absaugung kommt es irgendwann zur sogenannten Sekretleere.
Ab diesem Zeitpunkt wird Luft durch den Mund über das Absauglumen angesogen.
Die Luftströmung führt durch ihre Zirkulation zu einer Austrocknung
der Schleimhäute im Mund-Rachen-Raum. Dies kann zu Defekten der Schleimhaut
führen, an denen sich dann evtl. Infektionen im Mund-Rachen-Raum bilden.
Es besteht die Gefahr der Ansaugung an der Schleimhaut und daraus resultierend
ausgedehnte Trachealschleimhautulzera [14].
Der Absaugschlauch zwischen Tubus und Vacuumanlage erhöht das Risiko
einer versehendlichen Extubation beim Lagern des Patienten.
Neuartige Cuffmaterialien
Die Industrie bietet seit einiger Zeit Endotrachealtuben mit einem neuen Cuffmaterial
an, die vielversprechend in Hinblick auf die Vermeidung der Mikroaspiration
zu sein scheinen.
Bekannt geworden bzw. auf den Markt eingeführt unter dem Namen Microcuff® produzieren
einige Hersteller Endotrachealtuben mit einem ultradünnen Polyurethan-Cuff,
der mit geringen Füllungsdrücken von ca. 15 mbar eine extrem hohe
Dichtigkeit erreicht. Der Cuff besteht aus einer Polyurethanfolie mit einer
Stärke von ca. 6 bis 8 µm. Durch seine extrem dünne Wandstärke
und einer sehr geringen Compliance werden die Cuffstraßen auf ein Minimum
reduziert, sodass sich das Material enger aneinander legt und den freien Sekretfluss
stoppt. Es dringt zwar noch Sekret in die oberen Öffnungen der minimalen
Cuffstraßen ein, aber es läuft aufgrund der in den Kanälchen
herrschenden Kapillar- und Adhäsionskräfte nicht durch den Cuff bis
zum Ende durch.
Auf Foren und Kongressen wurden in der Vergangenheit Vorführungen präsentiert,
bei denen ein Tubus mit dem beschriebenen Cuff in einem Glasmodell geblockt
wurde und von oben auf den Cuff mit methylenblau gefärbtes Wasser geschüttet
wurde.
Zum Vergleich hat man den Versuch mit einem Tubus parallel durchgeführt,
der einen high-volume, low-pressure Cuff besaß. Beim Modell mit dem neuen
Cuffmaterial drang keine Flüssigkeit am Cuff vorbei.
Der neue Cuff muss aber erst noch in den klinischen Studien zeigen ob er halten
kann was er verspricht bzw. „aufhalten” soll.
Ein Glasmodell ist keineswegs vergleichbar mit einer menschlichen Trachea
und somit bleibt abzuwarten, welche Ergebnisse in Zukunft in Zusammenhang mit
dem neuen Cuffmaterial präsentiert werden.
Die Oberkörperhochlagerung von 30 bis 45 Grad
Bei der flachen Lagerung des Patienten kommt es häufig zum Reflux von
Magen-Darm-Sekreten und/oder Sondennahrung bzw. zum Aufsteigen von Magen-Darm-Bakterien
insbesondere entlang der liegenden Magensonde, die als Schiene dient. Diese
Sekrete und Erreger sammeln sich im subglottischen Bereich an und gelangen
entlang der Cufffalten langsam in den unteren Respirationstrakt.
Die Oberkörperhochlagerung ist eine einfache und günstige Maßnahme
zur Vermeidung eines Refluxes und somit ein effektiver Beitrag zur Aspirationsprophylaxe,
sofern es das Krankheitsgeschehen des Patienten zulässt.
Die Maßnahme hat, wie Studien gezeigt haben [15][16], eine Reduktion
der Pneumonierate zur Folge.
An dieser Stelle wird oft diskutiert, ob die Oberkörperhochlagerung von
ca. 45° überhaupt über längere Zeit realisierbar ist oder
ob häufige pflegerische Maßnahmen, Messungen und therapeutische
Anwendungen eher dazu führen, dass der Patient die meiste Zeit flacher
gelagert ist als ca. 45°. In einer Untersuchung an drei verschiedenen Niederländischen
Kliniken [17] wurde gezeigt, dass die Einhaltung eines dauerhaften Lagerungswinkels
von 45° nicht realisierbar ist, da es häufig zu Lageveränderungen
kommt.
Wir haben andere Erfahrungen in unseren Arbeitsbereichen gesammelt und sind
der Meinung, dass eine Refluxreduktion durch die halb aufrechte Oberkörperlagerung
unbestritten ist. Diese Maßnahme kann bei fast allen Patienten angewendet
werden. Obendrein ist es die wohl günstigste und einfachste Maßnahme
zur Vermeidung bzw. Reduktion eines Refluxes von Magen-Darm-Sekreten und Sondennahrung.
Stessulkusprophylaxe
Die beste bakterielle Bekämpfung von Darmbakterien findet im sauren Milieu
des Magens statt.
Wird zur Stressulkusprophylaxe mit z. B. Antazida oder H2-Blockern der Magensaft-pH über
4 angehoben, so kommt es zu einer vermehrten Kolonisierung von Darmbakterien
im Magen [18]. Die erhöhte Keimzahl führt bei Reflux und nachfolgender
Aspiration zu einer ventilatorassoziierten Pneumonie.
Durch die Vermeidung der pH-Beeinflussung, wenn es der Zustand und das Behandlungsschema
des Patienten zulassen, kann ein positiver Effekt auf die Pneumonierate erzielt
werden [18]. Daher wird empfohlen auf eine Stressulkusprophylaxe zu verzichten
[5] bzw. Medikamente einzusetzen, die einen geringen Einfluss auf den Magensaft-pH
haben. Die Stressulkusprophylaxe kann unterstützt werden, wenn frühzeitig
mit kleinen Mengen Sondennahrung ein enteraler Kostaufbau eingeleitet wird.
Die selektive Dekontamination des Digestionstraktes (SDD)
Durch die Applikation von nichtabsorbierbaren Antibiotikakombinationen in Form
einer Suspension in den Oropharynx und Gastrointestinaltrakt wird versucht,
lokal die Kolonisation von pathogenen Mikroorganismen zu verhindern bzw.
einzuschränken. Diese Vorgehensweise wird seid langer Zeit extrem kontrovers
diskutiert. Dass der Einsatz der SDD einen positiven Einfluss auf die Inzidenz
der VAP haben kann [19], zeigen einige wenige Untersuchungen. Der Nachweis über
eine signifikante Reduktion der Mortalitätsrate blieb jedoch bisher
aus. Als großen Nachteil dieser Form der Prophylaxe wird das Risiko
der Resistenzentwicklung von Erregern gesehen.
Die SDD wird daher in den meisten Bereichen nur nach strenger Indikationsstellung
wie z. B. bei Patienten nach Organtransplantation oder abdominalchirurgischen
Eingriffen durchgeführt.
Aspirationsprophylaxe durch Absaugen des Mund-Rachen-Raumes
Vor jeder Manipulation an der Trachealtubusmanschette wie z. B. zur Extubation,
muss der Mund-Rachen-Raum gründlichst von Sekreten befreit werden.
Die Entblockung bzw. Entleerung des Cuffs zur Extubation oder zur Vorbereitung
der Sprechfähigkeit des Patienten mit einer Trachealkanüle sollte
unter Aspirationsschutz mit unter Sog stehenden Absaugkatheter erfolgen, um
eine Aspiration der Mund-Rachen-Sekrete zu verhindern.
Bei der Verwendung von geschlossenen Absaugsystemen kann es durch die Sogwirkung
zu vermehrtem Sekreteinzug entlang der Cuffstraßen kommen. Aus diesem
Grund ist es ratsam, vor dem Absaugvorgang das Sekret im Mund-Rachen-Raum so
gut wie möglich zu entfernen.
Die Mundpflege
Die Mundpflege hat eine entscheidende Bedeutung in der Prävention beatmungsassoziierter
Pneumonien. So kann beispielsweise die Besiedlung des Zahnbelags mit aeroben
pathogenen Keimen mit einer deutlichen Steigerung der VAP in Verbindung gebracht
werden [20].
Inadäquater Speichelfluss führt zu starker Mundtrockenheit,
welche die Entstehung von Mundschleimhautentzündung und die Besiedlung
des oropharyngialen Raumes mit gram-negativen Bakterien begünstigt [21].
Die Qualität der Mundpflege ist ein Ergebnis multifaktorieller Einflüsse.
Sie ist positiv abhängig von dem Wissen der Pflegekraft, der Zeit, welche
die Pflegekraft für die Mundpflege zur Verfügung hat, und der Priorität,
welcher der Mundpflege zugeordnet wird [22].
Die Entscheidung, ob eine spezielle Mundpflege vonnöten ist, deren Durchführung
und Evaluation kann als eine originäre Aufgabe von Pflegenden im Intensivbereich
betrachtet werden [23].
Eine adäquate Mundpflege sollte den allgemeinen Prinzipien des Pflegeprozesses
folgen. Hierzu gehört am Anfang ein ausführliches Assessment, welches
die Angaben des Patienten, seine Vor- und Begleiterkrankungen und die in seinem
Krankheitsprozess notwendigen Therapien mit berücksichtigt. Vorzugsweise
ist ein Assessmentinstrument zu verwenden, welches eine standardisierte Beurteilung
des Zahn- und Mundstatus erlaubt. Für die Intensivpflege kann aufgrund
der nachgewiesenen Validitätsmerkmale das Assessmentinstrument von Fitch
et al. aus dem Jahre 1999 empfohlen werden [24].
Weiterhin empfehlen Gottschalck et al. (2004) folgendes Vorgehen beim ausführlichen
Assessment: Zahnprothese entfernen, geeignete Lichtquelle verwenden, mit Spatel
oder Wattetupfer Mundhöhle inspizieren und berühren und dabei leichten
Druck zur Stimulation des Speichelflusses und in Folge dessen der Beurteilung
des Speichels ausüben (ebenda).
Nach der Beurteilung der Mundhöhle erfolgt die Festlegung der geeigneten
Maßnahmen. Hierzu stehen eine große Anzahl von Hilfsmitteln zur
Reinigung von Zähnen oder Zahnprothesen, zur Erhaltung der Feuchtigkeit
der Mundhöhle und der Lippen und der Prävention und Behandlung von
Entzündungen zur Verfügung. Die ausgesuchten Hilfsmittel orientieren
sich dabei am Zustand und der Präferenz des Patienten.
Die in Tab. [1] aufgeführten Pflegemittel, Instrumente und Methoden können
u. a. zur Mundpflege empfohlen werden (aufgeführt nur bis zu einem Evidenzgrad
III).
orale Cryotherapie (z. B. Lutschen
von Eisstückchen)
Allopurinol-Mundspülung
Vitamin E
I
II / III
II / III
Prävention/Behandlung
von Infektionen
Chlorhexidine
antiseptisch wirkende Mittel (z. B. Octenisept®, Betaisadona®)
Fungistatika
Breitbandantibiotikum mit antifungaler Wirkung (z. B. Amphotericin B®, Tobramycin®)
I
I
I
II
Evidenzgrade: I: wenigstens ein systematischer Review auf der
Basis methodisch hochwertiger randomisierter kontrollierter Studien (RCTs), II:
wenigstens ein ausreichend großer, methodisch hochwertiger RCT, III: methodisch
hochwertige
Studie ohne Randomisierung bzw. nicht prospektiv
Tab. 1 Mittel, Instrumente, Methoden der Mundpflege. Entnommen aus: [24]
Neben den in der Tab. [1] aufgeführten Maßnahmen und Mittel sollte
flankierend immer darauf geachtet werden, dass eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr
und Ernährung des Patienten gewährleistet ist.
Bei den für die Mundpflege verwendeten Lösungen sollte stets darauf
geachtet werden, dass sie den hygienischen Anforderungen entsprechen. So weist
beispielsweise das Bundesinstitut für Risikobewertung darauf hin, dass
(Kräuter-/Früchte-)Tees stets mit kochendem Wasser aufgegossen werden
und die Ziehdauer mindestens fünf Minuten betragen sollte. Nur dies garantiere,
dass die in den Teemischungen vorkommenden Keime wie beispielsweise Bakterien,
Hefen und Schimmelpilze abgetötet werden [25]
Auch wenn die Mundpflege in der Praxis als ein Feld pflegerischer Entscheidung
und Intervention betrachtet werden kann, ist ein interdisziplinärer Ansatz
unter Hinzuziehung evtl. von Ärzten, Zahnärzten, Dentalhygienikern
und Diätassisstenten stets zu bedenken [23].
Die Mund-/Rachenraum-Spülung
Die Mund-/Rachenraum-Spülung ist eines der meistdiskutierten Themen in
den diversen Internetforen zur Intensivpflege. Auf der Ebene der Expertenmeinung
kann keine eindeutige Empfehlung für oder gegen eine Rachenraumspülung
gegeben werden. Eindeutige wissenschaftliche Ergebnisse, die zur Evidenzbasierung
dieser Maßnahme bei allen Patientengruppen beitragen könnten, sind
nicht zu finden. Lediglich Patienten nach kardiochirurgischen Operationen sind
in dieser Hinsicht ausreichend untersucht worden.
Ziel einer Rachenraumspülung ist die Verringerung einer Keimbesiedelung
des Oropharynx und damit die Reduktion der durch die Mikroaspiration verursachten
Pneumonien bei beatmeten Patienten.
De Riso II und Kollegen (1996) untersuchten in einer prospektiven, randomisierten,
placebokontrollierten Doppelblindstudie 353 Patienten nach kardiochirurgischer
Operation auf die Entwicklung nosokomialer Infektionen. 173 Patienten erhielten
eine Mundspülung mit 0,12 %iger Chlorhexidine-Gluconate-Lösung, 180
Patienten mit einer Kontrolllösung. Es zeigte sich in der Behandlungsgruppe
eine 69 % geringere Infektionsrate des Respirationstraktes als in der Kontrollgruppe.
Ebenso konnte die systematische Antibiotikagabe in der Behandlungsgruppe um
43 % gesenkt werden [26].
Houston et al. (2002) untersuchten 561 Patienten nach kardiochirurgischem
Eingriff u. a. auf die Entstehung einer nosokomialen Pneumonie. Die Patientengruppe,
die mit einer 0,12 %igen Chlorhexidine-Gluconate-Lösung behandelt wurde,
entwickelte auch in dieser Studie weitaus weniger häufig eine nosokomiale
Pneumonie als die Kontrollgruppe. Doch lediglich in der Untergruppe der Patienten,
die länger als 24 Stunden intubiert waren und einen hohen Grad an bakterieller
Besiedlung des Oropharynx aufwiesen, war dieses Ergebnis statistisch signifikant
[27].
Eine Studie aus dem Jahr 2001 konnte aufzeigen, dass die Behandlung von chirurgischen
Patienten mit einer 0,12 %igen Chlorhexidine-Gluconate-Lösung in Verbindung
mit der Anwendung eines Weaning-Protokolls die Entstehung einer VAP hinauszögern
respektive verhindern kann. Dies hatte jedoch keinen Einfluss auf die Gesamtbeatmungsdauer
oder auf die Länge des Intensivaufenthaltes [28].
Unklar bleibt jedoch, inwieweit andere Lösungen zu einer signifikanten
Reduktion der Besiedlung des oropharyngialen Raumes und damit einhergehend
einer verminderten Entstehung beatmungsassoziierter Pneumonien einhergeht.
Es stellt sich weiterhin die Frage, ob die mit einer Spülung verbundene
Manipulation am Tubus nicht zu einer vermehrten Aspiration von kontaminiertem
Sekret aus der sogenannten Cuffpfütze einhergeht.
Die Applikation von z. B. einer 0,12 %igen Chlorhexidine-Gluconate-Lösung
stellt durchaus eine kostenneutrale Möglichkeit dar, die Inzidenz der
VAP zu reduzieren. Zu bedenken sind jedoch die Nebenwirkungen wie z. B. die
Austrocknung der Schleimhäute, was wiederum eine Läsion mit anschließendem
entzündlichem Prozess begünstigen kann. Zweifelsohne bedarf es jedoch
weiterer Studien, um die möglichen positiven Auswirkungen dieser Anwendung
an allen Intensivpopulationen zu eruieren.
Die regelmäßige Kontrolle der Ernährungssonde
Die Gefahr der Aspiration von Sondennahrung und der daraus evtl. resultierenden
Pneumonie ist beim intensivpflichtigen Patienten, der über eine oro-
oder nasogastrale Sonde ernährt wird, extrem erhöht.
Das vorrangige Ziel muss sein, eine frühzeitige Entfernung der Ernährungssonde
anzustreben. Dieses Ziel kann insbesondere nach eine erfolgten Tracheotomie
zügig erreicht werden.
Es muss vor jeder Verabreichung über die Ernährungssonde die korrekte
Lage der Sondenspitze überprüft werden.
Für die Überprüfung wird im praktischen Alltag meist die Luftinsufflationstechnik
durchgeführt, aber auch die pH-Bestimmung des aspirierten Sekretes kann
zur Lagekontrolle unterstützend durchgeführt werden.
Insbesondere bei der kontinuierlichen Verabreichung der Sondennahrung mithilfe
einer Ernährungspumpe sollten standardisierte Transportkontrollen sowie
Lageüberprüfungen der Ernährungssonde durchgeführt werden,
um einen Reflux bei Mindertransport oder Fehlpositionierung der Sondenspitze
frühzeitig zu erkennen und zu beheben.
Fazit für die Praxis
Zusammenfassend lässt sich konstatieren, dass sich die Mikroaspiration
von Sekreten, die potenziell mit Krankheitserregern kontaminiert sind, zurzeit
leider nicht komplett verhindern lässt. Somit bleibt das Risiko hoch,
dass ein intubierter Patient aufgrund der Mikroaspiration an einer ventilatorassoziierten
Pneumonie erkrankt.
Wir sind aber in der Lage, mit recht einfachen Maßnahmen die Auswirkung
der Mikroaspiration zu mindern und somit einen positiven Einfluss auf den Behandlungsprozess
des Patienten zu nehmen.
Pflegende spielen hierbei eine außerordentlich wichtige Rolle. Durch
die von ihnen durchgeführten Interventionen und ihre Nähe zum Patienten
mit der kontinuierlichen Verfolgung des Krankheitsprozesses sind sie in der
Lage, Maßnahmen vorzuschlagen respektive zu ergreifen, die dazu dienen
können, die Inzidenz der VAP zu reduzieren.
Die Vermeidung einer ventilatorassoziierten Pneumonie beatmungspflichtiger
Patienten stellt unserer Ansicht nach jedoch eine interdisziplinäre Herausforderung
dar. Die am Behandlungsprozess des Intensivpatienten beteiligten Berufsgruppen
sollten daher die Maßnahmen kennen und ergreifen, die dazu dienen können,
die VAP zu vermeiden.
Dieser Artikel hat aufgezeigt, welche Maßnahmen geeignet sind, die Mikroaspiration
und damit die Inzidenz beatmungsassoziierter Pneumonien zu senken. Einige Maßnahmen
sind ausreichend von den Bezugswissenschaften der Pflege und Medizin untersucht
worden. Die Entwicklung neuer Strategien schreitet jedoch unaufhörlich
voran und muss kontinuierlich beobachtet werden.
So wird es interessant sein zu verfolgen, welche Ergebnisse klinische Studien
in Bezug auf den Einsatz von Cuffs aus Polyurethan zeigen und welche Empfehlungen
daraus abgeleitet werden können.
Auch bleibt festzustellen, dass in vielen Bereichen der VAP-Prophylaxe weiterer
Forschungs- und Handlungsbedarf besteht. Zur Förderung der Professionalität
der Pflege und damit auch eng zusammenhängend der möglichen Outcome-Verbesserung
der Patienten müssen Fragen angegangen werden, die in den Kompetenzbereich
von Pflegekräften fallen. Wir denken hier u. a. an die Entwicklung von
Behandlungsalgorythmen, welche die Oberkörperhochlage des Patienten über
einen längeren Zeitraum ermöglichen oder an die Implementierung von
Weaning-Protokollen durch Pflegekräfte, um eine frühestmögliche
Extubation zu erreichen. Auch ist die Frage zu stellen, welche evidenzbasierten
Maßnahmen der Mundpflege dazu beitragen, die Pneumonierate zu senken.
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* Dieser Artikel beruht zu weiten Teilen auf einem Vortrag, der auf dem 2.
Göttinger Forum für Intensivmedizin und Intensivpflege (12. - 14.10.2005)
gehalten wurde.
erschienen in der 'intensiv' - Fachzeitschrift für Intensivpflege und
Anästhesie, Georg Thieme Verlag (intensiv 2002; 10; 48 - 59)
Über die Autoren
Oliver Rothaug
Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivpflege, Praxisanleiter.
Stefan Köberich
Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivpflege,
Praxisanleiter, Dipl.-Pflegepädagoge (FH), Pflegeexperte am Universitätsklinikum
Freiburg i.Br. für die Abteilungen Kardiologie/Angiologie, Pneumologie,
Herz- und Gefäßchirurgie.
Anschrift
Oliver Rothaug
Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin, Anaesthesiologie II
- Operative Intensivstation 0118, Universitätsklinikum Göttingen
Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen
Dies ist ein Ausdruck des Online-Journals zwai PORTAL - JOURNAL - FORUM - WEITERBILDUNG
für Anästhesie- & Intensivpflege.
Das Dokument ist unter folgender Adresse zu finden:
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