Impressum - Kontakt
Onlineshop von o2 Germany
 
   
      Intensivpflege | IntensivmedizinBeatmungzwaitbuch | Linkliste  


 


zwai Home : Intensiv : Journal : Beatmung : Aspekte der Prophylaxe beatmungsassoziierter Pneumonien durch Mikroaspiration
 


erschienen in der intensiv, Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie, Georg Thieme Verlag (intensiv 2006; 14: 56-62)

Aspekte der Prophylaxe beatmungsassoziierter Pneumonien durch Mikroaspiration bei beatmeten Patienten

Oliver Rothaug, Stefan Köberich

Aspekte der Prophylaxe beatmungsassoziierter Pneumonien durch Mikroaspiration bei beatmeten Patienten

intensiv 2006; 14: 56-62

Inhalt:

Zusammenfassung
Einleitung
Entstehungsmechanismen der VAP
Korrekte Händehygiene
Die frühzeitige Extubation
Der Einsatz der noninvasiven Ventilation (NIV)
Der Intubationsweg
Verwendung von Tuben mit der Möglichkeit zur Absaugung subglottischer Sekrete
Neuartige Cuffmaterialien
Die Oberkörperhochlagerung von 30 bis 45 Grad
Stessulkusprophylaxe
Die selektive Dekontamination des Digestionstraktes (SDD)
Aspirationsprophylaxe durch Absaugen des Mund-Rachen-Raumes
Die Mundpflege
Die Mund-/Rachenraum-Spülung
Die regelmäßige Kontrolle der Ernährungssonde
Fazit für die Praxis
Literatur
Über die Autoren

Zusammenfassung
Die durch eine Beatmung hervorgerufene Pneumonie im Krankenhaus ist mit einer hohen Mortalitätsrate verbunden. Vielfältige Strategien wurden im Laufe der Jahre entwickelt, um diese beatmungsassoziierten Pneumonien zu verhindern. Dieser Artikel zeigt vor dem Hintergrund nationaler und internationaler Empfehlungen die Möglichkeiten auf, wie der für diese Art der Pneumonie ursächliche Mechanismus - die Aspiration potenziell pathogener Keime - verhindert werden kann.

Diesen Artikel
ausdrucken ... Über diesen Artikel
diskutieren ... Diesen Artikel
weiterempfehlen ...

Einleitung

Einleitung

Die nosokomiale Pneumonie ist die zweithäufigste Hospitalinfektion in den westlichen Industrieländern. In der Intensivmedizin beträgt ihr Anteil ca. 54 % [1] und ist damit in diesem Behandlungsbereich die häufigste Infektionskrankheit.

Der wichtigste Risikofaktor für die nosokomiale Pneumonie auf der Intensivstation ist die maschinelle Beatmung mit der endotrachealen Intubation.

Erleidet der Patient unter der Beatmung eine Pneumonie, so sprechen wir von einer beatmungs- bzw. ventilatorassoziierten Pneumonie (VAP).

Der beatmete Patient hat ein 6- bis 21-fach höheres Risiko an einer Pneumonie zu erkranken als der nicht beatmete Patient [2]. Das Risiko an einer VAP zu erkranken ist in den ersten sechs Beatmungstagen erhöht [3] und nimmt dann langsam wieder ab. Bei ca. 25 - 50 % aller beatmeten Patienten kommt es während der Beatmungszeit zu einer VAP [2]. Diese führt zu einer längeren Behandlungsdauer und zu höheren Behandlungskosten. Die Letalität beträgt dabei 40 - 70 % [4].

Als ursächlichen Mechanismus der VAP wird die Mikroaspiration von Bakterien aus dem Oropharynx an der Trachealtubusmanschette (Cuff) vorbei, auch stille Aspiration genannt, seit langer Zeit diskutiert.

Dieser Artikel legt vor dem Hintergrund nationaler (Robert-Koch-Institut [RKI]) [5] und internationaler Empfehlungen (Hospital Infection Control Oractices Advisory Commitee [HIPAC]) [6] Präventionsmöglichkeiten der beatmungsassoziierten Pneumonie dar. Der Präventionsfokus wird hierbei auf die Frage gerichtet, welche Maßnahmen auch und vor allem von Pflegekräften ergriffen bzw. im Rahmen einer interdisziplinären Zusammenarbeit von Pflegekräften und Ärzten angedacht werden sollten.

Entstehungsmechanismen der VAP
Beim Aufblasen bzw. Blocken des Cuffs legt sich die Cuffhülle nicht komplett an die Trachealwand an. Es entstehen feine Längsfalten [7], auch Cuffstraßen/Cufffalten genannt (s. Abb. [1] und Abb. [2]), die einen flüssigkeitsdichten Verschluss zwischen Cuff und Trachealwand nicht ermöglichen. Das Problem liegt hierbei hauptsächlich in der Materialbeschaffenheit des Cuffs.

Abb. 1 Schematische Darstellung der Cuffkanälchen /-straßen /-falten.
Quelle: microcuff GmbH, Weinheim.
Abb. 1 Schematische Darstellung der Cuffkanälchen /-straßen /-falten.
Quelle: microcuff GmbH, Weinheim.


Abb. 2 Cuffkanälchen (ovale weiße Stellen). CT-Aufnahme eines geblockten
HVLP-Cuffs in einer Tierluftröhre. Quelle: microcuff GmbH, Weinheim.
Abb. 2 Cuffkanälchen (ovale weiße Stellen). CT-Aufnahme eines geblockten HVLP-Cuffs in einer Tierluftröhre.
Quelle: microcuff GmbH, Weinheim.


Die am häufigsten verwendeten high-volume, low-pressure Cuffs bestehen aus PVC, selten auch aus Silikon. Sie sind im aufgeblasenen Zustand kurz vor ihrem Stretchpunkt ca. doppelt so groß wie die gesunde Trachea eines Erwachsenen. Wird der Cuff in der Trachea aufgeblasen, beginnt die Cuffhülle ab dem Zeitpunkt, wo sie Kontakt zur Trachea hat, umzuschlagen und bildet somit Längsfalten, die eine komplette Dichtigkeit verhindern. Je dicker das Cuffmaterial, desto größer auch die Cuffstraßen. PVC und Silikon haben eine relativ hohe Compliance und können sich Druckschwankungen nur sehr langsam anpassen. Das hat zur Folge, dass die Cuffstraßen während der Inspirationsphase und insbesondere bei der Spontanatmung größer werden und somit in dieser Phase besonders große Lecks entstehen.

Ein weiteres Problem liegt in der Geometrie respektive Anatomie der Trachea.

Die Trachea ist aufgrund der Knorpelspangen nicht exakt rund und weist somit kleine Ausbuchtungen nach hinten auf, weil die hufeisenförmigen Knorpelspangen nicht geschlossen sind und somit die Trachea zum Ösophagus hin abgeflacht ist.

Cuffstraßen lassen sich mit hohen Drücken bzw. hohen Volumina verringern. Dies hat jedoch zur Folge, dass es aufgrund des hohen Druckes, der auf die Trachealschleimhaut ausgeübt wird, zu Trachealschleimhautulzerationen kommt, die wiederum eine komplette Abdichtung der Trachea verhindert. Auch das Vordehnen eines Cuffs vor der Intubation kann die Bildung von Cuffstraßen nicht verhindern.

Die Einschränkung primärer Abwehrmechanismen, die bei beatmeten Patienten zwangsläufig entsteht, führt zu einer Besiedlung des Oropharynx mit pathogenen Mikroorganismen an Stelle der natürlichen Flora. Diese Mikroorganismen stammen meist aus dem Verdauungstrakt und gelangen insbesondere bei flacher Lagerung und liegender Magensonde in den Oropharynx. Aber auch Sinusitis hervorrufende Bakterien sowie die patientenspezifische Mund- und Rachenflora, Magensaft und Sondennahrung können in den subglottischen Bereich gelangen und somit langsam aber stetig entlang der Cuffstraßen und Schleimhautfalten aspiriert werden.

Gelangt über die Mikroaspiration und Infiltrierung eine hohe Keimzahl bzw. eine hohe Infektionsdosis in den unteren Respirationstrakt, so kommt es zu einer Tracheobronchitis und letztendlich zu einer ventilatorassoziierten Pneumonie.

Es existieren viele Empfehlungen zur Vermeidung einer nosokomialen Pneumonie. Da diese Empfehlungen und Maßnahmen häufig auf Foren, Kongressen und in der Fachliteratur ausführlich und regelmäßig behandelt werden, haben wir uns auf die Thematik der Mikroaspiration konzentriert und zeigen in diesem Artikel auf, welche Maßnahmen ergriffen werden können, um eine Mikroaspiration zu verhindern bzw. welche pflegerischen Maßnahmen dazu geeignet sind, die Anzahl der pathogenen Keime im Oropharynx zu reduzieren.

Korrekte Händehygiene
Die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung jeglicher nosokomialer Infektionen und somit auch der VAP ist die Durchführung einer korrekten Händehygiene.

Die Händedesinfektion ist immer vor und nach jedem Kontakt mit dem Patienten bzw. mit Materialien und Geräten durchzuführen, unabhängig davon ob Schutzhandschuhe getragen wurden oder nicht.

Das Tragen von Schutzhandschuhen sollte als selbstverständlich angesehen werden, wenn sich der Kontakt mit Schleimhäuten, Ausscheidungen und Körperflüssigkeiten als unvermeidlich herausstellt. Schutzhandschuhe geben dem Benutzer oftmals das sichere Gefühl, saubere Hände während der Arbeit zu behalten. Dieses Gefühl ist der Grund dafür, dass die Hände nach dem Ausziehen der Schutzhandschuhe nicht desinfiziert werden. Dichtigkeitstests haben in der Vergangenheit immer wieder gezeigt, dass Schutzhandschuhe keine 100-prozentige Dichtigkeit gewährleisten. Somit wird empfohlen, die Hände nach dem Ausziehen der Schutzhandschuhe zu desinfizieren.

Eine gründliche Händewaschung ist insbesondere immer dann durchzuführen, wenn die Hände mit Körperflüssigkeiten, Ausscheidungen und Schleimhäuten in Berührung gekommen sind.

Aber auch die regelmäßige Hautpflege mit Feuchtigkeitscreme gehört zu einer korrekten Händehygiene. Nur intakte Haut lässt sich ausreichend reinigen und desinfizieren.

Die frühzeitige Extubation
Durch die frühestmögliche Entfernung des Endotrachealtubus wird die Kausalkette für die VAP durchbrochen. Aufgrund der Erkenntnis, dass das Risiko an einer ventilatorassoziierten Pneumonie zu erkranken in der ersten Beatmungswoche extrem erhöht ist, wird in vielen Bereichen angestrebt, die Nachbeatmungszeit bzw. Beatmungsdauer so gering wie möglich zu halten.

Besteht die Möglichkeit für den Einsatz der noninvasiven Ventilation, so kann die Entscheidung für eine frühzeitige Extubation erleichtert und auch eher durchgeführt werden.

Der Einsatz der noninvasiven Ventilation (NIV)
Der Einsatz der NIV zur Vermeidung einer Intubation oder nach frühzeitiger Extubation hat den Vorteil, dass die Schutzreflexe des Patienten erhalten bleiben und eine natürliche Atemgasklimatisierung stattfinden kann.

An dieser Stelle gilt wieder das Verursacherprinzip; ohne Endotrachealtubus keine Mikroaspiration von Krankheitserregern.

Die NIV kann mittels einer Vollgesichts- oder Nasenmaske sowie mit einem Beatmungshelm durchgeführt werden.

Bei der Anwendung der NIV zur Vermeidung einer Reintubation kann es schnell dazu kommen, dass der „ideale” Zeitpunkt für die Intubation verpasst wird, weil oftmals der Fokus der behandelnden und betreuenden Personen auf die Vermeidung einer Intubation gerichtet und dabei der Verbrauch von Reserven beim Patienten nicht ausreichend beachtet wird. Die „verspätete” Intubation führt dann häufig aufgrund einer mühsamen Rekrutierung aller an der Atmung und Oxygenierung beteiligten Strukturen und Funktionen zu einer verlängerten Beatmungsdauer.

Neben der möglichen Vermeidung einer VAP und damit zusammenhängend einer Reduzierung systemischer Antibiotikagabe, ist die NIV dazu geeignet, den ökonomischen Druck der Institutionen im Gesundheitswesen zu berücksichtigen. So konnte festgestellt werden, dass der Einsatz der NIV zu einer kürzen Therapiedauer und damit zur Kostenreduktion führt [8].

Der Intubationsweg
Bei der nasotrachealen Intubation kommt es häufig zu Sinusitiden, insbesondere bei längerfristiger Tubuslage. Die Sinusitis verursachenden Erreger gelangen vom Ort der Entzündung in den subglottischen Bereich und somit über den Weg der Mikroaspiration in die unteren Atemwege, woraus eine Pneumonie resultieren kann.

Ob durch die Vermeidung der nasotrachealen Intubation eine Senkung der VAP erreicht werden kann, kann heute noch nicht mit absoluter Sicherheit gesagt werden. Aus diesem Grund wird diese Maßnahme auch kontrovers diskutiert.

Der orale Intubationsweg hat sich in der Vergangenheit in den meisten Intensivbereichen durchgesetzt bzw. es kommt heutzutage in Deutschland viel schneller zu einer Tracheotomie bei absehbarer Langzeitbeatmungstherapie als in der Vergangenheit.

Durch die frühzeitige Tracheotomie lassen sich viele Vorteile gegenüber der oro- oder nasotrachealen Intubation für einen optimaleren Genesungsverlauf des Patienten nutzen. Abgesehen von der besseren Weaningfähigkeit kann der Patient oftmals zügig an einen oralen Kostaufbau herangeführt werden. Die Toleranz des Beatmungszuganges ist weitaus größer, da es ein geringeres Fremdkörpergefühl gibt und die Kommunikationsfähigkeit gesteigert wird.

Verwendung von Tuben mit der Möglichkeit zur Absaugung subglottischer Sekrete
Durch den Einsatz eines Endotrachealtubus mit der Möglichkeit zur kontinuierlichen oder intermittierenden Sekretabsaugung lässt sich die Beseitigung der Sekrete aus dem subglottischen Bereich, auch Cuffpfütze genannt, am effektivsten erreichen.

Als subglottischer Bereich wird der Bereich zwischen Glottis und Trachealtubusmanschette bezeichnet. In diesem Bereich können sich ca. 4 ml Sekret ansammeln. Bei vorhandener Trachealkanüle kann das Sekretvolumen fast das Dreifache betragen, was zur Folge hat, dass eine viel größere Sekretsäule auf den Cuff der Trachealkanüle einwirkt.

Viele Firmen bieten Tuben an, mit denen man die subglottischen Sekrete entfernen kann. Dafür befindet sich oberhalb des Cuffs eine Öffnung, über die mit Hilfe eines zusätzlichen Absauglumens die Sekrete aus dem subglottischen Bereich abgesaugt werden können. Der Absaugvorgang kann kontinuierlich oder auch intermittierend durchgeführt werden. Einige Hersteller stellen hierfür spezielle Absaugsysteme/Vakuumpumpen bereit.

Studien haben gezeigt, dass das Pneumonierisiko durch die Verwendung dieser Tuben gesenkt bzw. die Entstehung einer VAP herausgezögert werden können [9][10][11][12]. Es konnte aber keine Veränderung bezüglich der bakteriellen Besiedlung der Trachea sowie der Letalitätsraten festgestellt werden.

Bei aller Euphorie über die Möglichkeit einer effektiven Sekretabsaugung über die Tuben sollten aber auch die Nachteile thematisiert werden.

Der Tubus selbst ist sehr kostenintensiv und oft für kleine Krankenhäuser nicht finanzierbar. Er bleibt demzufolge größeren Einrichtungen vorbehalten, die den Tubus, wenn sie ihn benutzen, auch meist nicht routinemäßig einsetzen, sondern aufgrund der Kostenintensität gezielt bei absehbarer Langzeitbeatmung verwenden.

Es wird eine weitere Vacuumeinheit am Bettenplatz benötigt, die Geld kostet und überwacht werden muss.

Einige Patienten fühlen sich gestört und irritiert durch das evtl. auftretende Schlürfgeräusch [13].

Es existiert nur eine Öffnung oberhalb des Cuffs zur Sekretabsaugung. Diese Öffnung kann sich insbesondere bei Seitenlagerung des Patienten verlegen. Somit ist die Absaugung während der Seitenlage ineffektiv [13].

Bei kontinuierlicher Absaugung kommt es irgendwann zur sogenannten Sekretleere. Ab diesem Zeitpunkt wird Luft durch den Mund über das Absauglumen angesogen. Die Luftströmung führt durch ihre Zirkulation zu einer Austrocknung der Schleimhäute im Mund-Rachen-Raum. Dies kann zu Defekten der Schleimhaut führen, an denen sich dann evtl. Infektionen im Mund-Rachen-Raum bilden.

Es besteht die Gefahr der Ansaugung an der Schleimhaut und daraus resultierend ausgedehnte Trachealschleimhautulzera [14].

Der Absaugschlauch zwischen Tubus und Vacuumanlage erhöht das Risiko einer versehendlichen Extubation beim Lagern des Patienten.

Neuartige Cuffmaterialien
Die Industrie bietet seit einiger Zeit Endotrachealtuben mit einem neuen Cuffmaterial an, die vielversprechend in Hinblick auf die Vermeidung der Mikroaspiration zu sein scheinen.

Bekannt geworden bzw. auf den Markt eingeführt unter dem Namen Microcuff® produzieren einige Hersteller Endotrachealtuben mit einem ultradünnen Polyurethan-Cuff, der mit geringen Füllungsdrücken von ca. 15 mbar eine extrem hohe Dichtigkeit erreicht. Der Cuff besteht aus einer Polyurethanfolie mit einer Stärke von ca. 6 bis 8 µm. Durch seine extrem dünne Wandstärke und einer sehr geringen Compliance werden die Cuffstraßen auf ein Minimum reduziert, sodass sich das Material enger aneinander legt und den freien Sekretfluss stoppt. Es dringt zwar noch Sekret in die oberen Öffnungen der minimalen Cuffstraßen ein, aber es läuft aufgrund der in den Kanälchen herrschenden Kapillar- und Adhäsionskräfte nicht durch den Cuff bis zum Ende durch.

Auf Foren und Kongressen wurden in der Vergangenheit Vorführungen präsentiert, bei denen ein Tubus mit dem beschriebenen Cuff in einem Glasmodell geblockt wurde und von oben auf den Cuff mit methylenblau gefärbtes Wasser geschüttet wurde.

Zum Vergleich hat man den Versuch mit einem Tubus parallel durchgeführt, der einen high-volume, low-pressure Cuff besaß. Beim Modell mit dem neuen Cuffmaterial drang keine Flüssigkeit am Cuff vorbei.

Der neue Cuff muss aber erst noch in den klinischen Studien zeigen ob er halten kann was er verspricht bzw. „aufhalten” soll.

Ein Glasmodell ist keineswegs vergleichbar mit einer menschlichen Trachea und somit bleibt abzuwarten, welche Ergebnisse in Zukunft in Zusammenhang mit dem neuen Cuffmaterial präsentiert werden.

Die Oberkörperhochlagerung von 30 bis 45 Grad
Bei der flachen Lagerung des Patienten kommt es häufig zum Reflux von Magen-Darm-Sekreten und/oder Sondennahrung bzw. zum Aufsteigen von Magen-Darm-Bakterien insbesondere entlang der liegenden Magensonde, die als Schiene dient. Diese Sekrete und Erreger sammeln sich im subglottischen Bereich an und gelangen entlang der Cufffalten langsam in den unteren Respirationstrakt.

Die Oberkörperhochlagerung ist eine einfache und günstige Maßnahme zur Vermeidung eines Refluxes und somit ein effektiver Beitrag zur Aspirationsprophylaxe, sofern es das Krankheitsgeschehen des Patienten zulässt.

Die Maßnahme hat, wie Studien gezeigt haben [15][16], eine Reduktion der Pneumonierate zur Folge.

An dieser Stelle wird oft diskutiert, ob die Oberkörperhochlagerung von ca. 45° überhaupt über längere Zeit realisierbar ist oder ob häufige pflegerische Maßnahmen, Messungen und therapeutische Anwendungen eher dazu führen, dass der Patient die meiste Zeit flacher gelagert ist als ca. 45°. In einer Untersuchung an drei verschiedenen Niederländischen Kliniken [17] wurde gezeigt, dass die Einhaltung eines dauerhaften Lagerungswinkels von 45° nicht realisierbar ist, da es häufig zu Lageveränderungen kommt.

Wir haben andere Erfahrungen in unseren Arbeitsbereichen gesammelt und sind der Meinung, dass eine Refluxreduktion durch die halb aufrechte Oberkörperlagerung unbestritten ist. Diese Maßnahme kann bei fast allen Patienten angewendet werden. Obendrein ist es die wohl günstigste und einfachste Maßnahme zur Vermeidung bzw. Reduktion eines Refluxes von Magen-Darm-Sekreten und Sondennahrung.

Stessulkusprophylaxe
Die beste bakterielle Bekämpfung von Darmbakterien findet im sauren Milieu des Magens statt.

Wird zur Stressulkusprophylaxe mit z. B. Antazida oder H2-Blockern der Magensaft-pH über 4 angehoben, so kommt es zu einer vermehrten Kolonisierung von Darmbakterien im Magen [18]. Die erhöhte Keimzahl führt bei Reflux und nachfolgender Aspiration zu einer ventilatorassoziierten Pneumonie.

Durch die Vermeidung der pH-Beeinflussung, wenn es der Zustand und das Behandlungsschema des Patienten zulassen, kann ein positiver Effekt auf die Pneumonierate erzielt werden [18]. Daher wird empfohlen auf eine Stressulkusprophylaxe zu verzichten [5] bzw. Medikamente einzusetzen, die einen geringen Einfluss auf den Magensaft-pH haben. Die Stressulkusprophylaxe kann unterstützt werden, wenn frühzeitig mit kleinen Mengen Sondennahrung ein enteraler Kostaufbau eingeleitet wird.

Die selektive Dekontamination des Digestionstraktes (SDD)
Durch die Applikation von nichtabsorbierbaren Antibiotikakombinationen in Form einer Suspension in den Oropharynx und Gastrointestinaltrakt wird versucht, lokal die Kolonisation von pathogenen Mikroorganismen zu verhindern bzw. einzuschränken. Diese Vorgehensweise wird seid langer Zeit extrem kontrovers diskutiert. Dass der Einsatz der SDD einen positiven Einfluss auf die Inzidenz der VAP haben kann [19], zeigen einige wenige Untersuchungen. Der Nachweis über eine signifikante Reduktion der Mortalitätsrate blieb jedoch bisher aus. Als großen Nachteil dieser Form der Prophylaxe wird das Risiko der Resistenzentwicklung von Erregern gesehen.

Die SDD wird daher in den meisten Bereichen nur nach strenger Indikationsstellung wie z. B. bei Patienten nach Organtransplantation oder abdominalchirurgischen Eingriffen durchgeführt.

Aspirationsprophylaxe durch Absaugen des Mund-Rachen-Raumes
Vor jeder Manipulation an der Trachealtubusmanschette wie z. B. zur Extubation, muss der Mund-Rachen-Raum gründlichst von Sekreten befreit werden.

Die Entblockung bzw. Entleerung des Cuffs zur Extubation oder zur Vorbereitung der Sprechfähigkeit des Patienten mit einer Trachealkanüle sollte unter Aspirationsschutz mit unter Sog stehenden Absaugkatheter erfolgen, um eine Aspiration der Mund-Rachen-Sekrete zu verhindern.

Bei der Verwendung von geschlossenen Absaugsystemen kann es durch die Sogwirkung zu vermehrtem Sekreteinzug entlang der Cuffstraßen kommen. Aus diesem Grund ist es ratsam, vor dem Absaugvorgang das Sekret im Mund-Rachen-Raum so gut wie möglich zu entfernen.

Die Mundpflege

Die Mundpflege hat eine entscheidende Bedeutung in der Prävention beatmungsassoziierter Pneumonien. So kann beispielsweise die Besiedlung des Zahnbelags mit aeroben pathogenen Keimen mit einer deutlichen Steigerung der VAP in Verbindung gebracht werden [20].
Inadäquater Speichelfluss führt zu starker Mundtrockenheit, welche die Entstehung von Mundschleimhautentzündung und die Besiedlung des oropharyngialen Raumes mit gram-negativen Bakterien begünstigt [21].

Die Qualität der Mundpflege ist ein Ergebnis multifaktorieller Einflüsse. Sie ist positiv abhängig von dem Wissen der Pflegekraft, der Zeit, welche die Pflegekraft für die Mundpflege zur Verfügung hat, und der Priorität, welcher der Mundpflege zugeordnet wird [22].

Die Entscheidung, ob eine spezielle Mundpflege vonnöten ist, deren Durchführung und Evaluation kann als eine originäre Aufgabe von Pflegenden im Intensivbereich betrachtet werden [23].

Eine adäquate Mundpflege sollte den allgemeinen Prinzipien des Pflegeprozesses folgen. Hierzu gehört am Anfang ein ausführliches Assessment, welches die Angaben des Patienten, seine Vor- und Begleiterkrankungen und die in seinem Krankheitsprozess notwendigen Therapien mit berücksichtigt. Vorzugsweise ist ein Assessmentinstrument zu verwenden, welches eine standardisierte Beurteilung des Zahn- und Mundstatus erlaubt. Für die Intensivpflege kann aufgrund der nachgewiesenen Validitätsmerkmale das Assessmentinstrument von Fitch et al. aus dem Jahre 1999 empfohlen werden [24].

Weiterhin empfehlen Gottschalck et al. (2004) folgendes Vorgehen beim ausführlichen Assessment: Zahnprothese entfernen, geeignete Lichtquelle verwenden, mit Spatel oder Wattetupfer Mundhöhle inspizieren und berühren und dabei leichten Druck zur Stimulation des Speichelflusses und in Folge dessen der Beurteilung des Speichels ausüben (ebenda).

Nach der Beurteilung der Mundhöhle erfolgt die Festlegung der geeigneten Maßnahmen. Hierzu stehen eine große Anzahl von Hilfsmitteln zur Reinigung von Zähnen oder Zahnprothesen, zur Erhaltung der Feuchtigkeit der Mundhöhle und der Lippen und der Prävention und Behandlung von Entzündungen zur Verfügung. Die ausgesuchten Hilfsmittel orientieren sich dabei am Zustand und der Präferenz des Patienten.

Die in Tab. [1] aufgeführten Pflegemittel, Instrumente und Methoden können u. a. zur Mundpflege empfohlen werden (aufgeführt nur bis zu einem Evidenzgrad III).
Indikation Mittel, Instrument, Methode Evidenzgrad
Plaqueentfernung an den Zähnen (Elektr.) Zahnbürste, Zahnseide, Zahnzwischenraumbürste
Zahnhölzchen
I
II
Reinigung und Erfrischung des Mundes; kurzfristig Schwammbürste, Wattestäbchen (evtl. getränkt in Chlorhexidine), Glycerin-Lemon-Sticks I
II (bei Patienten ohne natürliche Zähne)
Erhaltung der Feuchtigkeit der Mundhöhle Speichelersatz
Speicheldrüsenstimulantien
Kaugummi
III
I
II
Prävention/Behandlung von Entzündungen orale Cryotherapie (z. B. Lutschen von Eisstückchen)
Allopurinol-Mundspülung
Vitamin E
I
II / III
II / III
Prävention/Behandlung von Infektionen Chlorhexidine
antiseptisch wirkende Mittel (z. B. Octenisept®, Betaisadona®)
Fungistatika
Breitbandantibiotikum mit antifungaler Wirkung (z. B. Amphotericin B®, Tobramycin®)
I
I
I
II

Evidenzgrade: I: wenigstens ein systematischer Review auf der Basis methodisch hochwertiger randomisierter kontrollierter Studien (RCTs), II: wenigstens ein ausreichend großer, methodisch hochwertiger RCT, III: methodisch hochwertige Studie ohne Randomisierung bzw. nicht prospektiv
Tab. 1 Mittel, Instrumente, Methoden der Mundpflege. Entnommen aus: [24]

Neben den in der Tab. [1] aufgeführten Maßnahmen und Mittel sollte flankierend immer darauf geachtet werden, dass eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr und Ernährung des Patienten gewährleistet ist.

Bei den für die Mundpflege verwendeten Lösungen sollte stets darauf geachtet werden, dass sie den hygienischen Anforderungen entsprechen. So weist beispielsweise das Bundesinstitut für Risikobewertung darauf hin, dass (Kräuter-/Früchte-)Tees stets mit kochendem Wasser aufgegossen werden und die Ziehdauer mindestens fünf Minuten betragen sollte. Nur dies garantiere, dass die in den Teemischungen vorkommenden Keime wie beispielsweise Bakterien, Hefen und Schimmelpilze abgetötet werden [25]

Auch wenn die Mundpflege in der Praxis als ein Feld pflegerischer Entscheidung und Intervention betrachtet werden kann, ist ein interdisziplinärer Ansatz unter Hinzuziehung evtl. von Ärzten, Zahnärzten, Dentalhygienikern und Diätassisstenten stets zu bedenken [23].

Die Mund-/Rachenraum-Spülung
Die Mund-/Rachenraum-Spülung ist eines der meistdiskutierten Themen in den diversen Internetforen zur Intensivpflege. Auf der Ebene der Expertenmeinung kann keine eindeutige Empfehlung für oder gegen eine Rachenraumspülung gegeben werden. Eindeutige wissenschaftliche Ergebnisse, die zur Evidenzbasierung dieser Maßnahme bei allen Patientengruppen beitragen könnten, sind nicht zu finden. Lediglich Patienten nach kardiochirurgischen Operationen sind in dieser Hinsicht ausreichend untersucht worden.

Ziel einer Rachenraumspülung ist die Verringerung einer Keimbesiedelung des Oropharynx und damit die Reduktion der durch die Mikroaspiration verursachten Pneumonien bei beatmeten Patienten.

De Riso II und Kollegen (1996) untersuchten in einer prospektiven, randomisierten, placebokontrollierten Doppelblindstudie 353 Patienten nach kardiochirurgischer Operation auf die Entwicklung nosokomialer Infektionen. 173 Patienten erhielten eine Mundspülung mit 0,12 %iger Chlorhexidine-Gluconate-Lösung, 180 Patienten mit einer Kontrolllösung. Es zeigte sich in der Behandlungsgruppe eine 69 % geringere Infektionsrate des Respirationstraktes als in der Kontrollgruppe. Ebenso konnte die systematische Antibiotikagabe in der Behandlungsgruppe um 43 % gesenkt werden [26].

Houston et al. (2002) untersuchten 561 Patienten nach kardiochirurgischem Eingriff u. a. auf die Entstehung einer nosokomialen Pneumonie. Die Patientengruppe, die mit einer 0,12 %igen Chlorhexidine-Gluconate-Lösung behandelt wurde, entwickelte auch in dieser Studie weitaus weniger häufig eine nosokomiale Pneumonie als die Kontrollgruppe. Doch lediglich in der Untergruppe der Patienten, die länger als 24 Stunden intubiert waren und einen hohen Grad an bakterieller Besiedlung des Oropharynx aufwiesen, war dieses Ergebnis statistisch signifikant [27].

Eine Studie aus dem Jahr 2001 konnte aufzeigen, dass die Behandlung von chirurgischen Patienten mit einer 0,12 %igen Chlorhexidine-Gluconate-Lösung in Verbindung mit der Anwendung eines Weaning-Protokolls die Entstehung einer VAP hinauszögern respektive verhindern kann. Dies hatte jedoch keinen Einfluss auf die Gesamtbeatmungsdauer oder auf die Länge des Intensivaufenthaltes [28].

Unklar bleibt jedoch, inwieweit andere Lösungen zu einer signifikanten Reduktion der Besiedlung des oropharyngialen Raumes und damit einhergehend einer verminderten Entstehung beatmungsassoziierter Pneumonien einhergeht. Es stellt sich weiterhin die Frage, ob die mit einer Spülung verbundene Manipulation am Tubus nicht zu einer vermehrten Aspiration von kontaminiertem Sekret aus der sogenannten Cuffpfütze einhergeht.

Die Applikation von z. B. einer 0,12 %igen Chlorhexidine-Gluconate-Lösung stellt durchaus eine kostenneutrale Möglichkeit dar, die Inzidenz der VAP zu reduzieren. Zu bedenken sind jedoch die Nebenwirkungen wie z. B. die Austrocknung der Schleimhäute, was wiederum eine Läsion mit anschließendem entzündlichem Prozess begünstigen kann. Zweifelsohne bedarf es jedoch weiterer Studien, um die möglichen positiven Auswirkungen dieser Anwendung an allen Intensivpopulationen zu eruieren.

Die regelmäßige Kontrolle der Ernährungssonde
Die Gefahr der Aspiration von Sondennahrung und der daraus evtl. resultierenden Pneumonie ist beim intensivpflichtigen Patienten, der über eine oro- oder nasogastrale Sonde ernährt wird, extrem erhöht.

Das vorrangige Ziel muss sein, eine frühzeitige Entfernung der Ernährungssonde anzustreben. Dieses Ziel kann insbesondere nach eine erfolgten Tracheotomie zügig erreicht werden.

Es muss vor jeder Verabreichung über die Ernährungssonde die korrekte Lage der Sondenspitze überprüft werden.

Für die Überprüfung wird im praktischen Alltag meist die Luftinsufflationstechnik durchgeführt, aber auch die pH-Bestimmung des aspirierten Sekretes kann zur Lagekontrolle unterstützend durchgeführt werden.

Insbesondere bei der kontinuierlichen Verabreichung der Sondennahrung mithilfe einer Ernährungspumpe sollten standardisierte Transportkontrollen sowie Lageüberprüfungen der Ernährungssonde durchgeführt werden, um einen Reflux bei Mindertransport oder Fehlpositionierung der Sondenspitze frühzeitig zu erkennen und zu beheben.



Fazit für die Praxis

Fazit für die Praxis

Zusammenfassend lässt sich konstatieren, dass sich die Mikroaspiration von Sekreten, die potenziell mit Krankheitserregern kontaminiert sind, zurzeit leider nicht komplett verhindern lässt. Somit bleibt das Risiko hoch, dass ein intubierter Patient aufgrund der Mikroaspiration an einer ventilatorassoziierten Pneumonie erkrankt.

Wir sind aber in der Lage, mit recht einfachen Maßnahmen die Auswirkung der Mikroaspiration zu mindern und somit einen positiven Einfluss auf den Behandlungsprozess des Patienten zu nehmen.

Pflegende spielen hierbei eine außerordentlich wichtige Rolle. Durch die von ihnen durchgeführten Interventionen und ihre Nähe zum Patienten mit der kontinuierlichen Verfolgung des Krankheitsprozesses sind sie in der Lage, Maßnahmen vorzuschlagen respektive zu ergreifen, die dazu dienen können, die Inzidenz der VAP zu reduzieren.

Die Vermeidung einer ventilatorassoziierten Pneumonie beatmungspflichtiger Patienten stellt unserer Ansicht nach jedoch eine interdisziplinäre Herausforderung dar. Die am Behandlungsprozess des Intensivpatienten beteiligten Berufsgruppen sollten daher die Maßnahmen kennen und ergreifen, die dazu dienen können, die VAP zu vermeiden.

Dieser Artikel hat aufgezeigt, welche Maßnahmen geeignet sind, die Mikroaspiration und damit die Inzidenz beatmungsassoziierter Pneumonien zu senken. Einige Maßnahmen sind ausreichend von den Bezugswissenschaften der Pflege und Medizin untersucht worden. Die Entwicklung neuer Strategien schreitet jedoch unaufhörlich voran und muss kontinuierlich beobachtet werden.

So wird es interessant sein zu verfolgen, welche Ergebnisse klinische Studien in Bezug auf den Einsatz von Cuffs aus Polyurethan zeigen und welche Empfehlungen daraus abgeleitet werden können.

Auch bleibt festzustellen, dass in vielen Bereichen der VAP-Prophylaxe weiterer Forschungs- und Handlungsbedarf besteht. Zur Förderung der Professionalität der Pflege und damit auch eng zusammenhängend der möglichen Outcome-Verbesserung der Patienten müssen Fragen angegangen werden, die in den Kompetenzbereich von Pflegekräften fallen. Wir denken hier u. a. an die Entwicklung von Behandlungsalgorythmen, welche die Oberkörperhochlage des Patienten über einen längeren Zeitraum ermöglichen oder an die Implementierung von Weaning-Protokollen durch Pflegekräfte, um eine frühestmögliche Extubation zu erreichen. Auch ist die Frage zu stellen, welche evidenzbasierten Maßnahmen der Mundpflege dazu beitragen, die Pneumonierate zu senken.



Literatur

Literatur

1 Bodemann K. Beatmungsassoziierte Pneumonien - Prävention und Diagnostik. Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: 744-747

2 Pankin HT, Trautmann M. Was gilt als gesichert in der Prävention der beatmunsassoziierten Pneumonie?. intensiv 2004; 12: 217-228

3 Cook DJ. et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Ann Intern Med 1998; 129: 433-440

4 Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 867-903

5 Unerttl K. et al. Prävention der nosokomialen Pneumonie. Bundesgesundheitsbl - Gesundheitsforsch - Gesundheitsschutz 2000; 43: 302-309

6 Mattner F, Gastmeier P. Empfehlung zur Prävention nosokomialer Pneumonien. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2005; 40: 79-84

7 Oikkonen M, Aromaa U. Leakage of fluid around low-pressure tracheal tube cuffs. Anaesthesia 1997; 52: 567-569

8 Becker HF. Becker HF, Schönhofer B, Burchardi H, Eds.; Klinische Indikationen - Akute respiratorische Insuffizienz. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York: Nicht-invasive Beatmung 2005, p. 49-66

9 Kollef MH. et al. A randomized clinical trial of continuous aspiration of subglottic secretions in cardiac surgery patients. Chest 1999; 116: 1339-1346

10 Smulders K. et al. A randomized clinical trial of intermittent subglottic secretion drainage in patients receiving mechanical ventilation. Chest 2002; 121: 858-862

11 Valles J. et al. Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med 1995; 122: 179-186

12 Mahul P. et al. Prevention of nosocomial pneumonia in intubated patients: respective role of mechanical subglottic secretions drainage and stress ulcer prophylaxis. Intensive Care Med 1992; 18: 20-25

13 Köberich S. Die kontinuierliche subglottische Sekretabsaugung als adjuvante Maßnahme zur Prävention beatmunsassoziierter Pneumonien - ein Praxisbericht. intensiv 2004; 12: 9-11

14 Berra L. et al. Evaluation of continuous aspiration of subglottic secretion in an in vivo study. Crit Care Med 2004; 32: 2071-2078

15 Torres A. et al. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med 1992; 116: 540-543

16 Drakulovic MB. et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 1999; 354: 1851-1858

17 van Nieuwenhoven C. et al. Feasibility of the semi-recumbent position in three mixed Intensive Care Units. Abstracts No. 584 Genf/Schweiz: 14th Annual Congress of Intensive Care Medicine 2001

18 Daschner F. et al. Der Einfluss von Stressulkusprophylaxe auf die Häufigkeit einer Beatmungspneumonie. Anaesthesist 1987; 36: 9-18

19 Krueger WA. et al. Selektive Darmdekontamination in der Intensivmedizin. Anaesthesist 2003; 52: 142-152

20 Fourrier F. et al. Colonization of dental plaque: a source of nosocomial infections in intensive care unit patients. Crit Care Med 1998; 26: 301-308

21 Dennesen P. et al. Inadequate salivary flow and poor oral mucosal status in intubated intensive care unit patients. Crit Care Med 2003; 31: 781-786

22 Furr LA. et al. Survey of oral care practices in US intensive care units. Am J Infect Control 2004; 32: 161-169

23 Gottschalck T, Dassen T. Welche Entscheidungs-Befugnisse besitzen Pflegende bei der Mundpflege?. Pflege 2003; 16: 83-89

24 Gottschalck T. et al. Empfehlungen für eine Evidenz-basierte Mundpflege bei Patienten in Gesundheits- und Pflegeeinrichtungen. Pflege 2004; 17: 78-91

25 Warnung vor lauwarmen Kräutertees. Deutsche Presse Agentur Badische Zeitung 2005

26 DeRiso IIAJ. et al. Chlorhexidine Gluconate 0.12 % oral rinse reduces the incidence of total nosocomial respiratory infection and nonprophylactic systemic antibiotic use in patients undergoing heart surgery. Chest 1996; 109: 1556-1561

27 Houston S. et al. Effectiveness of 0.12 % chlorhexidine gluconate oral rinse in reducing prevalence of nosocomial pneumonia in patients undergoing heart surgery. Am J Crit Care 2002; 11: 567-570

28 Genuit T. et al. Prophylactic chlorhexidine oral rinse decreases ventilator-associated pneumonia in surgical ICU patients. Surg Infect (Larchmt) 2001; 2: 5-18

* Dieser Artikel beruht zu weiten Teilen auf einem Vortrag, der auf dem 2. Göttinger Forum für Intensivmedizin und Intensivpflege (12. - 14.10.2005) gehalten wurde.

erschienen in der 'intensiv' - Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie, Georg Thieme Verlag (intensiv 2002; 10; 48 - 59)

Über die Autoren

Oliver Rothaug Oliver Rothaug

Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivpflege, Praxisanleiter.

Stefan Köberich


Stefan Köberich

Fachkrankenpfleger für Anästhesie und Intensivpflege, Praxisanleiter, Dipl.-Pflegepädagoge (FH), Pflegeexperte am Universitätsklinikum Freiburg i.Br. für die Abteilungen Kardiologie/Angiologie, Pneumologie, Herz- und Gefäßchirurgie.




Anschrift

Oliver Rothaug
Zentrum Anaesthesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin, Anaesthesiologie II - Operative Intensivstation 0118, Universitätsklinikum Göttingen
Robert-Koch-Straße 40
37075 Göttingen

(26.01.2007)

Emailadresse Autor:




Links zum Artikel:
    intensiv - Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie






Ähnliche Artikel - weitere Informationen:
    Prävention von device- assoziierten Atemweginfektionen
    Sekret oberhalb des Cuffs - Absaugen bei der Mundpflege und / oder Spezialtuben?
    Spezielle Gesichtspflege
    Geschlossene Absaugung ohne taeglichen Systemwechsel
Forendiskussionen zum Thema:
    subglottische Absaugung
    endotracheales Absaugen
    Pflege bei open lung concept
    Tubusumlagerung / Mundpflege

Letzte Aktualisierung: 31.07.2010 Der Webcode dieser Seite lautet ZW0241

Dies ist ein Ausdruck des Online-Journals zwai
PORTAL - JOURNAL - FORUM - WEITERBILDUNG für Anästhesie- & Intensivpflege.
Das Dokument ist unter folgender Adresse zu finden: http://www.zwai.net/ZW0241

© zwai.media GbR 2004-2010