Komplette und inkomplette Bauchlage beim akuten Lungenversagen

erschienen in der 'intensiv' - Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie, Georg Thieme Verlag (intensiv 2004; 12: 68-74)


Patienten mit respiratorischer Insuffizienz verschiedener Schweregrade bis hin zum ARDS haben einen erheblichen Anteil am Alltag auf der Intensivstation.

So hat allein auf unserer internistischen Intensivstation der Anteil beatmeter Patienten in den letzten fünf Jahren von etwa 51 % im Jahr 1997 auf über 65 % im Jahr 2002 kontinuierlich zugenommen.

Die Therapie der respiratorischen Störung stützt sich im Wesentlichen auf drei Säulen, deren Effekte darauf abzielen, eine Steigerung der Überlebensrate zu erzielen.

Als die drei wesentlichen Aspekte dieser Therapie lassen sich die

• individuell angepasste Respiratorunterstützung,
• eine situationsbezogene Volumentherapie sowie
• eine krankheitsbildbezogene Lagerungstherapie

ansehen.

Die Bauchlage als Teilaspekt der kinetischen Therapie hat sich mittlerweile zu einem etablierten Verfahren in der Intensivpflege bzw. Intensivmedizin entwickelt.

Während zunächst fast ausschließlich die komplette Bauchlage angewandt wurde, hat auch die inkomplette Bauchlage (häufiger auch als 135°-Seitenlage bezeichnet) sehr viele Anhänger gefunden.

So kann man zusammen mit der lateralen Rotationstherapie von drei eigenständigen Verfahren innerhalb der kinetischen Therapie sprechen.

Allerdings ist es sehr schwierig, den Effekt der einzelnen Lagerungsverfahren einander gegenüberzustellen. So ist es bisher nicht erwiesen, ob die inkomplette Bauchlage, die allgemein als risikoärmeres Verfahren angesehen wird, der kompletten Bauchlage hinsichtlich der Nebenwirkungsrate in diesem eher pflegerischen Kompetenzbereich tatsächlich überlegen ist.

Ebenso gibt es bis dato keinen Beweis dafür, dass die inkomplette Bauchlage auch tatsächlich den gleichen positiven Effekt auf die Oxygenierung erzielt wie die komplette Bauchlage.

Dies wurde in einer randomisierten Multicenterstudie untersucht, an der sich unter Leitung von Prof. T. Bein von der Klinik für Anästhesiologie am Klinikum der Universität Regensburg die Intensivstationen des Zentralklinikums Augsburg, des Klinikums Stuttgart (Katharinenhospital) und des Klinikums der Universität Regensburg beteiligten.

Bauchlage:

• Drehung des Patienten um seine Längsachse um 180°
• Complete Prone Position (CPP)

inkomplette Bauchlage:

• etwas weniger invasive Form der Bauchlage
• (135°-)Bauchlage
• Incomplete Prone Position (IPP)

Der Wirkmechanismus, den man sich bei der Drehung des Patienten auf den Bauch zunutze macht, ist die Wiedereröffnung vormals dorsobasaler Atelektasen, welche bereits nach kurzer Zeit der immobilen Rückenlage entstehen und so die normalerweise zur Verfügung stehende Gasaustauschfläche erheblich verkleinern.

Gleichzeitig scheint eine Veränderung der diaphragmalen Geometrie in Kombination mit einer Reduzierung der globalen Ventilations-Perfusions-Fehlverteilung hier einen positiven Beitrag zu leisten.

Während diese beiden Effekte im Tierexperiment bereits nachgewiesen werden konnten, ist die Drainage tracheobronchealen Sekrets bisher durch keine Studie belegt, wenngleich der geplagte Betrachter vielfach einen steigenden Sekretfluss nach der Drehung in die Bauchlage beobachten und absaugen kann.

Grundlagen der Studie

Eingeschlossen wurden Patienten, welche aus traumatischer oder nicht traumatischer Ursache eine respiratorische Insuffizienz (acute lung injury, ALI) mit einem Oxygenierungsindex (paO2/FiO2, Horowitz-Index) von 220 oder kleiner unter Beatmung erlitten.

Dieser Index musste für mindestens zwei Stunden unterschritten worden sein.

Ausgeschlossen wurden Patienten mit akutem Schädel-Hirn-Trauma, Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sowie Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz, instabiler Angina Pectoris und manifestem Schocksyndrom.

Nach Einverständnis der Angehörigen bzw. des Betreuers und der Meldung an die Studienzentrale wurden die Patienten dann dem Randomisierungsverfahren zugeführt und in die Studie eingeschlossen.

Die Lagerung erfolgte standardisiert nach einem Cross-over-Design, bei dem die Patienten auch gewissermaßen die eigene Kontrollgruppe bildeten.

Gruppe A:

• sechs Stunden inkomplette Bauchlage (IPP)
• sechs Stunden komplette Bauchlage (CPP)
• zwei Stunden Rückenlage

Gruppe B:

• sechs Stunden komplette Bauchlage (CPP)
• sechs Stunden inkomplette Bauchlage (IPP)
• zwei Stunden Rückenlage

Die Blutabnahmen für die Blutgasanalysen sowie die Erhebung weiterer Daten erfolgten im Rahmen der Auswahl für die Studie sowie

1) unmittelbar vor Lagerungsbeginn,

2) 30 Minuten nach der 1. Lagerung und

3) sechs Stunden nach der 1. Lagerung.

  Nun wurde der Patient in die nach seiner Randomisierung vorgesehene zweite Lagerung positioniert.

Daraufhin erfolgte wieder die Datenerhebung

4) 30 Minuten nach der 2. Lagerung und

5) sechs Stunden nach der 2. Lagerung zum Ende der Bauchlagerungsphase.

Nach diesen insgesamt zwölf Stunden wurde der Patient wieder auf den Rücken gelagert und

6) zwei Stunden nach Rückenlage zum letzten Mal die für die Studie relevanten Daten erhoben.

 

Die dabei dokumentierten Parameter gingen dann in das Studienprotokoll ein.

Darüber hinaus wurde bei jedem Patienten der Hautstatus nach jedem Lagerungsintervall beurteilt.

Hierbei wurde eine vereinfachte Vierstadieneinteilung angewandt:

Der Focus lag auf der Entstehung und Ausdehnung von Ödemen und Druckulcera.

Ebenso wurden unvorhergesehene Ereignisse während des kompletten Studienintervalls abgefragt und dokumentiert.

Um Fehlerquellen hinsichtlich der Oxygenierungssituation auszuschließen, sollten Beatmungs-, Volumen- und Analgosedierungsregime während des Studienintervalls nicht geändert werden.

Lediglich bei einer deutlichen Verbesserung der Compliance in Bauchlage mit einem Anstieg des Tidalvolumens (> 12 ml/kg KG) musste so gegenreguliert werden, dass das Tidalvolumen wieder =10 ml/kg KG betrug.

Diese Anpassungsmaßnahmen mussten dann auch dokumentiert werden.

Der Empfehlung für streng einseitige Lungenerkrankungen („down with the good lung”) folgend, wurde bei der inkompletten Lagerung die schwerer betroffene Seite nach oben gelagert.

Zur Vergleichbarkeit der beiden Randomisierungsgruppen wurde für jeden Patienten der Simplified Acute Physiology Score (SAPS II Score) und der Lung Injury Score (LIS) erhoben. Diese beiden Scores sind zum besseren Verständnis im Anhang (1 und 2) aufgeführt.

Tab. 1 Charakteristika Patientendaten

 

Ergebnisse zur Oxygenierung

Insgesamt wurden 59 Patienten in die Studie eingeschlossen, von denen letztendlich 52 Patienten ausgewertet werden konnten.

1 Patient erfüllte die Einschlusskriterien nicht mehr.

1 Patient wurde nach der Randomisierung kurzfristig verlegt.

1 Patient musste akut einer diagnostischen Maßnahme zugeführt werden.

1 Patient wurde wegen fehlender Einverständniserklärung ausgeschlossen.

3 Patienten mussten wegen einer vitalen Gefährdung ausgeschlossen werden.

Von den ausgewerteten Patienten waren 27 Patienten der Gruppe A zugeordnet, welche zunächst der inkompletten Bauchlage zugeführt wurden und 25 Patienten der Gruppe B zugeteilt, welche initial komplett auf den Bauch gelagert wurden.

 

Ergebnisse

Wie aus Abb. [1] ersichtlich ist, resultierte aus beiden Lagerungsvarianten eine signifikante Verbesserung der Oxygenierung.

Allerdings erfolgte dieser Effekt bei der kompletten Bauchlage (B) deutlich schneller.

Außerdem fiel auf, dass in der Gruppe, die zuerst komplett auf den Bauch gelagert war, kein Patient mehr von der anschließenden inkompletten Bauchlage wesentlich profitierte, die Patienten sich im Gegenteil meist sogar moderat verschlechterten, um im weiteren Verlauf wieder etwas im Oxygenierungsindex anzusteigen. Das Niveau der kompletten Bauchlage wurde allerdings nicht mehr erreicht.


Abb. 1 Oxygenierungsverlauf. In der Gruppe der Patienten, die zunächst inkomplett (A) und dann komplett auf den Bauch gelagert wurden, verbesserten sich über die Hälfte der Patienten nach dem Weiterdrehen in die komplette Bauchlagerung nochmals gegenüber ihren Ausgangswerten nach sechs Stunden inkompletter Bauchlage.


Tab. 2 Änderungen in der arteriellen Oxygenierung, der Kohlendioxyd Elimination und des Atemminutenvolumens während inkompletter (IPP) und kompletter (CPP) Bauchlage


„Responder” = Patienten mit einem PaO2/FIO2-Benefit größer oder gleich 20 % des Ausgangswerts oder einem Abfall des PaCO2 = 1 mm Hg.

Dies lässt den Schluss zu, dass die CPP der IPP bei der Oxygenierung sowohl hinsichtlich der Geschwindigkeit des Wirkungseintritts überlegen ist als auch im Hinblick auf den Totaleffekt eine signifikant bessere Wirksamkeit zeigt.

Ergebnisse zur Nebenwirkungsrate

Die als Argument für die inkomplette Bauchlage häufig vom pflegerischen Personal gebrauchte niedrigere Nebenwirkungsrate war der zweite Teilaspekt, der zur Untersuchung kam.

Hier zeigte sich, dass entgegen der häufig angeführten Bedenken hinsichtlich akzidenteller Extubation oder Dislokation von so genannten Life Lines lediglich bei einem Patienten der ZVK versehentlich entfernt wurde. Dies geschah aber nicht beim eigentlichen Drehvorgang in die Bauchlage, sondern passierte zum Zeitpunkt des Einlagerns in das Bauchlagerungssystem und kann somit nicht als Nebenwirkung der Bauchlagerung im eigentlichen Sinn interpretiert werden.

Trotzdem ist dieses Vorkommnis ein Zeichen dafür, dass ohne die entsprechende Vorbereitung und Konzentration jederzeit Problempotenzial vorhanden ist, welches es zu minimieren gilt.

Bei der Durchführung der vergleichenden Lagerungsstudie kam aus Gründen der Standardisierung bei allen Patienten das Bauchlagerungssystem Pro Nimbus® (Fa. HNE, Hilden D) zum Einsatz.

Dieses Wechseldrucklagerungssystem verbindet in praktischer Weise die Vorteile der entsprechenden Druckentlastung mit diversen Einstellmöglichkeiten, die für die Durchführung der Bauchlage ohne zusätzliches Lagerungsmaterial genutzt werden können.

So besteht die Möglichkeit, die Luftkissen im Kopfbereich für die Bauchlage zu entlüften und den Kopf des Patienten auf einem u-förmigen Luftkissen, welches über eine separat steuerbare Druckregulierung verfügt, zu positionieren.

Mittels der verschiedenen Verstellmöglichkeiten in Höhe, Breite und Tiefe lassen sich viele der immer wieder auftretenden Lagerungsprobleme des Kopfbereichs lösen (Abb. [2]).

Abb. 2 Positionierung des Kopfes auf dem transparenten Luftring, entweder mit dem Gesicht zur Seite oder frontal Blickrichtung Matratze.

Ein sehr angenehmer Nebeneffekt ist der daraus resultierende „Stauraum” zur Unterbringung der Beatmungsschläuche und anderer Zu- und Ableitungen.

Einzelne Luftkammern lassen sich punktuell und bedarfsgerecht entlüften, um so für eine Hohllagerung des Bauchs oder anderer druckgefährdeter Körperbereiche zu sorgen.

Vorteilhaft ist eine sensorüberwachte Druckregulierung, die es ermöglicht, Patienten von 45 kg bis 160 kg auch ohne Idealmaße? bei optimaler Druckverteilung auf diesem Matratzensystem zu lagern.

Wichtig dabei ist aber, wie bei allen Therapiesystemen dieser Art, eine umfassende Schulung, um alle tatsächlich nutzbaren Vorteile auch zielgerichtet einsetzen zu können und auch, um mögliche Anwendungsfehler zu verhindern bzw. Berührungsängste beim erstmaligen Anwender abzubauen.

Wie entscheidend diese sachgerechte Anwendung ist, lässt sich später bei der Ausführung über die Nebenwirkungen der Bauchlagerung noch sehr anschaulich darstellen.

In Tab. [4] wird eine zwar oft beobachtete, aber dennoch beängstigende Aufstellung zum Auftreten von Ödemen und Lagerungsschäden bei der Bauchlagerung gegeben.

Tab. 5 Messdaten zur Ursachensuche der Ödembildung

Aber auch diese Gruppenstatistik für beide Lagerungsvarianten konnte weder signifikante Unterschiede zwischen den beiden Gruppen A und B noch einen Unterschied zu allen eingeschlossenen Patienten (also auch gegenüber denen, die gar keine Defekte erlitten) zeigen.

Lediglich ein Trend zu höheren Messwerten und einem damit einhergehenden höheren Risiko war in der CPP-Gruppe für den ZVD und den ermittelten SAPS-II-Wert feststellbar.

Dafür war in der IPP-Gruppe der durchschnittlich verabreichte PEEP höher.

Beide Aussagen bieten aber keinen Ansatz für eine Problemlösung.

So waren also alle Daten, die primär für die Ausbildung von Ödemen relevant erscheinen, im Hinblick auf die Defektinzidenz wenig aussagefähig (Tab. [6]).

Tab. 6 Lokalisation der aufgetretenen Ödeme

Die Anzahl der Lokalisationen übersteigt die in Tab. [4], genannte Gesamtzahl, da Mehrfachnennungen enthalten sind.

Bei der Einteilung der Hautdefekte, die aus der vorgenommenen Lagerung resultierten, wurde eine vereinfachte vierstufige Dekubitusstadieneinteilung verwendet.

Zur Auswertung brachten wir auch in diesem Teilbereich nur diejenigen Lagerungserscheinungen, welche nach der ersten sechsstündigen Lagerung auftraten.

Dies erschien uns deshalb sinnvoller, da eine eindeutige Zuordnung zum zweiten Lagerungsintervall mit zunehmender Lagerungsdauer nicht mehr möglich war. So liegt die Vermutung auf der Hand, dass mit der steigenden Lagerungsdauer die Defektinzidenz steigt. Dies ist aber nicht nur dem zweiten Lagerungsintervall allein anzulasten. Vielmehr muss hier noch eine genauere Evaluation erfolgen, nach welchem Zeitpunkt der Wirkungshöhepunkt der einzelnen Lagerungsverfahren erreicht ist. Eine Übersichtsarbeit die noch nicht publiziert ist, zeigt diesen Höchstwert für die Bauchlage nach durchschnittlich achteinhalb Stunden.

Es zeigt sich zwar eine geringgradig höhere Inzidenz in der Gruppe, die zuerst der kompletten Bauchlagerung zugeführt wurde, es lässt sich aber unserer Meinung nach daraus nicht generell ableiten, dass die CPP generell der IPP im Hinblick auf Nebenwirkungen unterlegen ist.

Wir sehen eher als Grund dafür, dass die Probleme einer korrekten Lagerung zuallererst auf „Handling”-Schwierigkeiten beim Kennenlernen des Lagerungssystems zurückzuführen waren.

So traten nämlich beim letzten Viertel aller untersuchten Patienten keine Dekubitusfälle mehr auf. Dies spricht unserer Meinung nach ganz deutlich dafür, dass ein sicheres Handling des eingesetzten Lagerungssystems durch „Lerneffekt” die Dekubitusgefahr für den Patienten deutlich reduzieren kann.

Kardiale und pulmonale Nebenwirkungen

Es trat in vier Fällen ein Abfall des gemessenen Horowitz-Index von über 20 % des Ausgangswerts auf, so dass bei einem dieser Patienten die Lagerung sogar abgebrochen wurde und er aus der Studie genommen werden musste.

Bei den ermittelten Kreislaufparametern wurde in den meisten Fällen eine Steigerung des arteriellen Mitteldrucks festgestellt, wobei dieses Phänomen einer hämodynamischen Stabilisierung während der Bauchlage bereits von Hering et al. beschrieben ist. Lediglich direkt mit dem Drehvorgang verbundene Blutdruckschwankungen traten auf, waren aber in aller Regel schnell in den Griff zu bekommen und wurden zumeist als Ausdruck eines Volumenmangels interpretiert. Auffallend war, dass diese Effekte meist kurz vor Ende des Bauchlagerungsintervalls bzw. nach dem Zurückdrehen auf den Rücken auftraten. Dies spricht dafür, dass die zunehmende Lagerungsdauer auf dem Bauch eine sichere Beurteilung des Volumenstatus zumindest erschwert und das Risiko von Volumenschwankungen mit der Dauer des Lagerungsintervalls ansteigt.

Wenn man dies aber mit dem vorhin genannten Höhepunkt der Wirkung der Bauchlage nach achteinhalb Stunden in Beziehung setzt, sollte dieser eher negative Effekt keinen wesentlichen Einfluss mehr haben.

Schlussbetrachtung

Die Verbesserung der arteriellen Oxygenierung beim akuten Lungenversagen zeigt eindeutige Vorteile hinsichtlich der Ausprägung des Wirkungseintritts und der Nachhaltigkeit der Wirkung zugunsten der kompletten Bauchlage im Vergleich mit der inkompletten oder 135°-Lage.

Dies bedeutet nicht, dass die inkomplette Bauchlage im individuellen Fall nicht auch für zufrieden stellende Ergebnisse sorgen kann. Allerdings sollte man sich hier sehr genau an den physiologischen Gegebenheiten (einseitige Lungenfunktionseinschränkung etc.) orientieren.

Nach unseren Daten sollte die IPP beim schweren ARDS nicht angewendet werden, da hier der Effekt ungewiss und sehr eingeschränkt ist.

Bei Patienten mit schwerstem Lungenversagen sollte die komplette Bauchlage die Methode der Wahl sein.

Bei der Beurteilung der Nebenwirkungen der beiden Lagerungsverfahren ist es tatsächlich so, dass die inkomplette Bauchlage weniger Probleme nach sich zu ziehen scheint. Dies trifft sowohl für die Häufigkeit als auch für die Schwere der Nebenwirkung zu. Wie aber bereits erwähnt, sind in diesem Bereich sicher noch Verbesserungen im Handling und bei der Ausführung der Lagerung zu erzielen, die dann die Nebenwirkungsrate noch deutlich senken könnten.

Diese Tatsache wird auch dadurch unterstrichen, dass es sehr viele Möglichkeiten zur Durchführung der Bauchlage gibt und diejenige, die man in einem Bereich erfolgreich praktiziert, auch diejenige mit den wenigsten Nebenwirkungen sein wird.

Anhang 1: Lung Injury Score. Murray JF, Matthay JM, Luce JM et al. An expanded definition of the adult respiratory distress syndrome. Am Rev Respir Dis 1988; 138 : 720 - 723

Die Punkte der einzelnen Parameter werden addiert und anschließend durch 4 dividiert.





Danksagung
Abschließend möchte ich allen Schwestern und Pflegern der teilnehmenden Intensivstationen der Kliniken Stuttgart, Augsburg und Regensburg dafür danken, dass wir zeigen konnten, dass auch das Pflegepersonal bei der Umsetzung wissenschaftlicher Fragestellungen im Rahmen klinischer Studien einen nicht unerheblichen Beitrag leisten kann.

Literatur

Bein T. Patientenlagerung - Kinetische Therapie in der Intensivmedizin. Anaesthesist 1998; 47: 74-80

Lange R, Heinen F, Rüdebusch S. Beatmung in Bauchlage. Einstellungswandel zur Bedeutung der Lagerung. Teil 1 und 2. Die Schwester/Der Pfleger 1997; 36:

Hering R. Prone positioning, systemic hemodynamics, hepatic indocyanine green kinetics, and gastric intramucosal energy balance in patients with acute lung injury. Intensive Care Medicine 2002; 28: 53-58

Tryba M. Wirkungshöhepunkt bei der Bauchlage. Auszug einer Reviewarbeit. Publikation in Vorbereitung


erschienen in der 'intensiv' - Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie, Georg Thieme Verlag (intensiv 2004; 12: 68-74)


Über den Autor

Karl Sabel
Internistische Intensivmedizin, Station 92, Klinikum der Universität
FJS-Allee 11
93042 Regensburg

(15.11.2004)

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