To PEEP Or Not To PEEP?

Im ARDS könnte positiv-endexspiratorischer Druck (PEEP) durch den Respirator verursachte Lungenschäden verringern, indem Lungenbereiche offen gehalten werden, die ansonsten kollabieren würden.

Dabei sind die PEEP-Effekte wahrscheinlich davon abhängig, inwieweit das Lungengewebe rekrutierbar ist. Gattioni (Milan) und Kollegen haben daher im New England Journal of Medicine den Zusammenhang zwischen dem per Computer-Tomografie (CT) dargestellten Anteil potenziell rekrutierbarer Lunge und den klinischen und physiologischen Auswirkungen des PEEP untersucht.

Methode

Bei 68 Patienten mit einer akuten Lungenschädigung oder ARDS wurde während der Inspiration mit Beatmungsdrücken von 5, 15 und 45 cmH₂O ein CT der Lunge durchgeführt.

Den Anteil potenziell rekrutierbarer Lunge haben die Autoren definiert als den Prozentsatz des Lungengewebes, das bei Drücken zwischen 5 und 45cm Wassersäule wieder belüftet wurde.

Ergebnisse

Der Prozentsatz der potentiell rekrutierbaren Lunge variierte zwischen „vernachlässigbar“ und 50 % Prozent des Lungengewichts - durchschnittlich 13 +/- 11% - und korrelierte negativ mit dem Prozentsatz des Lungengewebes, das mit Hilfe von PEEP belüftet werden konnte.

Im Mittel konnten 24% der Lunge nicht rekrutiert werden – auch nicht mit einem PEEP von 45cm H₂O.


Patienten mit wenig rekrutierbarem Lungengewebe profitierten kaum von der PEEP-Anwendung, sondern erlitten eher eine Lungenschädigung.

Patienten mit einem höheren Prozentsatz als den durchschnittlichen 9 % potenziell rekrutierbarer Lunge hatten ein höheres Lungengewicht, gemessen am Horowitz-Index (PaO₂/FiO₂) eine schlechtere Oxygenierung und Compliance, erhöhten Totraum und wiesen höhere Sterberaten auf als Patienten mit einem niedrigeren Prozentsatz potenziell rekrutierbarer Lunge.

Mit den kombinierten physiologischen Variablen konnte mit einer Sensitivität von 71% und einer Genauigkeit von 59% vorherbestimmt werden, ob der Anteil potenziell rekrutierbarer Lunge höher oder niedriger war als der Durchschnitt.

Rückschlüsse

Der Prozentsatz potenziell rekrutierbarer Lunge ist im ARDS extrem variabel und steht in einem engen Bezug dazu, ob der Patient auf den PEEP anspricht oder nicht.

Diskussion

Die Einstellung des PEEP-Niveaus ohne Kenntnis des Anteils der potenziell rekrutierbaren Lunge kann also die möglicherweise positiven Effekte des PEEPs zu nichte machen und eine Gefährdung bedeuten.

Der federführende Autor, Dr. Gattinoni, macht deutlich, dass noch eine formale Studie notwendig sei, um zu untersuchen, welchen Einfluss verschiedene PEEP-Niveaus auf ARDS-Patienten haben. Eine solche Untersuchung sollte jedoch auf Patienten mit einem höheren Anteil potenziell rekrutierbarer Lunge begrenzt werden.

Während noch auf eine solche Studie gewartet wird, empfiehlt Gattinoni, ein PEEP-Niveau von über 15cm H₂O nur bei Patienten mit einem höheren Anteil rekrutierbarer Lunge anzuwenden. Ist der Prozentsatz geringer als der Durchschnitt, soll der PEEP 10cm H₂O nicht übersteigen.

In dem Editorial der NEJM-Ausgabe bescheinigen Arthur Slutsky (Toronto) und Leonard Hudson (Seattle) den Autoren, dass sie mit den Ergebnissen eine eventuelle Lösung des Problems vorlegt haben, die Patienten, die von PEEP profitieren von denen zu unterscheiden, denen PEEP schadet - geben aber gleichzeitig auch folgendes zu denken:

- Ein Teil der untersuchten Patienten reagierte nicht auf Beatmungsdrücke von 45cm H₂O, würde aber auf höhere Drücke ansprechen.

. Die Forscher sprechen nicht das Problem an, wie viel rekrutierbares Lungengewebe zur Erwägung eines höheren PEEP-Niveaus ausreicht.

- Die Studie konnte nicht klären, welches PEEP-Niveau angewandt werden sollte - auch nicht für Patienten mit einem hohen Anteil rekrutierbarer Lunge.

- Eine CT-Untersuchung ist bei den meisten klinischen Gegebenheiten nicht durchführbar.

Die Hauptaussage der Studie sei, dass zukünftige Studien der PEEP-Strategien vor allem den Grad, bis zu dem die Lunge rekrutiert werden kann, berücksichtigen müssen.

In der postgenomischen Ära zeigten Dr. Gattinoni und seine Kollegen, dass stichhaltige physiologische Grundlagen noch immer für das Verständnis des Krankheitsgeschehens von Bedeutung seien.

Literatur

New England Journal of Medicine 2006, Volume 354:1775-1786
Lung Recruitment in Patients with the Acute Respiratory Distress Syndrome
Luciano Gattinoni, M.D., F.R.C.P., Pietro Caironi, M.D., Massimo Cressoni, M.D., Davide Chiumello, M.D., V. Marco Ranieri, M.D., Michael Quintel, M.D., Ph.D., Sebastiano Russo, M.D., Nicolò Patroniti, M.D., Rodrigo Cornejo, M.D., and Guillermo Bugedo, M.D.

(29.06.2006)

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Links zum Artikel:   •  Abstrakt im New England Journal of Medicine
	Forendiskussionen zum Thema:   •  Pflege bei open lung concept