Umintubation eines Intensivtherapiepatienten mittels Tubus-Changer

Inhalt:

1. Patientenorientierte Informationen / Bedingungsanalyse

1.1 Pflegeanamnese
1.2 Pflegeprobleme / Ressourcen



1.2.1 Atmung
1.2.2 Bewusstsein
1.2.3 Temperaturregulation
1.2.4 Ausscheiden
1.2.5 Beatmung / Zugänge / Ableitungen

2. Einleitung

3. Der COOK "Airway Exchange-Katheter^®"

3.1 Gebrauchsanweisung
3.2 Rapi-Fit^TM-Adapter
3.3 Gefahren und Komplikationen

4. praktisches Vorgehen

4.1 Vorbereitung
4.2 Durchführung
4.3 Nachbereitung

Über den Autor

1. Patientenorientierte Informationen / Bedingungsanalyse

Aufnahmegrund:

Übernahme des Patienten aus einer externen Klinik (Verlegung auf Wunsch der Ehefrau), nachdem es dort im Rahmen einer durchgeführten ERCP mit Papillotomie auf Grund eines Stauungsikterus zu Komplikationen gekommen war.

Während der ERCP war es bei der schwierig durchzuführenden Papillotomie zu einer Perforation des Duodenums gekommen. Bei der anschließenden chirurgischen Übernähung der Perforation wurde an der Stelle der Papillotomie, in den sich dort vermeintlich befindlichen Ductus choledochus ein Stent implantiert, um den intrahepatischen Ikterus zu entlasten.

Nach der Übernahme des Patienten wird ein Abdomen-CT angefertigt, in dem sich der implantierte Stent im retroperitonealen Raum zeigt. Bei der daraufhin erneut durchgeführten ERCP wird unter erschwerten Bedingungen (Bauchlage des mittlerweile beatmungspflichtigen Patienten mit ungefähr 130 kg Körpergewicht) eine korrekte Papillotomie mit Stent-Einlage durchgeführt. Daraufhin kommt es zu einem Abfall des Bilirubins, der Patient ändert wieder sein Hautkollorit und eine Extubation wird angestrebt.

Im weiteren Verlauf kommt es zu einem Hb-Abfall, der sich nach chirurgischer Intervention als Blutung einer kleinen Mesenterialarterie erklärt. Nach postoperativer Übernahme des Patienten auf die Intensivtherapiestation deuten Beatmungsprobleme und Auskultation des nach der ERCP noch nasal intubierten Patienten auf einen defekten Cuff hin. Herr. K. wird daraufhin mittels Tubus-Changer umintubiert.

1.1 Pflegeanamnese

Herr K. ist ein 43-jähriger Patient, verheiratet, ein Sohn, seit kurzer Zeit Großvater. Er ist mit ungefähr 130 kg Körpergewicht deutlich übergewichtig, wirkt dabei jedoch nicht adipös. Er war bis zu einem Bandscheibenprolaps vor ungefähr 7 Jahren Bodybuilder und ist als Berufskraftfahrer im Güternahverkehr tätig.

Herr K. befindet sich in einem deutlich reduzierten Allgemeinzustand bei gutem Ernährungszustand.

1.2 Pflegeprobleme/-ressourcen:

1.2.1 Atmung:

Herr K. ist im Rahmen einer Sepsis beatmungspflichtig geworden. Er muss regelmäßig endotracheal abgesaugt werden. Die Sekretolyse muss mechanisch mittels Vibrax und medikamentös durch Acetylcystein unterstützt werden.

1.2.2 Bewusstsein:

Aufgrund der Gasaustauschstörung und im Rahmen des septischen Geschehens mit hämodynamischer Instabilität ist Herr K. zur Zeit nicht extubabel und muss daher mit hohen Dosen analgosediert werden. Er ist somit als komatös und nach Ramsey-Score in Stufe 6 einzuordnen.

1.2.3 Temperaturregulation:

Durch den Krankheitsverlauf mit noch nicht nachgewiesenen Erregern intraabdominell hat Herr K. ein kontinuirliches Fieber mit Temperaturen um 39,0 C. Diese Temperaturen treten jedoch nur während CVVH-Auslassversuchen auf, sind allerdings dann mit antipyretischer Medikation therapierbar. Pflegerische Maßnahmen wie kühlende Waschung mit Pfefferminzöl zeigen keinen Erfolg.

1.2.4 Ausscheiden:

Im Rahmen des protrahierten Krankheisverlaufes kommt es zu einem akuten Nierenversagen, welches nur mittels kontinuierlicher veno-venöser Hämofiltration (CVVHD) auszugleichen war. Die erforderlichen hohen Dosen der Analgosedierung und die hohe Katecholamingabe führen bei gleichzeitiger operativer Intervention wegen intraabdomineller Blutung zu einem "stillen Bauch".

1.2.5 Beatmung / Zugänge / Ableitungen

Beatmungsgerät: Siemens Servo 300^®

Beatmungsmuster: Druckkontrolliert 25 mbar über PEEP 7 mbar, FiO₂ 0,7

Monitoring: AF / HF / art. RR / ZVD / Temp / SaO₂

Zugänge: MLK / art. Kanüle / Shaldon / PVK

Sonden: MS 16CH Silikon (oral eingelegt)

Drainagen:

• Easyflow (links, als Spüldrainage mit 3 ltr. Nacl 0,9 % in 24h genutzt)
• Easyflow (rechts, zur Bilanzierung mit Urinsystem versehen)
• Lasche (rechts, mit AP-Beutel und Urinsystem zur Bilanzierung versehen)
  

Lagerungshilfen: Kissen, Decke

Liegesysteme: KCI-"Thera-pulse^®"-Bett

Einleitung

In diesem Praxisbericht soll am Beispiel von Herrn K. die Umintubation eines bereits intubierten Patienten bei defektem Cuff erläutert werden.

Langzeitbeatmete Patienten werden heutzutage durch Anlage einer Tracheostomie auf verlängerte Beatmungszeiten und protrahierte Weaningverläufe vorbereitet. Dabei stehen neben der operativen Form die Bougierungstracheotomie nach Ciaglia oder die Durchzugstracheotomie nach Fontani als Alternative zu Verfügung. Gerade die beiden letztgenannten Formen bieten aufgrund der schlanken Stomata beim Kanülenwechsel eine erhöhte Komplikationsgefahr.

Bei diesen Patienten bietet sich der Cook-Wechselkatheter (CAE-) beim ersten Kanülenwechsel als hilfreiche, die Patientensicherheit verbessernde Möglichkeit an.

Es kommt jedoch immer wieder zu kritischen Situationen, in denen schnell und sicher ein liegender Trachealtubus ausgewechselt werden muss. Als Beispiele im Intensivbereich können hier der defekte Cuff, der mit Schleim verstopfte Tubus oder der zu klein gewählte Tubus bei dringend indizierter Bronchoskopie aufgeführt werden.

Daneben bieten sich gerade im Bereich Traumatologie/Neurochirurgie weitere Einsatzmöglichkeiten. Patienten mit einer HWS-Verletzung sind nicht oder nur bedingt zu reklinieren, was eine Reintubation deutlich erschwert bis unmöglich macht und darüber hinaus bis hin zu einer vitalen Gefährdung des Patienten führen kann.

Hier bietet der Cook-Katheter eine gute Möglichkeit, Patienten sicher und stressfrei mit einen neuen Tubus zu versorgen. Als Beispiel aus der Praxis kann hier die zurückhaltende, manchmal auch verzögerte Entscheidung zur Extubation bei Patienten mit einer HWS-Verletzung genannt werden. Was, wenn sich der Patient doch respiratorisch erschöpft und dann reintubiert werden muss?

Die verschiedenen Größen des Wechselkatheters ermöglichen es, die Extubation unter liegendem Katheter durchzuführen und den Patienten bei notwendiger Reintubation sicher über die liegende Schiene (die natürlich auch Gefahren bietet) mit einem Tubus versorgen zu können. Bei dieser Einsatzmöglichkeit sollte allerdings auch ein in der Endoskopie verwendeter Beißschutz eingesetzt werden, um Überraschungen am Tubuschanger zu verhindern.

In meinem Fallbeispiel wird Herr K. nach einer Laparatomie aus dem OP wieder auf die Intensivtherapiestation übernommen. Nach Konnektion des Patienten an den Servo^®-Ventilator ist auskultatorisch eine seitengleiche Belüftung festzustellen. Trotz wiederholten Hochblockens des Cuffs ist ein Strömungsgeräusch über dem Kehlkopf zu vernehmen. Nach Kontrolle der eingestellten und gemessenen Werte am Beatmungsgerät und dem Vergleich mit den präoperativ dokumentierten Werten ist eine starke Abweichung festzustellen.

Daraufhin entscheidet man sich, den Tubus des Patienten bei Verdacht auf einen defekten Cuff auszutauschen.

Der Patient soll jedoch aufgrund erschwerter Intubationsbedingungen (starke Schwellung und multiple Defekte im MRR, kurzer Hals und schleicht einzustellende Glottis) sowie einer evtl. für den nächsten Tag erneut geplanten ERCP weiterhin nasal intubiert bleiben. Da er zusätzlich aufgrund seiner schlechten pulmonalen Situation über keinerlei Ressourcen für einen längerdauernden Ex- und Reintubationsversuch verfügt, entscheidet man sich zur Verwendung des C-CAE.

3. Der COOK Airway Exchange-Katheter

Gebrauchsanweisung 1. Überzeugen Sie sich davon, dass der zu wechselnde Trachealtubus sich in der korrekten Position befindet, bevor Sie den Wechselkatheter in den Tubus einführen. 2. Nehmen Sie die Lippen oder das Nasenloch des Patienten als Orientierungspunkt und ermitteln Sie die Markierung auf dem Endotrachealtubus. Bringen Sie ein Stück Klebeband oder eine andere Markierung auf dem Katheter an, um die korrekte Plazierung in dem Endotrachealtubus zu erleichtern. Fig. 3 (Quelle & ©: Fa. Cook) 3. Schieben Sie den Katheter mit dem Rapi-FitTM-Adapter mit den Seitenlöchern voran in den Endochtrachealtubus (Abb. = Fig. 3). HINWEIS: Es ist empfehlenswert, ein steriles Gleitmittel auf die Öffnung des zu wechselnden Endotrachealtubus aufzutragen, bevor der Katheter eingeführt wird. ACHTUNG: Um ein Barotrauma zu vermeiden, muss die Katheterspitze immeroberhalb der Carina bleiben, am besten 2 - 3 cm. HINWEIS: Wenn Sie zur Beatmung eine Hochdruck-Sauerstoffquelle benutzen (z.B. jet-ventilation), beginnen Sie mit geringem Druck und erhöhen Sie ihn gradual. Thoraxanhebung, Pulsoxymetrie und die orale Atmung müssen sorgfältig kontrolliert werden. 4. Positionieren Sie den Katheter korrekt in dem Endotrachealtubus. Die entsprechende Zentimetermarke muss die gleiche Höhe wie die Zentimetermarke des Endotrachealtubus haben. (Beispiel: bei einem Endotrachealtubus, der auf 24cm gekürzt worden ist, sollte die 24cm-Marke des Katheters mit der 24cm -Marke auf dem Endotrachealtubus übereinstimmen.) Fig. 4 (Quelle & ©: Fa. Cook) 5. Deflatieren Sie den Cuff des Endotrachealtubus vollständig und nehmen Sie den Rapi-FitTM-Adapter ab, ohne die Position des Katheters zu verändern. Entfernen Sie den Endotrachealtubus und belassen den Katheter in dieser Position (Abb. = Fig. 4). Fig. 5 (Quelle & ©: Fa. Cook) 6. Halten Sie den Katheter in dieser Position; Orientieren Sie sich an Mund oder Nasenlöchern des Patienten (je nach gewähltem Zugang) und schieben den neuen Endotrachealtubus über den Katheter in Position (Abb. = Fig. 5). HINWEIS: Es ist empflehlenswert, vor dem Einführen ein steriles Gleitmittel auf die Spitze des Endotrachealkatheters aufzutragen. Fig. 6 (Quelle & ©: Fa. Cook) 7. Entfernen Sie den Katheter und inflatieren den Cuff des neuen Endotrachealtubus (Abb. = Fig. 6). Schliessen Sie das Beatmungsgerät wieder an und fixieren Sie den neuen Endotrachealtubus an der gewünschten Stelle. Überprüfen Sie die Position des Tubus (z.B. Kapnographie, Atemgeräusche und Thoraxaufnahme).

Einsatz von Rapi-FitTM-Adaptern Fig. 7 (Quelle & ©: Fa. Cook) Aufsetzen Stecken Sie den Adapter auf den Katheter und schieben Sie den weißen Ring nach vorne, bis er einrastet (Abb. = Fig. 7). Fig. 8 (Quelle & ©: Fa. Cook) Abnehmen Ziehen Sie den weißen Ring zurück und entfernen Sie den Adapter vom Katheter (Abb. = Fig. 8). Dies gilt für Rapi-FitTM-Adapter mit 15mm-Konnektor wie in Fig. 7 und 8 anbgebildet und auch für Rapi-FitTM-Adapter mit Luer-Lock-Konnektor. Bei Bedarf kann jederzeit während des Wechselns des Endotrachealtubus ein Beatmungsgerät an die Rapi-FitTM-Adapter angeschlossen werden.

• Dislokation des liegenden Wechselkathers, in der Folge Intubationsschwierigkeiten
• Verletzungen des Lungen- oder Bronchialsystems
• bei wachen Patienten Bissbeschädigungen am Wechselkatheter mit evtl. in der Folge unmöglicher Beatmung über den Changer
• Reaktionen des Bronchialsystems auf Manipulationen mit dem Tubus-Changer

4. praktisches Vorgehen

4.1 Vorbereitung

Man benötigt an Material die verschiedene Komponenten der Extubation bis hin zur Intubation:

• den Tubus-Changer (silikonisiert und mit entferntem Rapi-Fit^TM-Adapter, nachdem man sich mit der Handhabung vertraut gemacht!)
• einen neuen Tubus in der gleichen Größe wie der bereits liegende sowie eine Größe darunter (Cuff auf Dichtigkeit und volle Entfaltung überprüfen!)
• eine Blockerspritze sowie Silikonspray als Gleitmittel

Darüber hinaus sollte das gesamte Equipment der normalen Intubation für den Fall, dass der Tubus-Changer aus der Trachea disloziert und man unter Laryngoskopie einen oralen Tubus einführen muss, bereitliegen. Der Beatmungsbeutel ist am Beatmungsgerät als obligat anzusehen. Es ist unbedingt noch eine Beatmungsmaske in Bereitschaft zu halten, um den Patienten ggf. mit Maskenbeatmung ventilieren zu können. Eine funktionsfähige Absauganlage mit großen Kathetern sollte ebenfalls greifbar sein.

Als Medikamente sind neben den standardmäßigen Notfallmedikamenten ein kurzwirksames Muskelrelaxans, ein Hypnotikum und ein Opiat bereitzulegen.

Am Monitor sind der QRS-Ton einzustellen und die Grenzen der überwachten Parameter nochmals zu kontrollieren und ebenfalls eng einzustellen. Die Nähe zum Notfallwagen kann sich im Falle einer unvorhergesehenen Komplikation auch als günstig herausstellen.

Der Patient sollte, soweit es die Zeit erlaubt, in Rückenlage mit leicht erhöhtem Oberkörper gelagert werden, um die Aspirationsgefahr zu mindern. Der Magen ist vor Beginn der Maßnahmen zu entleeren. Empfehlenswert ist die Gabe von ca. 30 ml Natriumcitrat 0,3-molar vor dem Entfernen der Magensonde, um eventuelle Aspirationskomplikationen zu mindern.

Die Maßnahme sollte möglichst unter sterilen Kautelen durchgeführt werden, da verschiedene Keime aus dem Bereich der oberen Atemwege in die Lunge eingebracht werden und bei den bereits immungeschwächten Intensivpatienten weitere Komplikationen hervorrufen können. Der pharyngeale Raum sollte gut abgesaugt werden. Auf eine Spülung ist jedoch in unserem Fall wegen des defekten Cuffs unbedingt zu verzichten.

Während der gesamten Vorbereitungszeit sollte der Patient mit einer FiO₂von 1,0 präoxigeniert werden.

4.2 Durchführung

Nachdem die Materialien auf einem Arbeitstisch vorbereitet sind und Herr K. entsprechend gelagert ist, wird er relaxiert.

Der Beatmungsschlauch wird diskonnektiert, die 'Gänsegurgel' entfernt und später durch eine neue sterile und einen frischen Beatmungsfilter ersetzt.

Der C-CAE wird nun in den liegenden Tubus eingebracht (Cave: Verletzungen des Trachealsystems bei unkontrolliertem Vorschieben möglich!). Der Tubus wird darüber entfernt, wobei unbedingt darauf zu achten ist, dass der Tubus-Changer ähnlich einem Seldinger-Draht fixiert wird und nicht aus der Trachea rutscht.

Dann wird der neue Tubus auf den C-CAE aufgefädelt und im Anschluss der Rapi-Fit^TM-Adapter an den C-CAE konnektiert.

Das Vorschieben des neuen Tubus gestaltet sich bei der extrem angeschwollenen Nasenschleimhaut als schwierig. Deshalb wird über den Tubus-Changer mit einem Beatmungsbeutel kurz zwischenbeatmet, während der Arzt versucht, den neuen Tubus durch die Nase einzuführen ohne den Cuff zu beschädigen oder Blutungen an der Nasenschleimhaut hervorzurufen.

Der neue Tubus wird nun entsprechend dem Vorgänger bis 26 cm NL vorgeschoben und dann aufgeblockt. Der Tubus-Changer wird entfernt, der Beatmungsbeutel aufgesetzt und die Lunge auskultiert. Der Tubus wird nun bei korrekter Lage fixiert, das Beatmungsgerät wieder angeschlossen und der Cuffdruck überprüft. Der Arzt meldet eine Röntgenaufnahme des Thorax an und parallel wird die Blutgassituation kontrolliert.

4.3 Nachbereitung

Sie besteht aus der Entsorgung der benötigten und bereitgestellten Materialien, der Dokumentation sowie dem gegenseitigen Lob der schnellen, komplikationslosen Durchführung der Umintubation.

Über den Autor

Marco Monnig

Marco Monnig, Jahrgang 1969, ist Fachkrankenpfleger für Intensivpflege & Anästhesie und Lehrrettungsassistent. Nach mehrjähriger Tätigkeit auf den Intensivtherapiestationen der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin des Universitätsklinikums Münster (UKM) ist Marco Monnig jetzt bei der ADAC Luftrettung im Bereich Intensivtransport als leitender Fachkrankenpfleger für den Intensivtransporthubschrauber 'Christoph Westfalen' tätig.

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