Nierenersatztherapie auf Intensivstationen

Der Artikel stellt eine Übersichtsarbeit über alle relevanten Aspekte der Nierenersatztherapie dar. Sowohl die physikalischen Grundlagen als auch die verschiedenen Verfahren werden beleuchtet. Es werden Fragen wie die Antikoagulation, verschiedene Zugangstechniken und der Beginn der Behandlung erörtert und am Ende die Gefahren und Probleme, wie etwa die psychische Situation des Patienten, behandelt.

 
Indikationen

Indikationen laut der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin: Akutes Nierenversagen mit Oligurie/Anurie unter 0,5 ml/kg KG pro Stunde und einem Serumharnstoff > 150-200 mg/dl. Kreatininanstieg pro Tag > 0,5-2 mg/dl [1].

Andere Autoren plädieren für einen früheren Einstieg in die Nierenersatztherapie. Ihr Schwellenwert für Harnstoff liegt bei 120-150 mg/dl.

In diesem Bereich lässt sich ein Patient unter Nierenersatztherapie einstellen, so dass es keinen Grund gibt, den Patienten vor Therapiebeginn einer höheren ürämischen Intoxikation auszusetzen [2].

 

Physikalische Grundlagen

Bei der Nierenersatztherapie kommt es zwischen zwei Flüssigkeitsräumen (Blut und Dialysat) durch eine semipermeable Membran zu einem Austausch von Teilchen, z. B. Harnstoff, und Flüssigkeiten. Dies geschieht aufgrund vier verschiedener physikalischer Prinzipien.

Diffusion

Hierbei passieren Teilchen so lange die semipermeable Membran, bis es zum Ausgleich kommt, also in beiden Medien die gleiche Teilchenkonzentration existiert.

Diffusion ist das Hauptprinzip der Hämodialyse.

Osmose

Bei der Osmose tritt so lange Flüssigkeit durch die Membran, bis es auch hier zu einem Ausgleich der Teilchenkonzentration kommt.

Ultrafiltration

Übertritt von Flüssigkeit entlang eines Druckgradienten. Ist also der hydrostatische Druck im Blut höher als auf der anderen Seite der Membran, so tritt Wasser über.

Konvektion

Beim Übertritt von Flüssigkeit, also bei der Ultrafiltration, werden zusätzlich noch gelöste Teilchen mitgerissen.

Konvektion ist das Hauptprinzip der Hämofiltration.

Adsorption
Als weiteres physikalisches Prinzip, gibt es die Adsorption. Hierbei wird die zu eliminierende Substanz an einen Stoff, z. B. Aktivkohle, gebunden. Zu diesem Verfahren gehört die Hämoperfusion.


Prinzipielle Überlegungen zur Nierenersatztherapie

Intermittierend/kontinuierlich

Wird in der Dialysepraxis bei Patienten mit einer terminalen Niereninsuffizienz in der Regel ein intermittierendes Verfahren gewählt, um dem Patienten eine möglichst kurze Therapiezeit zu bieten, so ist in der Intensivtherapie ein kontinuierliches Verfahren vorzuziehen.

Das kontinuierliche Verfahren hat den Vorteil, dem Patienten das Volumen über 24 Stunden und damit wesentlich schonender zu entziehen. So wird pro Zeiteinheit weniger entzogen, es kommt damit nicht zu großen Volumenverschiebungen. Blutdruckabfälle können so weitgehend vermieden werden.

Der zweite wesentliche Vorteil ist in der Vermeidung eines Disäquilibrationssyndromes zu sehen. Hierbei kommt es bei einem zu schnellen Abbau der harnpflichtigen Substanzen zu einem Missverhältnis der intrazellulären und intravasalen Konzentration. Da die intravasale Konzentration durch forcierte Dialyse rascher abnimmt als es von intrazellulär nach strömen kann, kommt es zum Ausgleich des Gefälles durch Osmose, dabei strömt Flüssigkeit von intravasal nach intrazellulär (Abb. [1]). Dies kann vor allem zu einem Hirnödem mit Kopfschmerzen und Übelkeit und im Extremfall zu Bewusstlosigkeit führen.

Der große Vorteil der intermittierenden Hämodialyse ist ihre hohe Effektivität. Der Blutfluss ist ungefähr doppelt so hoch und der Durchsatz an Dialysat ist mit ca. 30 Litern rund 15mal höher als bei den Geräten, die auf der Intensivstation zur Anwendung kommen. Sie kommt zum Tragen, wenn es z. B. gilt, eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie zügig zu therapieren. Des Weiteren ist die intermittierende Hämodialyse bei Patienten mit einer hämorrhagischen Diastase von Vorteil, da sie problemlos ohne den Einsatz von Antikoagulantien zu realisieren ist [3].


Abb. 1 Entstehung des Disäquilibrationssyndromes.

Dialysatoren

In der Kapsel strömt das Blut durch 10 000-15 000 Kapillaren, sie haben zusammen eine Oberfläche zwischen 1 und 2 Quadratmetern.

Der Innendurchmesser einer Kapillare beträgt 100-300 Mikrometer, die Wandstärke 5-40 Mikrometer.

Durch Ansteigen des Hämatokrits in der Kapillare kommt es zu einer Verminderung der Viskosität und damit zu einem Ansteigen des Druckes. Es könnte deshalb von Vorteil sein, wenn das Lumen der Kapillaren sich nach distal hin weitet [4].

Das Füllvolumen eines Hohlfaserdialysators beträgt, je nach Hersteller, 50-120 ml, das Restvolumen 1 ml.

Dialysatormaterial

Es existieren verschiedene Membranmaterialien auf dem Markt.

Zellulose, als regenerierte Zellulose (z. B. Cuprophan, Fa. Enka), Zelluloseacetat (CD-Medical, NIPRO) oder modifizierte Zellulose (z. B. Hemophan der Firma Enka).

Verbreiteter sind jedoch synthetische Membranen, hier als Beispiel Polyamid (PA), Polyacrylonitrile (PAN) oder Polysulfan (PS).

Diese werden von verschiedenen Firmen, wie etwa Fresenius, Hospal, Belco oder Ashai, hergestellt.

Es wird in der Literatur kontrovers diskutiert, welches Material zu präferieren ist. Es gibt mehrere Studien, die die Vorteile synthetischer Materialien nahe legen. Sowohl die Komplementaktivierung, die Aktivierung des inflammatorischen Systems wie auch die Granulozytentätigkeit sollen geringer ausgeprägt sein als bei Cuprophandialysatoren, wobei die unterschiedlichen Materialien und sogar gleiche Materialien bei verschiedenen Herstellern zu unterschiedlichen Ergebnissen führen. Als Beispiel seien Untersuchungen über PAN-Membranen der Firmen Hospal, Frankreich und Ashai, Japan genannt. Die Studien geben aber noch keine Empfehlungen, so dass größere, prospektive Studien abzuwarten sind [5][6].

Das Dialyse-ABC

Siebkoeffizient
Bei Hämofiltern wird zur Bestimmung der Reinigungsleistung weniger die Clearance als vielmehr der Siebkoeffizient herangezogen.

Ein Siebkoeffizient von 1 bedeutet für die Substanz ein ungehindertes Passieren der Membran, einer von 0 dagegen die Unmöglichkeit der Passage. Der Siebkoeffizient ist abhängig von der Molekülgröße (D), der elektrischen Ladung, der Form und dem Aggregationszustand der Substanz.

Ultrafiltrationskoeffizient
oder auch Ultrafiltrationsfaktor

Er gibt an, wie viel Milliliter Flüssigkeit bei einem Transmembrandruck (TMP) von1 mm Hg/Stunde entzogen werden.

Kt/V = K (Harnstoffclearence) x t (Zeit)Verteilungsvolumen des Harnstoffs im Patienten

Er sollte größer 1 sein, er dient der Quantifizierung der Dialyseleistung anhand des Harnstoffabbaus.


Transmembrandruck (TMP)

Der Transmemembrandruck ist vereinfacht der Druckgradient zwischen der Blut- und der Wasserseite der Dialyse.

Der Blutdruck wird auf der arteriellen Seite vor der Pumpe gemessen, der Wasserdruck an der Filtratseite z. B. in der Kammer des Ultraschalldetektors.

Die Formel vereinfacht:

Arterieller Druck - Filtratdruck= mittlerer Transmembrandruck

Die korrekte Formel ist etwas komplizierter, sie lautet:

TMP = Bluteingangsdruck-Blutausgangsdruck2minusDialysateingangsdruck-Dialysatausgangsdruck2

Aus dem Transmembrandruck und dem Ultrafiltrationsfaktor (UF) lässt sich die Gewichtsabnahme bestimmen:

UF Faktor x mittlerer TMP = Gewichtsabnahme/h

Diese Formel ist aber von mehr theoretischer Natur, da bei modernen Geräten der Entzug aktiv mittels einer Pumpe erfolgt.

Antikoagulation

Heparin
Das konventionelle Antikoagulans

Dosierung nach PTT oder besser nach der Activated Clotting Time (ACT); sie sollte bei 120-150 Sekunden liegen.

Von Vorteil ist der Einsatz von niedermolekularem Heparin, da es die Inzidenz einer Heparin-induzierten Thrombopenie (HIT), im Vergleich zu unfraktioniertem Heparin, siknifikant senkt [7].

Danaparoid (Orgaran)
Danaparoid wird zur Antikoagulation des Filters bei Patienten mit einer HIT gegeben.

Es kommt aber bei ca. 3 % der Patienten zu einer Kreuzallergie.

Hirudin (Refludan)
Ein Alternativpräparat zu Danaproid

Über Kreuzreaktionen liegen keine Literaturangaben vor, es ist jedoch deutlich teurer.

Die Gerinnungskontrolle erfolgt nach der Reptilasezeit. Sie steht in linearer Beziehung zur Wirkung, während die PTT exponentiell ansteigt und daher nicht zu verwerten ist.

Prostaglandine

Prostaglandine wie Prostacyclin (PGI2, Epoprostenol) und Prostaglandin E1 (PGE1, Alprostadil) hemmen die gemeinsame Endstrecke der plättchenaktivierenden Mechanismen.

In klinischen Studien erlauben sie in Kombination mit Heparin eine sichere Antikoagulation des extrakorporalen Kreislaufes, verbessern die rheologischen Eigenschaften des Blutes und sie verlängern die Standzeit des Filters. Vor allem wird die durch den extrakorporalen Kreislauf ausgelöste Thrombozytopenie verringert. Systemische Auswirkungen, wie ein Abfall des Blutdruckes, waren durch die Kombination und der daraus resultierenden Dosisminderung der Prostaglandine gering [8].

Der relativ hohe Preis und die fehlende klinische Erfahrung verhindern den Einsatz auf breiter Basis.


Beginn der Behandlung
Immer wieder umstritten ist die Frage des Beginns der Behandlung.

Ich möchte ethische Fragen hierbei explizit ausklammern.

Neben Symptomen wie Übelkeit, Erbrechen und hämorrhagischer Gastritis kann es bei schwerer Urokämie vor allem zu einer Perikarditis mit nachfolgendem Perikarderguss kommen und den Patienten vital bedrohen.

Schlussendlich kommt es zu einer Immunsuppression, deren Gefahr bei der geführten Diskussion über den Stellenwert inflammatorischer Prozesse außer Frage steht.

Mit den z.Zt. zur Verfügung stehenden Eliminationsmethoden gelingt ein Einstellen des Kreatinins bei 3-5 mg/dl und des Harnstoffs bei etwa 100 mg/dl. Dies stellt auch den Schwellenwert für den Behandlungsbeginn dar, um die Komplikationen der Urokämie zu vermeiden und ein mühsames Herunterarbeiten auf den Schwellenwert zu vermeiden [9].

Eine neue Arbeit von Ronco, Bellomo und Mitarbeitern zeigt eine geringere Mortalität bei einem frühen Behandlungsbeginn [10].

Verschiedene Verfahren der Nierenersatztherapie

CVVH
Kontinuierliche venovenöse Hämofiltration

Hierbei wird ein Doppellumenkatheter (Shaldon-Katheter) in eine große Vene eingeführt.

Das Blut wird mit einer Rollenpumpe durch den extrakorporalen Kreislauf geführt. Die Clearancerate ist somit vom Blutdruck relativ unabhängig.

Der Blutfluss beträgt 100-150 ml/min.

Das physikalische Prinzip der Hämofiltration ist die Ultrafiltration und Konvektion. Das Ultrafiltrat wird in der Dialysekapsel durch den hydrostatischen Druck abgepresst.

Der Großteil wird mit einer Substitutionslösung ersetzt. Je höher der Flüssigkeitsumsatz, umso größer der Effekt der Konvektion.

In der Praxis werden üblicherweise zwei Liter Ultrafiltrat pro Stunde angestrebt [11]. Die Menge der Substitutionslösung richtet sich nach der angestrebten Bilanz.


Abb. 2 CVVH mit Postdilution.

Wird die Substitutionslösung hinter dem Filter dem Blut beigegeben, spricht man von Postdilution, sie war bisher der Standard. Im Prinzip gelingt ihr eine gute Elimination größerer Moleküle, die Trenngrenze liegt bei etwa 20 000 Dalton [12].


Abb. 3 CVVH mit Prädilution.

Erfolgt sie vor dem Filter, spricht man von Prädilution. Mit ihr gelingt auch eine gute Elimination kleinmolekularer Stoffe [13].

Ihre Effektivität ist um etwa 20 % niedriger als die Postdilution [14], der Vorteil dieses Verfahrens liegt in dem geringeren Hämatokritgehaltes des Blutes während der Filterpassage und der damit verbundenen Gefahr eines Verclottens des Filters.

CAVH
Kontinuierliche arteriovenöse Hämofiltration

Hierbei wird statt einer Pumpe das arteriovenöse Druckgefälle genutzt. Das Blut wird einer Arterie entnommen, durchläuft den extrakorporalen Kreislauf, um venös wieder zurückzukehren.

Die Filtrationsrate ist stark vom Blutdruck abhängig. Bei hämodynamisch instabilen Patienten ist die Clearencerate nicht ausreichend.

Schließlich ist auch die Katheterisierung einer großen Arterie nicht ungefährlich, auch wenn moderne Geräte über Alarmfunktionen verfügen und damit Diskonnektionen rasch erkannt werden.

Vorteil der Methode ist der geringe apparative Aufwand. Jedoch muss aufgrund der geringen Effizienz oft zusätzlich intermittierend hämodialysiert werden.

CVVHD
Kontinuierliche venovenöse Hämodialyse

Bei dieser Methode strömt die Dialyselösung (= Substitutionslösung) im Gegenstrom zum Blut durch die Dialysekapsel. Hauptprinzip ist hier die Diffusion. Effektiv ist auch hier ein Dialyseflow von zwei Litern pro Stunde [15].

Mit der Hämodialyse gelingt eine gute Elimination kleiner Moleküle wie z. B. Kreatinin. Die Trenngrenze liegt hier bei ca. 7000 Dalton [16].

Die Clearencerate ist aufgrund niedriger Umsätze pro Stunde geringer als die der intermittierenden Dialyse. Da sie in der Regel 24 Stunden am Tag betrieben wird, ist sie dann wieder höher.


Abb. 4 CVVHD

 
CAVHD
Kontinuierliche Ateriovenöse Hämodialyse

Das Prinzip ist das gleiche wie bei der CVVHD.

Nur wird statt einer Blutpumpe das arteriovenöse Druckgefälle ausgenutzt. an Autor: den folgenden Satz bitte prüfenVor und vor allen Nachteile sind unter der CAVH bereits beschrieben.

 
CVVHDF
Kontinuierliche venovenöse Hämodiafiltration

Hierbei werden Hämofiltration und Hämodialyse miteinander verschmolzen. Bei diesem Verfahren realisiert man technisch eine Hämodialyse, generiert aber eine so hohe Abnahme, dass ein Teil wieder substituiert werden muss. Dadurch wird dem Prinzip der Diffusion das Prinzip der Konvektion hinzugefügt. Ziel ist eine gute Elimination sowohl kleiner wie auch großer Teilchen zu erreichen. Sprachen die ersten Ergebnisse weniger dafür, das Verfahren auf Intensivstationen zu etablieren [17], so zeigen neue Studien eine Verbesserung der Harnstoffclearence um 10-15 % [18] bei gleichzeitiger Verfügbarkeit von Maschinen, die den apparativen Aufwand minimieren (z. B. Prisma der Firma Hospal, Frankreich). Analog zur CVVH kann das Verfahren in Prä- oder Postdilution angewandt werden. Auch hier gelten die dort beschriebenen Grundsätze.


Abb. 5 CVVHDF

Plasmaseparation

Sie ist technisch weitgehend identisch mit der Hämofiltration. Die Trenngrenze ist jedoch ungleich höher und liegt bei ca. 3 000 000 Dalton. Die Substitutionslösung enthält unter anderem 2,5 -5 % Humanalbumin oder Frischplasma. Während der Plasmaseparation ist deswegen eine fortlaufende genaue Bilanz unverzichtbar.

Indikationen für die Plasmaseparation sind einige autoimmunologische Erkrankungen, wie systemischer Lupus erythematodes und Myasthenia gravis, und nichtimmunologische Erkrankungen wie Morbus Waldenström oder eine Knollenblätterpilzintoxikation.

Der Blutfluss beträgt in der Regel 50 ml/min.

Hämoperfusion

Bei der Hämoperfusion fließt das Blut durch eine mit Aktivkohle oder Adsorberharzen gefüllte Kapsel. Diese binden Stoffe an sich. Eingesetzt wird es bei verschiedenen Intoxikationen, z. B. Digoxin, Barbiturate, Codein, Knollenblätterpilze u. a.

Hierbei ist jedoch zu beachten, dass einige Indikationen umstritten sind und Medizin ist, wie immer und alles, im Fluss.

Single Needle

Bei dieser Form der Nierenersatztherapie reicht ein Einlumenkatheter aus.

Blut wird in den Filter gepumpt, bis gegen die venöse Klemme der eingestellte Grenzdruck erreicht ist. Danach wird die Blutpumpe gestoppt und die venöse Klemme geöffnet, das Blut strömt in den Körper zurück.

Dieses Verfahren hat gravierende Nachteile:

1. Wegen der geringen bewegten Blutvolumina sind nur sehr niedrige Eliminationsraten realisierbar.

2. Dieses Prinzip arbeitet, systemimmanent, mit hohen Drücken.

3. Schwer kalkulierbare Pendelvolumina.

Aus den vorgenannten Gründen wird die Single-Needle-Dialyse im Akutbereich nur angewandt, wenn die Anlage eines Shaldon-Katheters unmöglich ist.

Dialysedosis

Die DIVI empfiehlt zum Behandlungsbeginn eine Ultrafiltrationsrate von 300-1000 ml/h, wenn dies nicht ausreicht, eine Steigerung auf 2000 ml/h. In der Praxis hat sich in unserer Klinik eine Ultrafiltrationsrate von 2000 ml/h von Behandlungsbeginn an etabliert.

Bei chronischen Dialysepatienten ist schon länger bekannt, dass eine Steigerung der Dialysedosis die Mortalität und Morbidität verbessert. Leblanc, Tapolyai und Paganini haben diese These 1995 auch für das akute Nierenversagen postuliert [19].

Eine Arbeit aus dem Jahre 2000 im Lancet [10] zeigt eine höhere Überlebensrate in Abhängigkeit von der Ultrafiltrationsrate.

Untersucht wurden 20 vs. 35 vs. 45 ml Ultrafiltration pro kg Körpergewicht pro Stunde.

Die Gruppe mit 20 ml/kgKG/h wies eine signifikant höhere Mortalität auf:

20 ml/kg KG/h = 41 %, 30 ml/kg KG/h = 57 % und 45 ml/kg KG/h = 58 %.

Das bedeutet, für einen 57 kg schweren Patienten wären 2000 ml Ultrafiltration ausreichend. Bei 90 kg KG wären es nach diesem Modell bereits 3150 ml/h.

Dies legt den Schluss nahe, dass in Zukunft höhere Ultrafiltrationsraten zu erwarten sind und sozusagen, die Dosis Nierenersatztherapie wichtiger ist als das gewählte Medikament. Also weniger das gewählte Verfahren entscheidet (CVVH, CVVHDF, etc.) über Mortalität und Morbidität als vielmehr die Höhe der gewählten Dialysemenge respektive Ultrafiltrationsrate.

 
Substitutionslösungen

In Dialysezentren wird die Substitutions- bzw. Dialyselösung on-line, d. h. aus dem Wasserhahn über einen Wasseraufbereiter, hergestellt, um dann mit Zusätzen versehen zu werden.

Auf der Intensivstation wird üblicherweise auf Fertigprodukte der Industrie zurückgegriffen.

Als Beispiel seien die Lösungen SH04, SH05 und SH44 der Firma Braun, Melsungen, genannt.

Sie unterscheiden sich hauptsächlich in ihrem Kaliumgehalt (SH04 mit Kalium, SH05 ohne Kalium) bzw. der Puffersubstanz. Werden aus technischen Gründen noch häufig laktathaltige Lösungen bevorzugt (Bicarbonat greift die Kunststoffbeutel an), so zeigt sich immer deutlicher der Vorteil bicarbonathaltiger Lösungen vor allem bei Patienten mit hohen Laktatspiegeln (Schock, Sepsis) [20][21].

Laktat scheint die Regenerierung von Adenodiphosphat zu Adenotriphosphat zu behindern sowie eine Katabolie zu forcieren [22].

Die Forderung nach hohen Umsätzen, neue Geräte und ein immer höherer Kostendruck lassen erwarten, dass auch auf Intensivstationen die Bedeutung der On-line-Bereitung der Substitutionslösung zunehmen wird.

Bilanzierung

War noch vor wenigen Jahren Standard, dass die Bilanzierung vom Personal vorgenommen wurde, ist es heute in der Regel die Maschine, die dies übernimmt. Dies erfolgt über ein oder zwei Waagen und einem damit verbundenen Mikroprozessor, der wiederum die Ultrafiltrat- und die Substitutionspumpe ansteuert.

Nach eigener Erfahrung sollte dies aber überwacht werden, um die deletären Folgen einer Fehlbilanzierung aufgrund eines technischen Fehlers zu vermeiden bzw. zu minimieren. In der Praxis ist es weiterhin eminent wichtig, Begrifflichkeiten wie Umsatz, Abnahme u. a. zu klären. Allein hiermit ist es schon möglich, Fehler zu vermeiden.

Weiter gibt es oft Missverständnisse mit der Bilanz in der Weise, dass der eine von der Filterbilanz und der andere von der Gesamtbilanz des Patienten spricht. Auch hier gilt es, präzise zu formulieren, um Fehlern vorzubeugen.

Zugang

Shaldon-Katheter

Ist in der chronischen Dialyse der Cimino-Shunt die Regel, wird auf der Intensivstation zur Akutdialyse ein Shaldon-Katheter gelegt.

Dies ist ein Doppellumenkatheter, der alle venovenösen Verfahren der Blutreinigung erlaubt.

Aufgrund seines großen Lumens neigt er bei Nichtbenutzung besonders zur Thrombosierung. Es hat sich deshalb bewährt, ihn mit Heparin benetzten Kochsalzspritzen zu spülen.

Ein großes Problem kann die Rezirkulation darstellen (frisch entnommenes Blut geht sofort wieder in den Körper zurück, ohne die Dialysemembran zu passieren).

Die Höhe der Rezirkulationsrate hängt von drei Faktoren ab:

- Ort des Katheters

- Länge des Katheters

- Blutfluss

So wird die Rate bei längeren Kathetern (> 20 cm) in der Vena jugularis und der Vena subclavia im Mittel mit unter 5 % angegeben.

Dagegen wird sie bei kurzen Kathetern in der Vena femoralis mit über 10 %, bei hohen Blutflüssen bis über 40 % angegeben [23].

Des Weiteren bewirkt auch das Umpolen der Schenkel, also venöser Schlauch an den arteriellen Schenkel und arterieller Schlauch an den venösen Schenkel des Katheters eine Erhöhung der Rezirkulationsrate, sie kann hier 20-40 % betragen [24].

Single Needle

Dies ist eine Sonderform des Zuweges. Hier kommt man mit einem Lumen aus, so dass im Prinzip jeder zentralvenöse Katheter in Frage kommt, wobei das geringe Lumen normaler Katheter effektive Blutflussraten unmöglich machen (s. a. auch bei „Verschiedene Verfahren der Nierenersatztherpie).”

Cimino-Shunt

Bei chronischen Dialysepatienten wird operativ sehr häufig ein Cimino-Shunt angelegt. Eine oberflächliche Vene wird arterialisiert, d. h. mit einer Arterie verbunden. Die arterialisierte Vene kann dann zur Dialyse punktiert werden.

Vor allem bei niedrigem Blutdruck kann auch er thrombosieren. Deshalb sollte der Shunt zweistündlich auskultiert werden, um die Durchgängigkeit zu prüfen.


Optimaler Blutfluss

Der optimale Blutfluss errechnet sich nach der Formel:

(Umsatz ml/h + Abnahme ml/h) x 560= Blutfluss in ml/min

Das Problem bei der praktischen Umsetzung ist oftmals die nicht ausreichende Flowleistung der Shaldon-Katheter. Nach meiner Erfahrung sind hierbei die Herstellerangaben oftmals sehr optimistisch gestellt. Mit anderen Worten ist auch hier wieder ein Kompromiss zwischen dem wünschenswerten hohen Blutfluss und dem Erreichbaren, d. h. ohne ständigen Alarm „Arterieller Druck zu niedrig”, zu finden.

 

Überwachung

Auf der maschinellen Seite werden arterieller und venöser Druck gemessen. Weiter wird das Ultrafiltrat mittels eines Infrarotdetektors auf Blutbeimengungen gemonitort, um einen Kapillarriss zu erkennen.

Im venösen Teil ist ein Luftdetektor integriert, der mit einer Klemme gekoppelt ist, um eine Luftembolie zu vermeiden.

Aus dem arteriellen Druck und dem Ultrafiltrationsdruck wird dann noch der Transmembran- druck berechnet, siehe dazu den Abschnitt „Transmembrandruck”.

Diese apparative Überwachung ersetzt aber nicht die engmaschige visuelle Kontrolle, da z. B. Haarrisse zu einem Blutverlust führen können, ohne dass es zu einem signifikanten Abfall des arteriellen Drucks bei der Dialysemaschine kommt, der einen Alarm auslösen würde.

Tab. 1 Übersicht der häufigsten Alarme, mit möglichen Ursachen und deren Behebung
 

Gefahren


Kreislauf

Vor allem bei dem Beginn und der Beendigung der Behandlung ist mit Kreislaufreaktionen zu rechnen.

Beim Beginn der Therapie wird dem Körper Blut entzogen und dieses durch isotone Kochsalzlösung ersetzt. Also Dickes raus und Dünnes rein, dies kann natürlich zu einem Blutduckabfall führen.

Bei der Beendigung der Behandlung passiert genau das Umgekehrte, das Blut aus den Schläuchen fließt wieder in den Körper zurück. Bei prädisponierten Patienten kann das zu einem kardialen Versagen führen.

Aber auch während der Therapie sind Kreislaufreaktionen möglich. In der Hauptsache sind sie durch einen zu schnellen Entzug bedingt. Der Patient ist überwässert, klinisch erkennbar an den ubiquitär vorhandenen Ödemen. Wenn dies zu einem forcierten Entzug führt, kann es passieren, dass das Wasser extravasal nicht in dem Maße mobilisiert wird, wie es intravasal entzogen wird. Dies führt dann zu einem Blutdruckabfall, der wiederum mit Volumengabe kompensiert wird, dies kann ad extenso erfolgen.

Will man diesen Circulus vitiosus durchbrechen, hilft nur der schonende Entzug.

Infektionen

Durch das große Lumen ist der Shaldon-Katheter besonders infektgefährdet. Tägliche Kontrolle der Einstichstelle und des Verbandes nach sterilen Kautelen ist daher selbstverständlich.

Jegliche Manipulation am System, Beutelwechsel, Blutentnahmen etc. muss ebenfalls nach sterilen Richtlinien erfolgen.

Auch der Aufbau des Filters muss nach sterilen Gesichtspunkten erfolgen.

Artifizielle Diskonnektion

Durch den hohen Blutumsatz kann eine versehentliche Diskonnektion sehr schnell zu erheblichen Blutverlusten führen. Zwar werden die Pumpen nach Auslösung des Druckalarms gestoppt, aber die Erfahrung zeigt, dass Technik fehlbar ist. Deswegen sind alle Verbindungen immer wieder sorgfältig auf ihren festen Sitz zu kontrollieren. Aber nach fest kommt ab, wie der Handwerker sagt, die Verbindungen sind also maßvoll anzuziehen. Sonst besteht die Gefahr von Haarrissen.

Inflammatorische Mediatoren

Auf der einen Seite wird durch extrakorporale Kreisläufe, mit ihrer mehr oder minder guten Biokompatibilität (s. a. „Prinzipielle Überlegungen zur Nierenersatztherapie”), u. a. eine Komplementaktivierung sowie eine Granoulozytenaktivierung mit ihren kaskadenförmigen Auswirkung auf den gesamten Organismus provoziert. So wird auf der anderen Seite gerade der Einsatz der Nierenersatztherapie zur Elimination dieser Mediatoren im Rahmen eines Systemischen Inflammatorischen Response Syndroms (SIRS) kontrovers diskutiert. So wurde z. B. über eine leichte Verschiebung unter CVVH zugunsten der Inhibitoren IL-10 berichtet [25]. Weiter wird von einer Zytokininelimination unter CVVH mit hohen Volumenumsätzen berichtet [26]. Sie sind aber z.Zt. von experimenteller Natur und stellen keine Indikation im klinischen Alltag dar. Was die Forschung in Zukunft bringt, bleibt abzuwarten.

Psychische Aspekte

Bei vielen Menschen ist Dialyse assoziiert mit dem Themenkreis Transplantation, Tod und Sterben und der Problematik des Hirntodes.

Die evidente Ausweitung der apparativen Therapie löst oft Fragen nach der Sinnhaftigkeit intensivmedizinischen Tuns und der daraus resultierenden unnötigen Verlängerung von Leiden aus.

Dialyse oder besser die Dialysemaschine mit ihren Schläuchen kann das Gefühl des Verlustes der körperlichen Integrität auslösen oder zumindest verstärken. Dieses Gefühl der Entkörperlichung, des Kontrollverlustes über den eigenen Körper kann schwerste Depressionen auslösen.

All diese Problematiken und ihre daraus resultierenden Auswirkungen lassen sich aber verhindern oder zumindest in ihrer Intensität mildern. Auf der einen Seite gehört dazu das Gespräch auf der rationalen Ebene in einer dem Patienten gemäßen Sprache. Dieses Gespräch sollte in Ruhe erfolgen

Und es sollte nicht als einmaliges Ereignis betrachtet werden, nach dem Motto „Herr Meyer, das habe ich ihnen doch schon alles gestern erklärt”. Es muss vielmehr als eine kontinuierliche Begleitung verstanden werden. Es muss einem klar sein, dass vieles für den Patienten im wahrsten Sinne des Wortes unfassbar ist, dass er vieles verdrängt und verdrängen muss, will er neben der physischen nicht auch noch seine psychische Integrität verlieren. Er ist sozusagen gezwungen, die Wahrheit in Häppchen zu verdauen, um nicht an der Wucht des Ganzen zu zerschellen.

Auf der anderen Seite ist es fast noch wichtiger, dem Patienten auf einer professionell-empathischen Ebene zu begegnen, ihn in seinen Ängsten ernst zu nehmen, es ihm oft erst überhaupt möglich zu machen, seine Ängste zu zulassen, um ihn darin auch aufzufangen.

Literatur

1 Leitlinien der Deutschen Interdiziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI). www.uni-duessedorf. de/AWMF/divi0003.htm.

2 Böhler . Neues zur renalen und extrarenalen Indikationen kontinuierlicher Verfahren. . J f Anästhesie und Intensivbehandlung 2000; 1. Quartal : 17-20

3 Manns , Sigler , Teehan . Continuous renal replacment therapys: an update. Am J Kidney Dis 1998; 32: 185-2072

4 Ronco , Bellomo . The evolving technology for continuous renal replacment therapy from current standards to high-volume hemofiltration. Critical Care 1997; 3: 426-4336

5 Schindler . Biokompatibilität in der Hämodialyse. Intensiv und Notfallbehandlung 1996; 21: 29-35

6 Silvester . Blood-membrane interaction in continuous renal replacement therapys. Critical Care 1997; 3: 420-4256

7 Warkentin , Levine , Hirsh , Horsewood , Roberts , Gent , Kelton . Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med 1995; 332: 1330-1335

8 Kozek-Langenecker . Prostaglandine in der Antikoagulation der kontinuierlichen venovenösen Haemofiltation. J f Anästhesie und Intensivbehandlung 1998; 5: 110-1111

9 Böhler , Donauer , Schollmeyer . Der optimale Zeitpunkt für den Beginn der kontinuierlichen Nierenersatztherapie. J f Anästhesie und Intensivbehandlung 1998; 5: 22-231

10 Ronco , Bellomo , Homel , Brendolan , Dan , Piccini , La Greca. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: aprospective randomised trial. Lancet 2000; 355: 26-30

11 an Autor, Eds.; DIVI. weitere Angaben zu dieser Literaturangabe fehlen

12 Lawin . 24.1: Praxis der Intensivbehandlung. 1989

13 Ledebo . Predilution hemofiltration: a new technology applied to an old therapie. Int J Artif Organs 1995; 18: 735-74211

14 Böhler . Neues zu renalen und extrarenalen Indikationen kontinuierlicher Verfahren. J f Anästhesie und Intensivbehandlung 2000; 1. Quartal : 17-20

15 Burchadi . Wanner, Riegel, Eds.; Kontinuierliche Nierenersatzverfahren, Bericht aus dem Expertenforum 1995 der Ständigen Kommission „Intensivmedizin” der DGAI. an Autor: Verlagsort und Verlag fehlen an Verlagsort fehltn: Kontinuierliche Eliminationsverfahren in der Intensivtherapie und Nephrologie

16 Lawin . 24.1: Autor, Eds.; Praxis der Intensivbehandlung. an und Verlag fehlen Verlagsort: 1989

17 Lawin . 25.5: an Autor, Eds.; Praxis der Intensivbehandlung. und Verlag fehlen Verlagsort: 1989

18 Lebedo . Principles and practice of hemofiltration and hemodiafiltration. Artif Organs 1998; 22: 20-251

19 Leblanc , Tapolyai , Paganini . What dialysis dose should be provided in acute renal failure? A review. Adv Ren Replace Ther Jul 1995; 2: 255-2643

20 Riegel . Bicarbonat - gepufferte Lösungen bei kontinuierlichen Haemofiltration. J f Anästhesie und Intensivbehandlung 1998; 5: 163-1651

21 Hilton , Taylor , Forni , Treacher . Bicarbonate-based haemofiltration in the management of acute renal failure with lactic acidosis. QJM 1998; 91: 279-3284

22 Kierkdorf , Leue , Heintz , Riehl , Melzer , Sieberth . Continuous venovenous hemofiltration: is a bicarbonate- or a lactate-buffered substitution better?. Contrib Nephrol 1995; 116: 38-47

23 Sunder-Plassmann , Muhm , Aspner . Wanner, Riegel, Eds.; Neue Kathetertechniken. und Verlag fehlen an Autor: Verlagsort: Kontinuierliche Eliminationsverfahren in der Intensivtherapie und Nephrologie 1997, p. 119-128

24 Kindgen-Milles . 10-19: an Autor, Eds.; Mediskus, Die Behandlung des postoperativen akuten Nierenversagens mit kontinuierlichen Ver- fahren. und Verlag fehlen Verlagsort: 1999

25 Lonnemann . Balance zwischen pro- und anti- inflammatorischer Mediatoren bei septischen Patienten unter kontinuierlicher Nierenersatztherapie. J f Anästhesie und Intensivbehandlung 1998; 5: 1271

26 Timokhov , Yakovleva , Kalashnikopva , Pukhalskaya . Clearance of pro-inflammatory cytokines (TNF_alpha, IL1-beta, IL6) at CHF in patients with MOF and oliguria. Abstracts of the 1997 CHT, 1997. www.invivo.net/hemofiltration/ch9//abstracts-ch9//timokhov2.html.

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