erschienen in der 'intensiv' - Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie, Georg Thieme Verlag (intensiv 2002; 10: 202-211)
Zusammenfassung
Der Artikel beschreibt das Konzept der Basalen Stimulation mit seinen Möglichkeiten
für das pflegerische Weaning und erläutert die Entwicklung spezifischer
Weaningkonzepte und -protokolle.
Basale Stimulation ist ein pädagogisches Konzept, mit dem Pflegende und
Therapeuten die individuellen Lernprozesse eines Menschen anregen, fördern
und begleiten. Dies drückt sich durch die Berücksichtigung der von
Bienstein und Fröhlich neu formulierten zentralen Ziele des Konzeptes aus:
Leben erhalten, das eigene Leben spüren, Sicherheit erleben und Vertrauen
aufbauen, den eigenen Rhythmus entwickeln, Außenwelt erfahren, Beziehung
aufnehmen und Begegnung gestalten, Sinn und Bedeutung geben, sein Leben gestalten,
Autonomie und Verantwortung leben. Wenn die Weaningsituation aus der Sicht des
Patienten betrachtet wird und dabei die genannten Ziele Berücksichtigung
finden, so lässt sich daraus eine Vielzahl neuer pflegerischer Möglichkeiten
für die Förderung der Patienten ableiten.
Basal stimulierendes Weaning lässt sich im Alltag integrieren, wenn es
prozesshaft an das Team und die Rahmenbedingungen angepasst wird. Die Entwicklung
und flexible Handhabung unterschiedlicher Beatmungskonzepte und Weaningprotokolle,
die gute Zu- sammenarbeit im Team und vor allem eine individuelle, respektvolle
Begleitung sind wichtige Erfolgsfaktoren für die Entwöhnung von der
Beatmung.
Einleitung
Manchmal klappt es einfach nicht. Die BGAs sind gut, die Maschine ist umgestellt,
der Patient scheint einen auch irgendwie zu verstehen, aber er holt einfach
keine Luft. „Schön tief Luft holen!” Noch mal alles checken.
Etwas lauter: „Tief ein- und ausatmen ... ist alles okay!” Nichts
passiert. „Luft holen!” Klappt nicht. Na ja, vielleicht ein Überhang.
Später noch mal, muss jetzt weitermachen.
Gewiss, die meisten Patienten können zügig geweant werden. Ungefähr
20% der beatmeten Patienten zeigen aber Schwierigkeiten, von der Beatmung entwöhnt
zu werden [1]. Sie scheinen nicht in der Lage zu sein, das Atmen wieder zu erlernen,
folgen den Aufforderungen nicht oder sind so schwer erkrankt, dass sie verbale
Informationen gar nicht erst verstehen können. Diese Patienten fordern
Ärzte wie Pflegende heraus. Interessanterweise wird die Rolle der Pflege
in Weaningstudien kaum untersucht. Die meisten Studien und darauf aufbauende
Weaningkonzepte berücksichtigen Pflege nur am Rande. Ely et. al. zeigen,
dass auch Nicht-Ärzte anhand klarer Richtlinien weanen können [2]
und Lange [3] spricht überdies von „einer unausgesprochenen Kompetenz”
der Pflegekräfte, wenn es darum geht, schwierige Patienten zu weanen. Dann
würden gute Erfolge erzielt werden.
In diesem Artikel geht es um genau diese Pflegekompetenz. Ich möchte Ihnen,
verehrte Leserinnen und Leser, das Konzept der Basalen Stimulation mit seiner
Bedeutung für das Weaning vorstellen und anschließend die praktische
Umsetzung innerhalb von Weaningkonzepten und -protokollen beschreiben, die an
die Rahmenbedingungen meines Arbeitsbereiches angepasst wurden. Meine Hoffnung
ist, dass der Text Anregungen für Sie enthält, die Ihre Kompetenz
erweitern können.
Das Konzept der Basalen Stimulation in der Pflege
„Basale Stimulation versteht sich [...] immer mehr als ein anregendes und
begleitendes Angebot für einzelne Menschen in besonderen Lebenssituationen,
die insbesondere durch schwere Einschränkung der Wahrnehmung, Bewegung
und Kommunikation gekennzeichnet sind” [4]. Bereits 1991 haben Bienstein
und Fröhlich auf die Bedeutung des Konzeptes für die Intensivpflege
hingewiesen [5]. Basal stimulierende Pflege entspringt einer respektvollen,
den anderen in seiner Persönlichkeit achtenden Haltung.
Es ist eine prozesshafte Pflege, in der wir den Patienten in seiner Körperlichkeit
und seinem Erleben differenziert beobachten und ihm aufgrund dessen verständliche,
interessante Sinnesangebote machen. Dabei werden seine Aktionen und Reaktionen
berücksichtigt: ein Abwarten nach einer Berührung, ob sie gespürt
wurde; ein Innehalten während einer Umlagerung, weil der Patient eine Schmerzmimik
zeigt; ein Nachfragen, weil es unsicher ist, ob die Worte verstanden wurden.
Der Patient nimmt wahr, dass er wahrgenommen wird. So können wir sein Vertrauen
gewinnen und ihn innerhalb seiner Möglichkeiten und Fähigkeiten zu
einem selbstbestimmten Leben fördern. Dies setzt ein Maß an Flexibilität
bei uns voraus, ein erweitertes Repertoire an Handlungsmöglichkeiten, um
auf die individuelle Situation des Patienten eingehen zu können - vor allem
aber eine veränderte Betrachtung des Patienten (Abb. 1).
Abb. 1 Interaktion in der Basalen Stimulation.
Bienstein und Fröhlich, die Begründer dieses Konzeptes, werden in
einer neuen Auflage ihres Buches Basale Stimulation in der Pflege zentrale Ziele
vorstellen und beide legen großen Wert darauf, dass diese Ziele aus der
Sicht des Patienten verstanden werden [6]:
Leben erhalten
Das eigene Leben spüren
Sicherheit erleben und Vertrauen aufbauen
Den eigenen Rhythmus entwickeln
Außenwelt erfahren
Beziehung aufnehmen und Begegnung gestalten
Sinn und Bedeutung geben
Sein Leben gestalten
Autonomie und Verantwortung
Was bedeutet dies für Beatmung und Weaning?
Basale Stimulation und Weaning können in der Praxis widersprüchlich
sein. Der Patient soll abtrainiert werden, wir sagen, wann und wie es losgeht,
tief Luft holen, dann wird alles gut. Weaning ist ein fremdbestimmter, aufgezwängter
Prozess. Das Ziel - ein selbstbestimmtes Leben - ist hingegen ähnlich und
letztlich geht es im Weaning wie in der Basalen Stimulation um die Begleitung
und Förderung von Lernprozessen. Durch das Konzept der Basalen Stimulation
können wir neue Perspektiven gewinnen und Beatmung und Weaning aus einem
anderen, eher pädagogischen Blickwinkel betrachten. Es gibt uns zudem die
Möglichkeit, „konkrete Mittel für konkrete Menschen” [4]
zu entwickeln und unsere unausgesprochene Pflegekompetenz zu erweitern.
Leben erhalten
Beatmung kann aus der Sicht des Patienten für eine gewisse Zeit elementare
Lebenserhaltung bedeuten - er braucht sie und kann eventuell auch psychisch
abhängig von ihr sein. Für den Patienten ist diese Abhängigkeit
real und wir müssen behutsam-beharrlich, vor allem geduldig mit ihr umgehen.
Wenn die Beatmung plötzlich weggenommen wird, kann dies Angst und Rückzug
auslösen. Nicht atmen wollen kann überdies auch Ausdruck einer Verweigerung
sein, eines psychosomatischen Rückzugs, um sich selbst zu schützen.
Wenn so ein Patient sich nicht traut zu atmen, gibt es vielleicht andere Bereiche,
in denen er sich eher etwas zutraut, und so kommen Sie über Umwege zum
Weaning.
Eventuelle Möglichkeiten:
Stellen Sie die Beatmungsmaschine in das Blickfeld des Patienten, damit dieser
sich mit der Situation auseinander setzen kann - aber nicht die gesamte Zeit.
Ermöglichen Sie auch Zeiten der Ruhe und des Rückzugs.
Verbalisieren Sie wertschätzend Abhängigkeiten und Ängste.
Lassen Sie dem Patienten auch Zeit, einen eigenen Atemrhythmus zu finden.
Vermitteln Sie Selbstbestimmung. Bieten Sie Aktivitäten an, aber fragen
Sie immer wieder nach, ob der Patient dies jetzt wirklich will.
Eine Kollegin beschrieb mir eine Intensivpatientin um die fünfzig, die
auch nach drei Wochen nicht von der Beatmung abtrainiert werden konnte. Sie
wurde nach einer größeren Operation in einem Mehrbettzimmer wach,
in dem eine ständige, unruhige Atmosphäre hektischer Betriebsamkeit
herrschte. Sie wurde gewaschen, Verbände wurden gewechselt, Systeme ausgetauscht.
Sie wurde immer wieder aufgefordert, selbständig zu atmen, aber sie tat
nichts. Ihr Körper gesundete, aber sie in ihrer Persönlichkeit kam
nicht voran.
Wer war diese Frau? Sie lebte zu Hause, pflegte seit vielen Jahren ihren Mann,
managte die alltäglichen Probleme und war es gewohnt, Entscheidungen zu
fällen. Plötzlich war sie in einer völlig anderen Situation.
Sie wurde ihrer Aktivität und Selbständigkeit beraubt, konnte nicht
mehr normal kommunizieren, geschweige denn selbst bestimmen, was wann wie geschehen
sollte. Selbst elementare Austauschfunktionen wie Atmung und Stoffwechsel wurden
von außen kontrolliert und bestimmt. Wie soll einem da nicht der Atem
stocken und der Rückzug ins innerste Ich nicht durchaus sinnvoll und notwendig
sein?
Die Wende in dem Verlauf kam erstaunlicherweise durch eine verhältnismäßig
banale Frage: „Sie sehen müde aus. Möchten Sie, dass ich Sie
jetzt wasche oder erst später?” Das erste Mal, dass sich jemand an
ihrer Befindlichkeit orientierte und ihr die Möglichkeit gab, etwas selbst
zu entscheiden. Bei der basal stimulierenden Ganzwaschung und nachfolgenden
Atem stimulierenden Einreibung konnten ihre ersten eigenen Atemzüge entdeckt
werden. Drei Tage später konnte sie extubiert werden.
Das eigene Leben spüren
Gerade immobile Patienten mit langer Verweildauer sind von Habituation und sensorischer
Deprivation betroffen [7]. Sie können Koordinations- und Körperbildstörungen
entwickeln, der eigene Körper wird oftmals verschwommen und ohne klare
Konturen erlebt, die körperliche Identität löst sich scheinbar
auf. Solche Menschen brauchen es, sich selbst wieder deutlich spüren zu
können. Bienstein und Fröhlich legen hier übrigens großen
Wert darauf, dass wir den Patienten solche Spürinformationen nicht einfach
geben, sondern ihnen vielmehr die Möglichkeit vermitteln, sich diese Informationen
selbst geben zu können.
Eventuelle Möglichkeiten:
Etwaige Fixierungen weglassen
Wechselnde Positionen
Mobilisierungen
Wechselnde Lagerungen
Atemsynchrone Bewegungen
Deutliche Berührungen, zum Weaning atemsynchron und druckalternierend
(Einatmung = Druckreduk- tion)
Atemstimulierende Einreibung
Basal stimulierende Waschungen, die synchron zur Atmung angeboten werden
Körpererfahrungen wie Eincremen, Abfrottieren oder Abklopfen mit abschließendem
Ausstreichen
Tragen von Kleidung
Kurzzeitiges Zuhalten der Ohren, um Atmung zu hören
Atemsynchrone, vibratorische Erfahrungen mittels der Hände, Massagegeräte
(ein elektrischer Rasierer ist hier wegen des Sinnzusammenhangs eher fragwürdig,
auch ein Vibrax scheint hierfür zu stark zu sein)
Ein junger Mann mit rekonvaleszenter Polyradiculitis konnte sich kaum bewegen,
war dabei wach, orientiert und beatmet. Er hatte das deutliche Gefühl,
zu schwach für eine eigene Atmung zu sein, er konnte assistiert atmen,
nachts aber nur ruhig schlafen, wenn er voll kontrolliert beatmet wurde. Ich
setzte mich morgens zu ihm, schlug ihm vor, eine Variante der Atemstimulierenden
Einreibung (ASE) auf seiner Brust zum Abtrainieren mit ihm zu machen und wartete
sein Einverständnis ab. Danach wurde sein Kopfteil aufgerichtet, ich nahm
Platz auf seiner Bettkante, an meiner Seite das Beatmungsgerät. Das Hemd
wurde ausgezogen und ich cremte seine Brust großflächig ein. Ich
ließ ihn unter voll kontrollierter Beatmung die an seiner Atmung orientierten,
kreisrunden Bewegungen der ASE spüren, erklärte ihm die Wirkungsweise.
Als er zu verstehen schien, worum es ging, stellte ich mit einer Hand die Maschine
auf CPAP/ASB, er konnte die Frequenz nun selbst steuern, ich unterstützte
nur die Ein- und Ausatmung. Wenn er zu schnell wurde, erhöhte ich leicht
den Druck, um ihn zu beruhigen. Nach drei, vier Minuten wurde mein Druck immer
leichter, er atmete gut und suffizient, fühlte sich sicher. Der nächste
Schritt. Ich nahm ihn von der Beatmung ab und gab ihm über eine feuchte
Nase Sauerstoff. Mein Druck war nun wieder stärker, ich gab ihm eine klare
Richtlinie, ohne ihn zu überfordern. Wieder nach wenigen Minuten konnte
mein Händedruck reduziert werden, er atmete immer selbständiger. Dann
kam mir eine Idee. Die ASE führte ich mit meiner linken Hand weiter aus,
die rechte Hand nahm seinen Unterarm und bewegte diesen synchron zu seiner Atmung.
Beim Einatmen hob ich leicht seinen Arm, beim Ausatmen senkte ich seinen Arm.
Die kreisrunde Bewegung auf seiner Brust ließ nach, ich bewegte schließlich
nur noch seinen Unterarm, ruhig und gleichmäßig, wie er auch atmete.
Nach weiteren fünf Minuten konnte er alleine atmen. Am Nachmittag würde
seine Ehefrau die ASE nicht ausüben können, wohl aber die leicht erlernbaren,
rhythmischen Bewegungen des Armes - eine gute Möglichkeit, sie in die Pflege
zu integrieren.
Nach einer Stunde wurde der Patient wieder an die Beatmung genommen, ohne überfordert
zu werden, das weitere Weaning gestaltete sich insgesamt unproblematisch.
Sicherheit erleben und Vertrauen aufbauen
Wie muss ich mich als Pflegekraft verhalten, damit der Patient sich sicher fühlt
und mir vertraut? Wie verdeutliche ich ihm, dass ich ihn wertschätze? Es
bedeutet, dass die Pflegekraft den Patienten während der Pflege gut beobachtet
und dessen Aktivitäten berücksichtigt: innehält, wenn es weh
tut, und es dann anders macht; es noch mal macht, wenn es angenehm und wohltuend
ist; sich leiten lässt, wenn es wichtig ist. Die Pflegekraft fördert
und fordert durchaus, aber vor allem hört sie dem Patienten zu. Nur, wenn
dieser sich wahrgenommen und verstanden fühlt, wird er vertrauen können
und motiviert sein, aktiv zu sein und selbständig zu atmen - vor allem,
wenn er sich akut verändert hat und er sich und seinen Körper plötzlich
anders erlebt. Und selbst wenn er scheinbar phantasiert, so kann dies doch eine
individuelle Bewältigungsstrategie sein, um mit dieser für ihn doch
recht seltsamen Situation umgehen zu können. Sie müssen ja nicht glauben,
dass da etwas an der Decke ist, aber glauben Sie dem Patienten, dass er da etwas
wahrnimmt. Vertrauen Sie jemandem, der Ihnen immerzu sagt „stimmt nicht”
oder „alles nicht so schlimm”?
Eventuelle Möglichkeiten:
Hektische Bewegungen im Gesichtsfeld des Patienten vermeiden
Ruhe signalisieren
Nachfragen und nachspüren, wie es dem Patienten geht
Vermitteln Sie deutliche Signale vor und zum Abschluss jeder Tätigkeit
(Initialberührung).
Entwickeln Sie ritualisierte Vorgehensweisen, die Sie vorhersehbar und berechenbar
machen.
Geben Sie dem Patienten das Gefühl, wahrgenommen zu werden.
Akzeptieren Sie seine für Sie vielleicht nicht nachvollziehbaren Bewältigungsstrategien
wie Halluzina- tionen usw.
Verbalisieren Sie für den Patienten diese Gefühle von Unruhe, Angst,
Ohnmacht oder Hoffnungslosigkeit.
Ein anderer Herr lag seit einem Dreivierteljahr im Krankenhaus. Ursprünglich
wegen einer kleineren abdominellen Operation aufgenommen, hatte sich sein Aufenthalt
durch verschiedene Komplikationen wie Sepsis erheblich verlängert. Er war
65 Jahre alt, wach und ansprechbar, kooperativ und voll kontrolliert beatmet
- seit einem Dreivierteljahr. „Bisherige Weaningversuche nur in CPAP-Modus
möglich.” Ich begrüßte ihn, stellte mich vor und bemerkte
als Erstes seinen misstrauischen, kritischen Blick. Selbst bei dem Wechsel einer
Infusion beobachtete er mich genau. Nach dem ersten Kennenlernen fragte ich
ihn, ob er Lust hätte, „mal ein bisschen selbst zu atmen”. Kopfschütteln
und eine abschlägige Wegwerfgeste mit seiner Hand. „Funktioniert nicht,
meinen Sie?” Nicken. Im weiteren Gespräch fragte ich ihn nach seinen
Erlebnissen, die für ihn durchaus frustrierend gewesen zu sein schienen.
Er wirkte hilflos, ohnmächtig und schien keine Perspektive zu haben: „Die
haben Ihr Leben verpfuscht.” Auf Nachfragen bestätigte er dies. Im
Gesamteindruck machte er dennoch einen rüstigen, vitalen Eindruck, wenn
auch sehr misstrauisch. Ich sagte ihm, dass es an diesem Nachmittag einfach
unsere Aufgabe wäre atmen zu üben. Er könne aber selbst entscheiden,
wann, wie und wie lange dies geschehen könne, schließlich sei er
der beste Experte für seinen Körper und wisse selbst am besten, was
für ihn gut sei. Ich kenne die Möglichkeiten, habe das technische
Know-how und unterstütze ihn eher: „Sie sind der Boss!” CPAP-ASB
tolerierte er gut, ich fragte ihn immer wieder nach den Parametern, erklärte,
veränderte, bis er seine optimale Form gefunden hatte. Dann ein erster
Spontanversuch, der wenige Minuten dauerte und eher aus seiner eigenen Unsicherheit
abgebrochen wurde. Nach einer Stunde fragte ich ihn, ob er sprechen möchte.
Er war tracheotomiert, schien einen guten Atemantrieb zu haben - ich hatte vor,
nach einer kurzen Spontanphase seine Kanüle zu entblocken und kurzfristig
zu verschließen. Schmerzen beim Absaugen müsse er allerdings in Kauf
nehmen. Natürlich nickte er und wir gingen wie geplant vor. Nach zehn Minuten
Spontanatmung entblockte ich die Kanüle und hielt während der Exspiration
die Kanüle zu, so dass er erste heisere Worte rausbringen konnte: „Junge,
du bist der Erste, dem ich hier vertraue!” Im weiteren Verlauf war er „der
Boss”, wir trafen Vereinbarungen und er machte immer mehr Fortschritte.
Er vertraute mir. Nach drei Tagen brauchte er in meiner Gegenwart die Maschine
nicht mehr.
Den eigenen Rhythmus entwickeln
Orientieren Sie die Weaningversuche am Rhythmus des Patienten und beginnen Sie,
wenn er relativ ausgeruht ist. Wenn ein Patient so lange spontan atmet, bis
er anfängt zu schwitzen, so lernt er, dass er eigentlich nicht selbständig
atmen kann. Wenn Sie ihn noch vor seinem Leistungshöhepunkt wieder an die
Beatmung nehmen, so lernt er vielmehr, dass Atmen ganz einfach ist. Solch ein
Patient ist viel motivierter, noch mehr zu lernen.
Die Fachliteratur empfiehlt zur Nacht generell eine Weaningpause. Ist das immer
richtig? Kann nicht gerade nachts ein aufwachender Patient sich sorgen, unruhig
werden und gerade dann auf der Bettkante sitzend einen Weaningversuch machen,
damit er erkennt, dass es vorangeht?
Eventuelle Möglichkeiten:
Spontanphasen zeitlich eng begrenzen und sie möglichst positiv gestalten
(„atmen ist einfach”)
Fragen Sie den Patienten (oder die Angehörigen) nach dem Aktivitätsrhythmus
Rückzug und Pause ermöglichen. Irgendwann wird der Patient seine
Situation zu verarbeiten versuchen und braucht dann keine Förderung und
Leistungsdruck, sondern Zeit für sich. Fragen Sie den Patienten, wenn Sie
diesen Eindruck von ihm haben.
Weaningversuche in Wachheitsphasen
Patienten ausschlafen lassen (nicht während der REM-Phasen wecken!)
Ich erinnere mich an einen (diesmal nicht beatmeten) Patienten nach Schlaganfall,
dem ich bei der Morgentoilette geholfen habe. Er war relativ wach, motorisch
allerdings noch sehr eingeschränkt und so habe ich ihn in vielem unterstützt.
Sobald er an seine Grenze gekommen schien, seine Aufmerksamkeit nachließ,
habe ich die Tätigkeit abgeschlossen und ihm eine Pause gegönnt. Das
Rasieren, die Waschung, das Frühstück, die Mundpflege zogen sich in
Intervallen über drei Stunden hin. In seinen Pausen habe ich anderes machen
können und immer, wenn er wieder wach wurde, habe ich mit ihm weitergemacht.
Irgendwann war der Patient genervt und fragte, wie lange das noch dauern würde.
Ich war sehr erstaunt, denn mein Arbeitsrhythmus bestand in einem kontinuierlichen
Vor-mich-hin-Arbeiten mit kurzen Pausen. Sein Rhythmus bestand offensichtlich
darin, erst „etwas wegzuarbeiten”, um dann eine lange Pause zu machen.
Ich habe ihm meinen Rhythmus einfach aufgezwängt, es war zwar gut gemeint,
aber eben nicht sein Rhythmus.
Außenwelt erfahren
„Wieder auf eigenen Füßen stehen” oder „in dieser
Welt sein” können wortwörtliche Möglichkeiten sein, um Patienten
die Umwelt erfahrbar zu machen. Gerade in der Aufwachphase verwechseln viele
Patienten Traum und Wirklichkeit [8]. Vielleicht erreichen Sie bei einem Patienten
das Weaning gar nicht vordergründig durch Atemgymnastik, sondern über
eine Mobilisierung mit Beatmung in den Stand oder in einen Stuhl, damit er den
Boden unter seinen Füßen nicht verliert (sondern diesen endlich deutlich
spürt) und die Welt (und damit sich selbst) aus einer anderen Perspektive
betrachten kann. Kein Weaning ohne Bewegung! Wie machen Sie jemandem im Entzug
klar, dass Sie keine Figur aus seinem Traum sind? Schaffen Sie Situationen,
in denen er sich deutlich selbst und seine Umwelt spüren kann.
Eventuelle Möglichkeiten:
Die Druckluftmatratze gelegentlich entlüften und hart liegen
Zudecken mit Röntgenschürzen, Gelkissen, Erbenskissen, Kugeldecken
(www.protac.dk) o.Ä.
Körpergrenzen mit zusammengerollten Bettdecken oder Stillkissen erfahrbar
machen
Patienten so lagern, dass er sich selbst berührt (Hände und Unterarme
auf dem Thorax)
Ein junger Mann mit Enzephalitis sollte geweant werden. In der Aufwachphase
hyperventilierte er an der Beatmung, öffnete gelegentlich die Augen, sah
durch einen hindurch und schien stark zu phantasieren. Er wurde motorisch unruhig
und schien wie in einem Alptraum gefangen zu sein. Auf Ansprache reagierte er
nicht. Ich berührte ihn an seiner Hand, drückte diese fest und wartete
ab, ob er aufmerksam werden würde. Dies war nicht eindeutig, aber als ich
seinen Körper mit festen Berührungen von oben nach unten nachmodellierte,
schien sein Blick anders zu werden. Anschließend ließ ich die Luft
aus seiner Wechseldruckluftmatratze und deckte ihn mit einer großen Röntgenschürze
zu, der Thorax blieb dabei frei. Er schien nach innen zu lauschen und beruhigte
sich, die Atmung wurde langsamer und normofrequent. Nach ca. einer Stunde begann
seine Unruhe abermals, ich stellte den vorherigen Zustand wieder her und er
beruhigte sich abermals. So entwickelte sich ein Wechselspiel: Sobald er Unruhe
entwickelte und sich zu verlieren drohte, veränderte ich die Situation.
Im Laufe der Nachtwache atmete er insgesamt immer ruhiger.
Beziehung aufnehmen und Begegnung gestalten
Wenn Sie sich entscheiden sollten, welcher Ihrer Kollegen bei Ihnen ein Weaning
durchführen sollte, für wen würden Sie sich entscheiden? Können
sich Patienten eigentlich ihre Pflegekräfte selbst aussuchen? Wahrscheinlich
nicht, denn es liest sich seltsam, wenn wir uns vorstellen, wir würden
mittags ins Patientenzimmer gehen und den Patienten fragen: „Heute Nachmittag
sind Sabine, Martin und Monika da - von wem möchten Sie betreut werden?”
Im pflegerischen Alltag ist es üblich, dass wir uns unsere Patienten aussuchen,
aber nicht umgekehrt. Wir sind trotz aller Standards nicht gleich oder beliebig
austauschbar und bei manchen Patienten kann die Beziehungsqualität ausschlaggebend
sein.
Eventuelle Möglichkeiten:
Patienten nach bevorzugter Pflegekraft fragen
Angehörige zu Spontanversuchen evtl. integrieren
Ansprache, „Slang”, Rufnamen individuell wählen
Geben Sie dem Patienten Möglichkeiten, sich zu melden durch:
Klingel
Kopfklingel (Klingel kann an einen freien Beatmungsarm in Kopfnähe positioniert
werden)
Lösen der EKG-Elektroden oder des Fingertips
Fallenlassen einer Nierenschale
Vereinbaren Sie Kommunikationscodes wie Augenschließen usw. und hängen
Sie einen entsprechenden Hinweis über das Bett des Patienten
Buchstabentafeln u.a. können sinnvoll, aber mitunter auch überfordernd
sein [9]. Für die Betroffenen scheint übrigens nicht so sehr eine
Tafel/ein Display mit Gesprächsinhalten wichtig zu sein (Schmerzen, Hunger,
Durst usw.), sondern vielmehr Worte und Symbole, mit denen sie ein Gespräch
lenken können (ja, nein, anders, noch mal, aber usw.).
Auch ein Beatmeter kann mit seinen Angehörigen telefonieren, wenn er mit
einem Bleistift an den Hörer klopft (einmal klopfen = „ja”, zweimal
klopfen = „nein”).
Fragen Sie den Patienten, von wem er wann wie oft besucht werden möchte.
T. Pahl berichtet von einer „stolzen herrischen ... nahezu asketisch wirkenden
Dame” nach Langzeitbeatmung, die zunächst so unnahbar wirkte, dass
durchaus sinnvoll erscheinende Körpererfahrungen als zu nah wirkten. Er
entschied sich dafür, diese Dame zunächst nicht mit Weaning und Leistungsdruck
zu konfrontieren, sondern knüpfte eine vertrauenswürdige Beziehung
zu ihr, indem er sich zu ihr setzte und ihr Anekdoten von seinen Segeltörns
erzählte. „Vielleicht kann damit ein Stück Normalität außerhalb
ihres jetzigen Krankheitsgeschehens für sie damit etwas näher rücken”
[10]. Er gewann dadurch ihr Lächeln und ihr Vertrauen und erst dann konnte
Atmen zum Teil sehr erfolgreich geübt werden. Manchmal sind scheinbare
Umwege eine Abkürzung.
Sinn und Bedeutung geben - Sein Leben gestalten
Wie kann der Patient verstehen, worum es geht? Machen Sie ihm die Situation
erfahrbar, lassen Sie ihn den Tubus und das Geschläuch betasten, zeigen
Sie ihm auf der Bettkante sitzend die Beatmungsmaschine. Fragen Sie die Angehörigen
oder den Patienten, wie er motiviert werden kann. Vielleicht beschäftigt
ihn auch seine Situation nach der Erkrankung und er versucht, seinem Leben einen
anderen, neuen Sinn zu geben.
Eventuelle Möglichkeiten:
Fragen Sie den Patienten oder die Angehörigen danach, wie der Patient
motiviert werden kann:
sachliche Information („die Atemmuskulatur ist erschöpft und muss
jetzt wieder trainiert werden)
Lob („Sie haben das bisher prima gemacht und werden das Nächste auch
schaffen”)
Belohnung („Sie üben ein paar Minuten, dann haben Sie sich eine Pause
verdient”)
Positive Zielsetzung („Sie wollen doch wieder nach Hause/mit Ihren Angehörigen
sprechen”)
Aufforderung („Kommen Sie, das schaffen Sie schon, los geht’s”)
Kritik („Das reicht jetzt. Wollen Sie immer so bleiben? Reißen Sie
sich zusammen und strengen Sie sich an!”)
Geschläuch und Tubus betasten (lassen)
Maschine sehen und verstehen lassen - oder aber auch abdecken bzw. Sichtschutz
installieren
Verändern Sie evtl. kurzfristig die Beatmungsparameter, damit der Patient
spürt, dass er beatmet ist.
Beatmung ist an sich keine Kontraindikation für Beweglichkeit. Boosfeld
berichtet von beatmeten Kindern, die im Sommer am Swimmingpool sitzen [11]!
Teilnahme an Rockkonzerten, einkaufen oder einfach mal das Gras unter den Füßen
erleben, den Wind in den Haaren spüren - vieles ist Beatmeten möglich,
wenn Sie kreativ sind und es abklären.
Verneinung und Ablehnung der Realität sind Bestandteil der Verarbeitungsphasen.
Lassen Sie dem Patienten Zeit, sich auf die neue Situation einzustellen.
„Wie geht es weiter?” ist eine häufige Frage, ebenso die Sorge
um die Familie und den Arbeitsplatz. Geben Sie dem Patienten einen Überblick
über die nächsten Wochen. Dann ist er motivierter atmen zu lernen.
Autonomie und Verantwortung
Über was in Ihrem Leben entscheiden Sie selbst? Gibt es Bereiche, in denen
eher Ihr Partner für Sie entscheidet? Und ist es gut so? Wie wichtig ist
einem Patienten seine Autonomie? Schließlich sind wir Fachmenschen und
die meisten Patienten vertrauen sich uns an und lassen sich alles sagen - aber
sind alle Menschen so? Kann Verweigerung der letzte Rest verbliebener Autonomie
sein? In Gefängnissen treten die Häftlinge mitunter in einen Hungerstreik,
welche Möglichkeiten hat hingegen ein beatmeter Patient?
Kann ein beatmeter Patient für seine Angehörigen immer noch da sein,
wichtig sein? Kann er für die Zeit der Beatmung Verantwortung für
andere Menschen außer sich selbst tragen?
Scheinbar zentrale Gefühle im Erleben von Beatmung sind ebenso Abhängigkeit
und Ohnmacht. Integrieren Sie den Patienten, soweit dies möglich ist, geben
Sie ihm das Gefühl, mitbestimmen zu können. Fragen Sie nach. Sollte
ein Patient deutlich ablehnend reagieren, so versuchen Sie, mit ihm Vereinbarungen
zu treffen (schließlich haben Sie eine Anordnung zu erfüllen), so
dass er sich in seiner Verweigerung teilweise verstanden fühlt.
Eventuelle Möglichkeiten:
Vereinbarungen mit dem Patienten treffen, z.B.:
Der Patient ist für sich selbst verantwortlich (Körpergefühl
und Lunge), die Pflegekraft für die Beatmungsmaschine, d.h., die Pflegekraft
eröffnet dem Patienten die Möglichkeiten zur Gestaltung des Spontanatmungsversuches
und der Patient wählt aus, wie dies gestaltet werden soll.
Der Patient bestimmt, wann und wie lange (evtl. mit wem oder in welcher Position)
er einen Spontanversuch gestaltet - diese Vereinbarung kann durchaus bein- halten,
dass er eine bestimmte Anzahl von Versuchen pro Tag machen muss
Und wenn dies nicht möglich ist, so treffen Sie Vereinbarungen: ein Spontanversuch
pro Schicht, aber der Patient darf bestimmen, wann.
Vor allem aber: Lassen Sie den Patienten bestimmen (oder vermitteln Sie ihm
den Eindruck, er könnte es).
Wenn Sie den Patienten absaugen müssen, so kann es möglich sein,
seine Hand bei Ihnen auf den absaugenden Unterarm zu legen und drücken
zu lassen, wenn es zu unan- genehm wird. Damit kann er ein wenig mitbestimmen.
Fragen Sie den Patienten (oder die Angehörigen), über was im Klinikalltag
er mitentscheiden möchte, was wichtig sein könnte, und versuchen Sie,
dies so gut es geht zu berücksichtigen.
Fragen Sie nach, ob der Patient das Gefühl hat, auch in seiner jetzigen
Situation für jemanden immer noch Verantwortung zu tragen. Auch Beatmete
können etwas klären oder Entscheidungen treffen.
Auf unserer Station war einmal ein 60-jähriger Patient nach einer Bypassoperation,
der aufgrund einer folgenden Polyneuropathie einige Tage bei uns verbrachte.
Er war wach und orientiert, allerdings auch bis auf seinen linken Arm vollständig
gelähmt und konnte seinen Kopf nur ansatzweise bewegen. Zu Beginn einer
Nachtwache hustete er und musste über seine Trachealkanüle abgesaugt
werden. Dies ist unangenehm, aber ich habe versucht, ihn mitentscheiden zu lassen.
Ich fragte ihn, ob er abgesaugt werden müsste, er nickte und dann bereitete
ich die Handschuhe und den Katheter und auch ihn vor: „Herr T., ich möchte
Sie bitten, Ihre linke Hand bei mir auf den Unteram zu legen. Mit der halte
ich den Absaugkatheter und sauge Sie auch ab. Wenn das zu unangenehm wird, dann
drücken Sie einfach und ich höre dann auf. Okay?” Nach einem
Ausprobieren des Armdrückens nickte er und gab auch das Startzeichen zum
Absaugen, ebenso unterbrach er und stimmte auch zu, als ich ihm sagte, „ich
müsste noch mal rein”. Die gesamte Tätigkeit dauerte nicht länger
als sonst, aber sie integrierte seine Fähigkeiten und gab ihm in dieser
unangenehmen Situation ein Mitspracherecht, das er vorher nicht kannte. Er lernte,
dass er selbst in dieser Situation Verantwortung tragen konnte [12].
Die hier beschriebenen Ziele der Basalen Stimulation sind sehr allgemein gefasst.
Es versteht sich von selbst, dass die erwähnten Mittel keine Patentrezepte
darstellen, sondern konkrete Mittel für konkrete Menschen. Sie müssen
abgewandelt und angepasst werden. Das Konzept der Basalen Stimulation in der
Pflege ist auch während der Beatmung und dem Weaning von Patienten umsetzbar,
bei verwirrten, sedierten oder auch komatösen Patienten, und ich denke,
dass dieses Konzept uns weitere Mittel an die Hand gibt, um einen Menschen im
Weaning begleiten und fördern zu können - gerade, wenn es mal nicht
so klappt.
Wie lässt sich dieses Konzept im Weaning auf Station und im Team umsetzen?
Sie alle kennen das Phänomen, dass Patienten je nach betreuender Pflegekraft
oder Arzt unterschiedlich geweant werden, abhängig von der Kompetenz des
Einzelnen. So kann das Weaning von Schicht zu Schicht ganz unterschiedlich gestaltet
werden.
Der Erfahrungsbericht des misstrauischen Patienten, der oben bei „Sicherheit
und Vertrauen” erwähnt wurde, kann noch weitergeführt werden.
Ich habe versucht, ihm das Gefühl zu vermitteln, er könne die Situation
kontrollieren, ich habe bei ihm keine Maßnahmen durchgeführt, sondern
wir haben gemeinsam Aktivitäten entwickelt. So habe ich beispielsweise
vor einer Mobilisierung von draußen eine Waschschüssel mit Schnee
reingeholt (er hat seit 9 Monaten kein Wetter mehr erlebt) und ihm seine Beine
mit Schnee abgerieben. Er nahm sich schmunzelnd die Schüssel, machte kleine
Schneebälle und warf damit nach seinen Angehörigen. Das fand er gut.
Er vertraute mir - allerdings nur mir. Den anderen Kollegen gegenüber war
er weiterhin misstrauisch, weil diese zum Teil andere Prioritäten hatten.
Dies hatte zur Folge, dass er in anderen Schichten an der Beatmung bleiben wollte
und dabei wach blieb, um alles unter Kontrolle behalten zu können. Wenn
ich ihn betreute, so atmete er zumeist spontan und schlief dabei. Es hat einige
Tage gedauert, bis wir die Situation im Team reflektieren und einen Konsens
mit dem Patienten entwickeln konnten. Er wurde letztendlich mit der Möglichkeit
einer Heimbeatmung entlassen, die er intermittierend nutzen konnte, und ich
stellte mir im Stillen die Frage, ob wir nicht manchmal auch unsere Pflegekompetenz
- und damit das Vertrauen des Patienten - missbrauchen, um persönliche
Bedürfnisse oder Teamkonflikte zu bewältigen. Basale Stimulation in
der Pflege ist ein gutes Pflegekonzept, aber es macht aus uns keine besseren
Menschen. Heute bin ich vorsichtiger.
Sie werden alle ähnliche Situationen kennen, in denen die Nutzung unterschiedlicher
Konzepte letztendlich zu einer Verlängerung des Weanings geführt hat.
So ist es nicht verwunderlich, dass eine gemeinsame Strategie eher zum gewünschten
Erfolg führt. Einige Untersuchungen weisen darauf hin, dass
die Nutzung einheitlicher Weaningkonzepte das Weaning verkürzt,
es aber keine allgemeingültigen Weaningkonzepte gibt [13] und
auch Nicht-Ärzte anhand klarer Richtlinien weanen können [2, 14].
Es scheint also wichtig zu sein, entweder flexible oder mehrere Konzepte zu
entwickeln, die der jeweiligen Patienten- situation am nächsten kommen
können. Das Team muss gut informiert sein und klare Richtlinien können
die Zusammenarbeit und das Weaning effektiv gestalten. Überdies sollten
Weaningkonzepte und auch deren Protokolle prozesshaft an das Team, die Patienten
und die Rahmenbedingungen angepasst und regelmäßig reflektiert werden.
In diesem Sinne möchte ich Ihnen hier kurz unsere Station mit ihren Rahmenbedingungen
als Grundlage für die Anpassung vorstellen. Diese Anpassung ist - wie im
Konzept der Basalen Stimulation - individuell, aber ich hoffe, dass Sie einiges
für sich ableiten können.
Die Situation ist folgende: Die neurologische Intensivstation wurde im Sommer
2001 umgebaut und um eine Stroke Unit erweitert. Die Bettenanzahl wurde von
sechs auf zwölf erhöht, der Personalstamm verdoppelt und (endlich)
auch ein Schichtdienst für Ärzte eingeführt. Wir hatten also
plötzlich neun neue Schwestern und Pfleger, fünf neue Neurologen,
die bei aller fachlicher Kompetenz aber keine Intensivmediziner waren, und einen
Haufen Probleme.
Ich hatte nun den Auftrag, für die neue Station einige Pflegestandards
zu erstellen und in meiner Tätigkeit als Kursleiter für Basale Stimulation
in der Pflege hatte ich auch ein Interesse daran, so viel wie möglich aus
diesem Konzept in die Standards mit einfließen zu lassen. In diesem Zuge
sind auch die Weaningkonzepte und -protokolle entstanden.
Die Rahmenbedingungen waren also:
Zwölf Betten, davon sechs Intensivbetten
Drei Beatmungsmaschinen Evita 2 und 4 (weitere auf Anfrage an andere Intensivstationen
möglich)
Die „alten” Intensivpflegekräfte verfügen über mehr
Erfahrung als die neuen Pflegekräfte und auch die neuen Ärzte: Die
Zusammenarbeit entwickelte sich nicht immer stressfrei, aber partnerschaftlich.
Die Anordnung zum Weanen erfolgt durch die Ärzte, wird von den Pflegenden
mit dem Patienten umgesetzt.
Erfahrene Pflegekräfte können begründet Beatmungsparameter oder
-modi auch ohne vorherige Absprache verändern, wenn es die Situation erfordert.
Es gibt durchaus unterschiedliche Pflegeansätze, grundsätzlich gilt
aber: Individuelle Pflege ist gute Pflege!
Es gibt ein von Pflegenden selbst geschriebenes EDV-Programm, das die Dokumentation
vereinfacht. Die Dokumentationsblätter werden in DIN A3 täglich ausgedruckt.
Dokumentieren hat einen relativ hohen Stellenwert - es wird gut dokumentiert.
Das gesamte neue Team war sehr aufnahmebereit und wünschte klare Richtlinien.
Nach dem Umbau und der Erweiterung brauchte das Team einige Wochen, um die
Zusammenarbeit organisatorisch und sozial zu gestalten. Bald wurde deutlich,
dass die neuen Pflegekräfte klare Richtlinien brauchten, insbesondere wenn
es um beatmete Patienten ging. Die Einführung von Weaningkonzepten und
auch Protokollen wurde notwendig.
Interessanterweise schreiben einige Autoren über Weaningprotokolle, die
Protokolle selbst sind aber schwer zu finden. Die wenigen, die ich durch Nachfragen
bei Kolleg(inn)en aus anderen Häusern oder im Internet entdecken konnte,
schienen mir aber zu medizinisch ausgelastet. Es werden Beatmungsparameter dokumentiert,
die sicherlich eine optimale Einstellung des Respirators gewährleisten,
meine und die Erfahrung der Kollegen sind aber, dass Pflege, Rhythmus, Lagerung,
Motivation und pflegerische Unterstützung ebenso wichtige Rollen spielen
können - und dass auch dies jeder ein wenig anders macht. Deshalb haben
wir eigene Konzepte und -protokolle entwickelt.
Da wir ausschließlich mit der Evita der Firma Dräger arbeiten, haben
wir schließlich aufbauend auf den Anordnungen unseres Oberarztes drei
grundlegende Weaningkonzepte entwickelt, die anhand klarer Kriterien ausgewählt
werden können. Die Entscheidung darüber liegt bei dem Arzt:
CPPV-ASB
SIMV-ASB
BIPAP-ASB
Diese Konzepte sind an sich auch nicht unumstritten - es gibt allgemeine Weiterentwicklungen
oder manche Intensivstationen haben sich z.B. auf BIPAP spezialisiert. Diese
drei genannten Konzepte haben jedoch für uns den Vorteil, dass sie zumindest
den „alten” Kollegen sehr vertraut sind.
Innerhalb dieser Konzepte wurden Kriterien aufgestellt, die erfüllt sein
müssen, damit der nächste Schritt eingeleitet werden kann, z.B. eine
Frequenz- oder Druckreduzierung. Diese Kriterien haben eine Wenn-dann-Funktion.
Wenn ein Kriterium nicht erfüllt ist, so werden die Einstellungen nicht
verändert. Als wichtig zu erachten sind auch Kriterien für Ruhe- und
Erholungszeiten, um Patienten vor einer Überforderung zu schützen.
Die Kriterien selbst und auch die darin enthaltenen Scores sind zumeist von
Oczenski [1] entnommen. Diese Kriterien wurden in Beziehung zum allgemeinen
Teamwissen gewählt und angepasst - manche sind relativ eindeutig, um eine
Orientierung zu ermöglichen, andere lassen Spielraum für Interpretationen
(wie z.B. Vertrauen und Sicherheitsempfinden des Patienten), um die Diskussion
und Erfahrung im Team zu fördern. Die gesamten Kriterien sollen hier nicht
aufgelistet werden, da Kriterien an sich sehr von den Erfahrungen und dem Wissen
einzelner Teams abhängig sind und Sie und Ihr Team wahrscheinlich andere
Präferenzen verfolgen. Ein Beispiel soll aber verdeutlichen, worum es bei
uns geht:
Die Extubationskriterien in den Konzepten stellen keine Kriterien dar, anhand
derer Pflegende eine Extubation vornehmen, sondern sind als Zielvorgaben zu
verstehen. Auch hier liegt die Entscheidung beim Arzt.
Natürlich sollte der Dokumentationsaufwand relativ gering gehalten werden,
auf der anderen Seite war ich mir sicher, dass die Kollegen auch ausführliche
Bogen gut dokumentieren würden, weil in diesem Team das Dokumentieren einen
relativ hohen Stellenwert hat. Daher wurden Ideen wie Multiple-Choice-Felder,
die im Layout viel Platz brauchen, verworfen. Interessant war auch, dass die
ersten Versionen der Weaningkonzepte von mir mittels Flussdiagrammen erstellt
wurden, die viele Kästchen und Pfeile enthielten. Fast alle männlichen
Kollegen haben diese Diagramme sofort verstanden und fanden sie sehr übersichtlich;
fast alle weiblichen Kolleginnen empfanden dieselben Diagramme als unübersichtlich
und baten darum, die Inhalte in Textform - ohne Pfeile und Kästchen - festzuhalten.
Die Wahrnehmung von Frauen und Männern ist - völlig wertfrei - unterschiedlich
und da der weibliche Anteil des Teams überwiegt, haben wir uns für
eine Kombination entschieden, in der die Textform überwiegt.
Beides - Konzept und Protokoll - können in DIN-A3-Form ausgedruckt werden.
Für diesen Zweck sind entsprechend den drei grundlegenden Weaningkonzepten
drei leicht unterschiedliche Weaning-Bogen ausdruckbar. Dieser Weaning-Bogen
wird zusätzlich zur üblichen Dokumentation in der gleichen Mappe geführt
und jeweils vorne abgeheftet. Normale Kurven werden täglich neu ausgedruckt,
der Weaning-Bogen erst, wenn er voll ist. Das Layout wurde so gestaltet, dass
sowohl das jeweilige Konzept wie die entsprechende Dokumentation und eine zusätzliche
Legende auf der Vorderseite erscheinen, damit die Konzepte von den Pflegekräften
gut in die tägliche Arbeit und das Weaning lern- und integrierbar sind
(Abb. 2).
Abb. 2 Layout des Protokolls. Auf der Rückseite des Bogens erscheinen das
Protokoll und die Legende dann über die gesamte Breite.
Der Weaning-Bogen wurde über drei Monate entwickelt und dann in mehreren
Fortbildungsveranstaltungen vorgestellt. Die hier vorliegende Form ist die Version,
wie sie nach einer ersten Praxisphase von weiteren drei Monaten aktuell war.
So wurden während der Praxisphase zum Beispiel Faktoren wie Bewusstsein
oder Sedierung herausgenommen, weil sie in der eigentlichen Kurve bereits dokumentiert
worden sind und somit überflüssig erschienen, oder die Platzierung
der Ruhe- und Förderzeiten wurde gewechselt - in der ersten Version waren
die Items der Ruhezeiten oben, was aber nicht der Denk- und Arbeitsweise der
Kollegen entsprach - und es wurde eine kleine Spalte mit den „Ausgangswerten”
eingefügt, in der die anfänglichen Beatmungsparameter eingetragen
werden, die dem praktischen Weaning unmittelbar vorausgehen.
Abb. 3 Weaningprotokoll
Da wir drei Weaningkonzepte verfolgen, haben wir auch drei verschiedene Weaning-Bogen.
Diese unterscheiden sich im Wesentlichen nur darin, dass das jeweilige Konzept
und im Protokoll die entsprechenden Beatmungsparameter enthalten sind. Pflegerische
Items und - so weit möglich - Kriterien zur Veränderung des Weanings
sind gleich.
Beatmungsparameter (abhängig vom jeweiligen Konzept: O2, Frequenz, Druck,
fragl. ASB in Ruhe)
Lagerung
Vereinbarungen
Beurteilung: durch Pflegekraft und Patient (numerisch von 1 = sehr schlecht
bis 10 = sehr gut)
Unterschrift
Innerhalb der „pflegerischen Unterstützung” kennen Sie sicherlich
die Atem stimulierende Einreibung oder auch die Kontaktatmung. Zur Sicherheit
möchte ich kurz auf die anderen Items eingehen.
Atemsynchrone Bewegung
Es ist möglich, mit einer Hand einen Unterarm des Patienten synchron zur
Atmung zu bewegen: Während der Einatmung wird der Unterarm leicht angehoben,
während der Ausatmung nach unten bewegt. Im Prinzip ist hierzu jeder bewegliche
Körperteil möglich (Kopf, Schultern, Thorax-Becken, Beine, Füße).
Dieses atemsynchrone Angebot konditioniert nahezu die Atmung des Patienten an
die Bewegung. Beeinflussungen der Frequenz wie auch der Atemtiefe sind möglich.
Atemsynchrone Bewegungen eignen sich
nach der Umstellung der Maschine auf eine unterstützende Beatmungsform
(SIMV, ASB)
während eher ängstlichen Phasen des Patienten
bei Hyper- oder Hypoventilation
als sinnvolle Unterstützung über Stunden, wenn sie von den Angehörigen
ausgeführt werden können.
Rhythmische Kontaktatmung [15]
Die sog. Rhythmische Kontaktatmung am Unteram (RKU) wurde von G. Vogel entwickelt
und arbeitet nachgewiesenermaßen nach dem Prinzip der atemsynchronen Bewegung,
aber lediglich mit Druckveränderungen einer großflächig aufgelegten
Hand. Die Ausatmung wird durch einen erhöhten Druck, die Einatmung durch
einen verminderten Druck unterstrichen, die Hand unterbricht den Kontakt nicht.
Nach Vogel kann dies bei ca. 60% der beatmeten Patienten in der Aufwachphase
positiv auf deren Atemmuster wirken.
Atmung erfahren
Vor, während und nach dem Beginn des spontan- oder druckunterstützten
Versuches können der Thorax und damit die Atmung des Patienten diesem erfahrbar
gemacht werden durch deutlich anregende, rhythmische
Berührungen
Einreibungen mit einer Lotion oder einem Handtuch
Vibrationen mit der Hand oder einem Massagegerät (kein Vibrax)
Weaningkonzepte und deren Protokolle sind konkrete Mittel für konkrete
Menschen und müssen daher gemeinsam entwickelt und angepasst werden. Gemessen
an dem Konzept der Basalen Stimulation in der Pflege ist die hier vorliegende
Version sicherlich ein Kompromiss, die zentralen Ziele sind allenfalls in Ansätzen
umgesetzt. Aber die Kollegen erleben die Weaningbogen als eine Hilfe im Alltag
und als ein Mittel für ihre persönliche Entwicklung. In Besprechungen
und Reflexionen über Weaning äußern sie einen Zuwachs ihrer
pflegerischen Kompetenz. Sie haben mehr Vertrauen und fühlen sich sicherer,
sie sind in der Lage, ihre Tätigkeiten individueller zu gestalten, und
übernehmen mehr Verantwortung. Und das wiederum ist für mich ganz
im Sinne der Basalen Stimulation.
Ich hoffe, dass Sie dem Artikel einige Anregungen entnehmen konnten, die Sie
für Ihren Arbeitsbereich mit seinen ganz eigenen Bedingungen umsetzen können.
Ich habe für dieses Projekt vor einem Jahr tief Luft geholt und kann nun
endlich ausatmen. Es klappt.
Vortrag gehalten zum 13. Symposium Pflege kritisch Kranker in Düsseldorf
am 15.3.2002
Literatur
Oczenski W, Werba A, Andel H. Atmen - Atemhilfen. Berlin, Wien: Blackwell 2001
Lange R. Weaning - welche Rolle spielen Intuition und Pflege?. Intensiv 1998;
6: 104-110
Fröhlich A, Heinen N, Lamers W. Texte zur Körper- und Mehrfachbehindertenpädagogik.
Verlag selbstbestimmtes leben Schwere Behinderung in Praxis und Theorie - ein
Blick zurück nach vorn. Düsseldorf 2002
Bienstein C, Fröhlich A. Basale Stimulation in der Pflege. Selbstbestimmtes
leben 1991;
Bienstein C, Fröhlich A. Basale Stimulation in der Pflege. Im Druck;
Buchholz T, Gebel-Schürenberg A, Nydahl P, Schürenberg A. Der Körper
eine unförmige Masse - Wege der Habituationsprophylaxe. Die Schwester Der
Pfleger 1998; 7:
Hannich H. Medizinische Psychologie in der Intensivbehandlung. Springer Berlin,
Heidelberg: 1987
Lauer . Auch wer nicht sprechen kann, hat viel zu sagen. Vortrag zur Tagung
Basale Stimulation in der Pflege am 14. und 15.5.1999 in Düsseldorf.
Pahl T. Buchholz T, Gebel-Schürenberg A, Nydahl P, Schürenberg A,
Eds.; Die Aspekte „Beziehung” und „Selbstbestimmung” in
der Begegnung mit einer Patientin im Weaning - Prozess. Hans Huber Bern: Basale
Stimulation - Begegnungen 2001
Boosfeld B. Die Nurse-led Beatmungsstation: eine Alternative für Langzeit-Intensivpatienten.
Intensiv 1998; 6: 200-203
Nydahl P. Das Schöne ist, dass Sie das selbst entscheiden - Basale Stimulation
in der Pflege. Pflegezeitschrift 2001; 6:
Kollef MH, Horst HM, Prang L, Brock WA. Reducing the duration of mechanical
ventilation: three examples of change in intensive care unit. New Horz 1998;
6: 52-601
Marelich GP, Murin S, Battistella F, Inciardi J, Vierra T, Roby M. Protocol
weaning of mechanical ventilation in medical and surgical patients by respiratory
care practitioners and nurses: effect on weaning time and incidence of ventilator-associated
pneumonia. Chest 2000; 118: 459-4672
Vogel G. RKU - die rhythmische Kontaktatmung am Unterarm als Unterstützung
im Weaning auf der Intensiv- station. Unveröffentlichte Facharbeit im Rahmen
des Pflegefachseminars Freising 1996;
Mit freundlicher Genehmigung der Georg Thieme Verlag KG Stuttgart - New York. Alle Rechte vorbehalten.
Über den Autor
Peter Nydahl, Jahrgang 1963, ist Krankenpfleger und Kurs- & Weiterbildungsleiter für Basale Stimulation in der Pflege.
Neben seiner Arbeit am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus
Kiel, Abt. Neurologie, Intensiv- und Schlaganfallstation schreibt der zweifache Vater gerne und ist u.a Herausgeber des Buches Basale Stimulation: Neue Wege in die Pflege Schwerstkranker.
Dies ist ein Ausdruck des Online-Journals zwai PORTAL - JOURNAL - FORUM - WEITERBILDUNG
für Anästhesie- & Intensivpflege.
Das Dokument ist unter folgender Adresse zu finden:
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