Mit dem Ziel, Patienten zu schützen und vermeidbare Infektionen
zu reduzieren, haben die Centers For Disease Control and Prevention (CDC) im
August 2002 evidenzbasierte Leitlininien für das mit Anlage und Pflege
von Kathetern betraute medizinische Personal herausgegeben.
Die überarbeitete Leitlinie berücksichtigt sowohl die Innovationen
für die Infektionsprävention als auch die seit 1996 erschienenen kontrollierten
Studien zur katheter-assoziierten Sepsis. Die wichtigsten kontroversen Präventionsmaßnahmen
wurden nun in der Zeitschrift AINS
(Georg Thieme Verlag) von Chaberny und Gastmeier aus dem Institut für Medizinische
Mikrobiologie und Krankenhaushygiene der Medizinischen Hochschule Hannover zusammengefasst.
Die durchschnittliche Anwendungsrate von zentralvenösen Kathetern
(ZVK) beträgt nach den vorliegenden KISS-Daten 70%. Auf deutschen
Intensivstationen entspricht dies jährlich etwa 4,5 Millionen ZVK-Tagen.
Der Einsatz zentraler Venenkatheter kann neben lokalen Infektionen der Einstichstelle
auch zu katheter-assoziierter Sepsis, septischen Thrombophlebitiden,
Endokarditiden und metastatischen Infektionen wie Lungen- oder
Hirnabszess führen.
Diverse Studien zur Sepsisprävention haben gezeigt, dass bis zu
zwei Drittel der der ZVK-assoziierten Sepsis-Fälle durch geeignete Präventionsmaßnahmen
verhindert werden können. Sowohl das Robert-Koch-Institut (RKI) als auch
die CDC haben darauf mit entsprechenden Leitlinien reagiert.
Den Leitlinien liegen 125 neue Arbeiten zu Grunde, die seit 1996 zu diesem
Thema erschienen sind, darunter 27 randomisierte-kontrollierte Studien sowie
vier Metaanalysen.
Dabei unterscheiden sich die amerikanischen Evidenz-Kategorien, denen
die einzelnen Maßnahmen zugeordnet werden, unwesentlich von den Einstufungen
des RKI:
IA Besonders empfohlen zur Einführung und gestützt durch
gut geplante experimentelle, klinische oder epidemiologische Untersuchungen.
IB Besonders empfohlen zur Einführung und gestützt durch
einige experimentelle, klinische oder epidemiologische Studien und durch eine
streng theoretische Begründung.
IC Erforderlich durch gesetzliche Bestimmungen, Vorschriften oder
Richtlinien.
II Zur Einführung empfohlen und gestützt durch hinweisende
klinische oder epidemiologische Studien oder durch eine theoretische Begründung.
Ungelöste Frage Stellt eine Kategorie dar, für die keine
ausreichenden Hinweise oder kein Konsens bezüglich der Effektivität
existieren.
Zur Kategorie IA wird nach wie vor die strenge Indikationsstellung für
die ZVK-Anlage sowie die schnellstmögliche Entfernung zugeordnet.
Die Anlage von antimikrobiell oder mit Antiseptika beschichteten Kathetern
soll nur erfolgen, wenn eine Verweildauer von mehr als fünf Tagen
zu erwarten ist und nach Einhaltung von anderen Präventionsmaßnahmen
weiterhin eine sehr hohe Infektionsrate besteht (Kategorie IB).
Obwohl einige Studien Vorteile der Anlage antimikrobieller bzw. mit Antiseptika
beschichteten Kathetern nachweisen, gibt es aufgrund der möglichen Resistenzentwicklung
Vorbehalte.
Bei der Lokalisation nicht getunnelter ZVK ist die vena subclavia nach
Abwägung der infektiösen und mechanischen Komplikationen zu bevorzugen
(Kategorie 1A).
Während der Anlage sind sterile Bedingungen empfohlen, also Händedesinfektion,
Hautdesinfektion, steriler Kittel, Mund-Nasenschutz, Kopfhaube, sterile Handschuhe
sowie die Abdeckung der Einstichstelle mit einem sterilen Lochtuch (Kategorie
IA).
Bei der Katheterpflege und den Wechselintervallen der Infusionssysteme
wurde das Hauptaugenmerk auf die Infusionen mit Propofol gerichtet: In
Abhängigkeit von Anwendung und Herstellerangaben sollen diese Infusionssysteme
alle 6 oder 12 Stunden gewechselt werden (Kategorie IA).
Blut oder Blutprodukte sollen innerhalb von vier Stunden verabreicht
werden (Kategorie II).
Aus Sicht der Infektionsprävention können Bakterienfilter
auch weiterhin nicht empfohlen werden (Kategorie IA).
Periphervenöse Katheter sollen nicht häufiger als alle 72
- 96 Stunden beim Erwachsenen umgesetzt werden. Unter Notfallbedingungen
gelegte Katheter sollen innerhalb von 48 Stunden entfernt und neuangelegt werden.
Zentralvenöse Katheter jeder Art (inkl. des PAK) sollen nicht routinemäßig
gewechselt werden. Das Durchnässen, Verschmutzen oder Ablösen des
Verbandes ausgenommen, können konventionelle Mullverbände für
zwei Tage belassen werden, transparente Folienverbände für
sieben Tage.
Bei allen venösen Kathetern wird der Wechsel der Infusionssysteme
nicht häufiger als im 72-Stunden-Intervall empfohlen.
Eine Ausnahme stellen Infusionssysteme dar, über die lipidhaltige Lösungen
oder Blut und Blutprodukte verabreicht werden: hier wird bei lipidhaltigen
Lösungen ein 24-stündlicher Wechsel, bei reinen Lipidlösungen
ein 12-stündlicher Wechsel bzw. bei Blut und Blutprodukten ein 4-stündlicher
Wechsel empfohlen.
Ein routinemäßiger Wechsel soll ebenfalls nicht bei peripher
arteriellen Kathetern durchgeführt werden. Der Wechsel der Infusionssysteme
erfolgt entweder bei Neuanlage oder im 96-Stunden-Intervall.
Wenn immer möglich, sollen Einzeldosenbehältnisse für
parenterale Zugaben verwendet werden (Kategorie II).
Bei der Verwendung von Multidosenbehältnissen müssen diese
zur Vorbeugung des Keimwachstums unter Berücksichtigung der Herstellerangaben
möglichst kühl gelagert werden (Kategorie II).
Die Autoren betonen, dass der Händehygiene eine bedeutende Rolle
zukommt. So darf jeder Manipulation am Katheter, bzw. jede Palpation der Einstichstelle
nur nach vorheriger und nachfolgender Händedesinfektion mit einem alkoholischen
Desinfektionsmittel erfolgen (Kategorie IA).
Der Gebrauch von Handschuhen ersetzt die Notwendigkeit der Händedesinfektion
nicht (Kategorie IA).
Ebenfalls in der Kategorie IA ist die Empfehlung zu finden, regelmäßige
Schulungen zur Anlage und Pflege von Gefäßkathetern für
alle medizinischen Mitarbeiter durchzuführen.
Dies ist ein Ausdruck des Online-Journals zwai PORTAL - JOURNAL - FORUM - WEITERBILDUNG
für Anästhesie- & Intensivpflege.
Das Dokument ist unter folgender Adresse zu finden:
http://www.zwai.net/ZW0083
Im zwai.journal veröffentlichen wir jede Woche neue Facharbeiten, Praxisberichte und Fallbeispiele und vieles mehr.
Aber: zwai lebt von Deiner Mitarbeit!