Flexible Bronchoskopie im Kindesalter

Um bei der flexiblen Bronchoskopie eine sichere Patientenbetreuung zu garantieren, ist fachliches Wissen um die Vorbereitung, die Assistenz und Nachsorge sowie Fachkenntnisse über die möglichen Komplikationen der jeweiligen Untersuchung und die Therapien dieser notwendig.
Folgender Artikel gibt einen Überblick über die Möglichkeiten und Grenzen der flexiblen Bronchoskopie und geht insbesondere auf die möglichen Komplikationen sowie die Therapie dieser Komplikationen ein.

Inhalt

1. Geschichte der Bronchoskopie
2. Was ist eine Bronchoskopie
3. Arten der Bronchoskopie
- starre Bronchoskopie
- flexible Bronchoskopie
4. Indikationen
5. Kontraindikationen
6. Vorteile der flexiblen Bronchoskopie gegenüber der starren Bronchoskopie
7. Nachteile der flexiblen Bronchoskopie gegenüber der starren Bronchoskopie
8. Vorbereitung des Raumes
9. Vorbereitung der Geräte
10. Vorbereitung des Patienten
11. Während der Untersuchung
12. Eigene Schutzmaßnahmen
13. Nachsorge des Patienten
14. Allgemeine Nachsorge
15. Allgemeines zur Untersuchung
16. Praebronchoskopische Pflegevisite
17. Komplikationen/Nebenwirkungen
18. Pflegedokumentation
19. Resümee
20. Literaturnachweis



1. Geschichte der Bronchoskopie

1895: Inspektion der Trachea bis zur Bifurkation mit einem modifizierten Ösophagoskop durch Kirstein

1897/1898: Fremdkörperentfernung durch direkte Bronchoskopie
durch Gustav Kilian, Perorale Einführung gerader starrer Rohre bis in die Unterlappenbronchien

1966: Entwicklung des ersten flexiblen Bronchoskopes durch Shigeto Ikeda

2. Was ist eine Bronchoskopie

Bei der Bronchoskopie handelt es sich um eine endoskopische Untersuchung des Tracheobronchialsystems. Die Untersuchung kann je nach Indikation mit dem flexiblen oder starren Bonchoskop durchgeführt werden. Neben der Oberflächenbeurteilung, Sekretgewinnung und der Entnahme von Biopsien sind auch Fremdkörperentfernungen, Stenteinlagen und Lumenerweiterungen durch Laser möglich.

3. Arten der Bronchoskopie

Starre Bronchoskopie

Bei der starren Bronchoskopie wird ein starres Endoskopierohr bei zurückgelegtem Kopf über den Mund in die Trachea eingeführt. Der Durchmesser des Rohres ist abhängig vom Alter des Kindes. Dieser Eingriff erfolgt unter Vollnarkose.

Flexible Bronchoskopie

Bei der flexiblen Bronchoskopie wird ein weiches, biegsames Bronchoskop über Mund oder Nase in die Trachea eingeführt. Die Untersuchung kann unter örtlicher Betäubung und leichter Sedierung erfolgen. Die flexible Bronchoskopie kann auch bei beatmeten Patienten durchgeführt werden. Dafür ist ein spezieller Tubusadapter erforderlich.

4. Indikationen

• Fremdkörperaspiration
• Atelektasen
• Hitzetrauma
• persistierender Stridor
• rezidivierende Pneumonien
• Haemoptoe
• Verdacht auf Tumoren
• Abklärung von Einengungen der Atemwege
• Entnahme von Biopsien
• Bronchiallavage
• therapieresistenter Husten
• Sekretstau
• schwierige Intubation
• Lagekontrolle bei Doppellumentuben
• optische Kontrolle bei Punktionstracheotomien
• Einsatz eines Stents in die Luftröhre
• endobronchiale Ultraschalldiagnostik
• Argon-Plasma-Koagulation zur Blutkoagulation und zum schichtweisen Abtragen von Gewebe



5. Kontraindikationen

• keine Einwilligung des Patienten bzw. seines gesetzlichen Vertreters
• Gerinnungsstörungen
• sehr schlechter Allgemeinzustand

Eltern einbeziehen

6. Vorteile der flexiblen Bronchoskopie gegenüber der starren Bronchoskopie

Die flexible Bronchoskopie hat die starre Bronchoskopie in vielen Bereichen verdrängt. Dies hat verschiedene Gründe.

• Der Zeitaufwand ist geringer für den Patienten.
• Durch die weicheren Materialien und das bewegliche Ende ist der Eingriff schonender.
• Die kleinsten flexiblen Bronchoskope haben nur noch einen Durchmesser von 2 - 3 mm, mit denen auch Säuglinge bronchoskopiert werden können.
• Das Gerät kann tiefer eingeführt werden.
• In der Regel ist keine Vollnarkose notwendig.
• Eine Untersuchung ist beim beatmeten Intensivpatienten möglich.
• Kann auf Video aufgezeichnet werden, wodurch Vorbefunde miteinander verglichen werden können. Den Eltern kann anhand der Aufzeichnungen der Befund und weiteres Vorgehen erläutert werden.

 

7. Nachteile der flexiblen Bronchoskopie gegenüber der starren Bronchoskopie

• Fremdkörper können schlechter oder gar nicht entfernt und Blutungen eventuell schlechter gestillt werden.

 

8. Vorbereitung des Raumes

Damit die Untersuchung in ruhiger Atmosphäre zügig durchgeführt werden kann, sind einige Vorbereitungen zu treffen. Dabei ist zu beachten, dass auch mögliche Komplikationen mit in die Vorbereitung einbezogen werden.

• Monitor für EKG, Sauerstoffsättigung
• Alarme möglichst leise stellen, aber aktiviert lassen
• Absauger
• Beatmungsbeutel
• griffbereites Intubationsmaterial
• Sauerstoffanschluss
• sterile Unterlage mit Bronchoskop nach erfolgtem Funktionstest
• Gleitmittel
• steril gedeckter Tisch mit aufgezogenen Medikamenten nach Anordnung zur Lokalanästhesie, Blutstillung etc.
• Medikamente zur Analgosedierung sowie deren Antidote und Atropin
• Bronchoskopieturm mit Monitor, Prozessor, Videoeinheit und Lichtquelle
• Wanne für benutztes Bronchoskop
• Raum abdunkeln
• für kindgerechte Raumtemperatur sorgen
• Unterlagen auf Vollständigkeit prüfen (Einwilligungserklärung, Laborzettel, Patientenaufkleber, aktuelles Röntgenbild)
• Krankenakte bereit legen

 

9. Vorbereitung der Geräte

• Alle Medizinprodukte, die für die Untersuchung benötigt werden, müssen vor jedem Einsatz nach Herstellerangaben einer Funktionsprüfung unterzogen werden. Zu der Vorbereitung gehört auch die Funktionskontrolle der Notfallausrüstung mit Sauerstoffanschluss, Absaugung, Handbeatmungsbeutel und Laryngoskop.
• Bei der Überprüfung des Bronchoskopes:
- Manschette und den Einführungsschlauch auf Verformungen, Knicke hervorstehende Objekte und andere Unregelmäßigkeiten prüfen
- Das Abwinkelungsgummi darf kein Spiel haben und muss unbeschädigt sein.
- Der Dioptrieeinstellring muss sich reibungslos bewegen lassen.
- Das Okular darf keine Kratzer oder Verformungen aufweisen.
- Abwinkelungseinheit auf Funktion prüfen
- Absaugung anschließen und testen
- Lichtquelle anschließen und endoskopisches Bild überprüfen

• Damit keine unnötigen Reparaturkosten entstehen, ist ein sorgsamer Umgang mit dem Bronchoskop Grundvoraussetzung.
- Besondere wichtig ist, dass ein Anstoßen des Gerätes an andere Gegenstände vermieden werden muss, da es sonst zu Haarrissen und folgenden Undichtigkeiten kommen kann. Außerdem kann es zu Brüchen einzelner Glasfasern führen, was mit einem Qualitätsverlust einhergeht
- Wenn die Untersuchung außerhalb des Klinikums durchgeführt wird, sind entsprechende Transportkoffer für den Transport zu benutzen.
- Wenn Biopsiezangen bei der Untersuchung eingeführt werden, sind diese locker geschlossen in der Hand zu halten, da angezogene Zangen am vorderen Ende starrer sind und dies zu Schäden im Biopsiekanal führen kann.
- Das Endoskop darf nicht zu eng zusammen gelegt werden.
- Bei der Reinigung müssen die Reinigungsbürsten gerade aus dem Kanal herausgezogen werden, um Schäden an den Rändern der Öffnungen zu vermeiden.



10. Vorbereitung des Patienten

• Das Aufklärungsgespräch erfolgt durch den Arzt nach Möglichkeit schon am Vortag. Die Kinder werden dem Alter entsprechend mit in das Gespräch einbezogen, um eventuell bestehende Ängste und Sorgen wahrzunehmen und darauf einzugehen.
• Die Voruntersuchung erfolgt durch den Stationsarzt oder den Untersucher selbst. Eine Praemedikation wird bei Bedarf angeordnet.
• Die Einwilligungserklärung für den Eingriff muss unterschrieben werden:
- nach Möglichkeit durch beide Elternteile
- Bei Kindern, die unter Betreuung im Bereich der Gesundheitsfürsorge stehen, muss der vom Amtsgericht bestellte Betreuer im Sinne des Patienten handeln.
- Bei lebensrettenden Eingriffen darf eine Einwilligung vermutet werden, wenn sich der Patient nicht mehr äußern kann oder bewusstlos ist und keiner der oben genannten Personen zur Einwilligung vorhanden ist
• Ein i.V.-Zugang wird nach Aufbringen eines Lokalanästhetika-haltigen Pflasters oder entsprechender Creme am Vortag gelegt. So muss das Kind zu Untersuchungsbeginn nicht erst den Zugang erhalten, sondern wird zügig sediert und die Untersuchung kann ruhig beginnen. Außerdem kann nach erfolgter Blutentnahme noch entschieden werden, ob die Gerinnungswerte ausreichend für die Untersuchung sind.
• Falls erforderlich wird vor der Untersuchung noch ein Röntgenbild der Lunge erstellt.
• Das Kind muss nach Anordnung 4-6 Stunden vor der Untersuchung nüchtern bleiben. Eltern daher vorher bitten, Süßigkeiten, Essen und Getränke aus dem Zimmer zu nehmen, damit das Kind nicht heimlich davon isst oder trinkt.
• Kinder bei den Eltern bis zum Untersuchungsbeginn belassen um sie zu beruhigen
• Vor der Untersuchung Nasentropfen zum Abschwellen der Schleimhaut verabreichen
• Lagerung des Kindes auf der Untersuchungsliege im abgedunkelten Raum
• bei Atemnot leicht Oberkörperhochlage, Knierolle anbieten
• Monitor anschließen
• Die Xylocain-Nasentropfen werden erst verabreicht, wenn das Kind sediert ist

 

11. Während der Untersuchung

Nachdem das sedierte Kind die Xylocain-Nasentropfen erhalten hat, beginnt der Untersucher mit der Bronchoskopie und führt das Bronchoskop ein. Den Aufforderungen des Arztes entsprechend wird erneut Lokalanästhetikum verabreicht. Je nach Befund des Arztes werden die entsprechenden Maßnahmen/Untersuchungen durchgeführt (z.B. Biopsie, Lavage, etc.).

Schutz und Nachsorge

12. Eigene Schutzmaßnahmen

• Als Assistenz-Personal: steril Ankleiden mit Mundschutz, Haube, Kittel und Handschuhen
• Der untersuchende Arzt ist ebenfalls steril gekleidet.
• Bei der Reinigung des Bronchoskopes werden eine Schürze, Haushaltshandschuhe und eine Schutzbrille getragen.

 

13. Nachsorge des Patienten

• Eltern über das Ende der Untersuchung informieren
• Kind ins Bett umlagern
• leichte Oberkörperhochlagerung, bzw. spezielle Lagerung nach Anordnung
• Atemwege frei halten
• Inhalation nach Anordnung durchführen
• Kind darf erst nach wiederkehren der Schutzreflexe klare Flüssigkeit trinken
• Mund und Nasenpflege nach Bedarf
• auf blutiges Sputum achten
• für sicheren Transport zur Station sorgen
• Vitalzeichenkontrollen und Monitoring nach Anordnung weiterführen
• pflegerische Übergabe an weiterbetreuende Schwester/Pfleger und auf Probleme und Nachsorge aufmerksam machen

 

14. Allgemeine Nachsorge

• Gewebeproben beschriften und versenden
• Bronchoskop entsprechend dem Hausstandard reinigen und wiederaufbereiten
• Einmalmaterialien entsorgen
• Oberflächendesinfektion

 

15. Allgemeines zur Untersuchung

Zur Untersuchung sollten folgende Personen Anwesend sein:
• der Untersucher
• ein weiterer Arzt für die Sedierung
• Fachpersonal zur Assistenz
• weiteres Pflegepersonal zum Halten und Beobachten des Kindes
• ggf. ein Springer
• Die Eltern können sich nach Wunsch im oder vor dem Untersuchungsraum aufhalten.

 

16. Praebronchoskopische Pflegevisite

Eine Praebronchoskopische Pflegevisite ist eine Möglichkeit, dem Kind und den Eltern den Ablauf näher zu bringen. So können im Vorfeld noch Fragen geklärt werden. Der Umgang mit Hilfsmitteln wie Brillen, Prothesen, Gaumenplatten, etc. kann besprochen werden. Ziel des Gespräches ist es, dass Kind und Eltern gut informiert sind und somit
• das Kind möglichst angstfrei zur Untersuchung kommt
• die Untersuchung streßfreier für das Kind abläuft
• sich Kind und Eltern gut aufgehoben fühlen und
• Professionalität und Ruhe vermittelt bekommen.

 

17. Komplikationen/Nebenwirkungen

Für einen reibungslosen Ablauf ist es wichtig, frühzeitig Veränderungen am Kind wahrzunehmen und die Nebenwirkungen und Komplikationen zu kennen, die bei der jeweiligen Untersuchung auftreten können.

• Um Nasenbluten durch Verletzung von empfindlicher Schleimhaut zu vermeiden, erhalten die Kinder vor der Untersuchung abschwellende Nasentropfen. Tritt bei dem Eingriff dennoch Nasenbluten auf, wird nach der Untersuchung eine Eisblase in den Nacken gelegt und die Blutung durch Kompression der Nasenflügel gestillt.

• Stridor und Hustenreiz nach der Untersuchung wird meist durch eine subglottische Schwellung hervorgerufen. Die Therapie erfolgt mit Kortisonzäpfchen, Anfeuchtung der Atemgase und Adrenalin-Inhalationen.

• Während der Untersuchung kann es zu einem Abfall der Sauerstoffsättigung durch die Sedierung und die Untersuchungsmethode selbst kommen. Deshalb wird während der Untersuchung kontinuierlich die Sauerstoffsättigung gemessen, Sauerstoff vorgehalten, beziehungsweise beim beatmeten Patienten die Sauerstoffzufuhr erhöht. Reicht dies nicht aus, muss gegebenenfalls die Bronchoskopie zügig beendet werden und nach suffizienter Ventilation später fortgeführt werden.

• Eine Blutung der Bronchien kann nach Fremdkörperentfernung oder bei stark entzündeten Bronchien auftreten. Hier hat der Arzt die Möglichkeit, Suprarenin 1:10000 lokal zu verabreichen.

• Tritt während der Untersuchung ein Pneumothorax auf, beispielsweise aufgrund eines nicht erkannten Air-Trappings bei einem beatmeten Patienten, so ist die jeweilige Ursache zu beheben und der Pneumothorax nach den gängigen Richtlinien zu drainieren.

• Ein auftretendes Pneumomediastinum muss nur bei massivem Befund und kardiovaskulärer Beeinträchtigung entlastet werden. Besonders wichtig sind hier das folgende Monitoring und die Krankenbeobachtung

• Bei Verwendung größerer Mengen an Lokalanästhetika kann es in seltenen Fällen zu Herzrythmusstörungen kommen.

• Bei einer Bradykardie müssen zuerst Hypoxie und/oder Hyperkapnie ausgeschlossen werden. Sind jedoch Ventilationsprobleme ausgeschlossen, dann ist die Bradykardie meist vagal bedingt und es muss Atropin gegeben werden.

• Ein Bronchospasmus kann aufgrund einer Irritation durch das Bronchoskop auftreten. Anschließende Inhalation mit Bronchien erweiternden Medikamenten reicht meistens aus. Es kann, wenn das nicht reicht, auch Theophyllin gegeben werden.

• Kommt es, bedingt durch die Irritation im glottischen Raum, zum Laryngospasmus, so reicht meist eine unterstützte Beutelbeatmung mit 100% Sauerstoff aus. Sollte dies nicht gelingen, muss das Kind relaxiert und intubiert werden.

• Einer Aspiration von Mageninhalt soll durch das Einhalten der angeordneten Nüchternzeit vorgebeugt werden.

• Bei beatmeten Patienten kann die Verlegung des Tubus durch das Bronchoskop zur Entwicklung eines Air-Trappings führen.

• Um eine durch die Untersuchung bedingte Infektion zu vermeiden, sind die entsprechenden Hygienemaßnahmen beim Umgang mit dem Bronchoskop einzuhalten.

• Eine Reizung der Stimmbänder kann zu nachfolgender Heiserkeit und Halsschmerzen führen.

Und dann?

18. Pflegedokumentation


Die Pflegedokumentation muss für Dritte nachvollziehbar sein, sodass bei einer Prüfung ein lückenloses Bild über den Untersuchungsverlauf entsteht. Die Dokumentation muss zeitnah erfolgen. Sie sollte verständlich und übersichtlich sein. Sie muss mit einem dokumentenechten Stift geschrieben und mit Handzeichen oder Unterschrift versehen sein. Es kann auch auf standardisierte Untersuchungsprotokolle zurückgegriffen werden, die alle wichtigen untersuchungsrelevanten Daten enthalten und entsprechend der Vorkommnisse ergänzt werden.

Warum muss dokumentiert werden?
• zur Qualitätssicherung
• zur juristischen Absicherung
• als Grundlage der Personalbemessung
• Datengewinnung für medizinisch-pflegerische Wissenschaft
• Informationsweitergabe

Dokumentiert werden müssen die Pflegebeobachtungen, aufgetretene Pflegeprobleme und deren Lösung sowie alle Pflegemaßnahmen und die Wirkung derer.

 

19.Resümee

Die flexible Bronchoskopie im Kindesalter ist eine sichere Untersuchungsmethode, wenn sie von einem erfahrenen Team durchgeführt wird, das im Vorfeld gut und umsichtig geplant hat und sich der möglichen Probleme bewusst ist, um bei eintretenden Schwierigkeiten entsprechend zu reagieren.

 

20. Literaturnachweis

Peter Stradling:
Atlas der Bronchoskopie.
Thieme Verlag, Stuttgart 1994

H.D.Becker, K.Kayser, V.Schulz, S.Tuengerthal, H.H.Vollhaber:
Atlas der Bronchoskopie
Schattauer, Stuttgart 1990

K.Mantel, Th.Nicolai, A.Merkenschlager:
Kinderbronchoskopie-Leitfaden
Demeter Verlag, Balingen 1995

Olympus:
Gebrauchsanweisung für Endoskope
Art.Nr.: D-60163D

R.Larsen:
Anästhesie und Intensivmedizin
Springer Verlag

A.Schäffler, N.Menche, U.Bazlen, T.Kommerell:
Pflege Heute
Urban & Fischer, München/Jena 2000


Fotos:
Stefan Esser (1,2,4,7)
Hanno H. Endres (5,6)
Archiv (3)


Der Autor: Stefan Esser,
Fachgesundheits- und
Kinderkrankenpfleger
für Intensivpflege
und Anästhesie

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