Lärm auf Intensivstationen und dessen Auswirkungen auf Patienten und Personal

Wie in den genannten Beispielen ersichtlich ist, handelt es sich bei Lärm um ein Schallereignis, das als störend, unangenehm, lästig oder gar gefährdend empfunden werden kann.

Allerdings kann nicht jedes laute Geräusch als Lärm bezeichnet werden, abgesehen von der Lautstärke tragen auch noch andere Faktoren wie z. B. Informationsgehalt des Geräusches, Einstellung des Hörers gegenüber dem Schallereignis, Erfahrungen und das aktuelle phy­sische und psychische Befinden der Person dazu bei, ob ein Geräusch als Lärm bezeichnet werden kann oder nicht.

Lärm ist grundsätzlich von dem Hintergrundgeräusch der Umwelt abhängig, d. h., in einer leisen Umgebung kann schon ein verhältnismäßig leises Geräusch als störend empfunden werden, während in einer lauteren Umgebung erst Geräusche mit hohen Schallintensitäten als Belastung gesehen werden.

Schallereignisse besitzen immer einen Informationsgehalt für den Hörenden, so kann z. B. ein leises Gespräch im Radio bei geistiger Arbeit sehr störend wirken (hoher Informationsgehalt), während das verhältnismäßig laute Tacken der Eisenbahn nahezu einschläfernd wirken kann. Auf die Intensivstation bezogen: Gesprächsfetzen, die ein Patient aus dem Stationszimmer mitbekommt, können störender sein als der kontinuierliche Gasfluss eines CPAP-Systems, das sich in unmittelbarer Nähe des Patienten befindet.

„Ob ein Schallereignis als störend oder unangenehm erlebt wird, hängt entscheidend davon ab, welche Bedeutung bzw. welche Funktion dieser Schall für eine Person hat: Schall kann bedrohen, schaden, vor einem Unfall warnen und bewahren, über etwas informieren. In welcher Richtung und in welchem Ausmaß ein Schall für eine Person Bedeutung gewinnt, bestimmt sich aus den jeweiligen situativen und personalen Bedingungen dieser Person” [7].

Hieraus wird ersichtlich, dass Schall sowohl physikalische als auch psychologische Auswirkungen hat, so dass man die physikalische Komponente auch als Geräuschbelastung, die psychologische mit Begriffen wie Lärmbelästigung oder Beeinträchtigung durch Lärm umschreiben kann.



Physikalische Eigenschaften lästig erlebten Schalls sind:

Lärm auf Intensivstationen
Im Allgemeinen sollte man davon ausgehen, dass ein Krankenhaus als Ort der Behandlung, Pflege und Genesung von Menschen sowie als Einrichtung der Forschung und Lehre ein leises Umfeld hat; für die Intensivstation sollte diese Annahme im Besonderen gelten. Dass dieses jedoch nicht der Fall ist, weiß jeder, der auf einer Intensivstation arbeitet oder einmal als Patient versorgt worden ist, aus eigener Erfahrung.

Diverse Studien und Untersuchungen aus Deutschland, anderen europäischen Staaten, den USA, Australien und Südafrika belegen, dass die Lärmbelastung auf Intensivstationen nationale und internationale Empfehlungen und Verordnungen in einem hohen Maße übersteigt und somit eine Belästigung und Gefährdung für Patienten und Personal mit sich bringt. In Deutschland wird im Arbeitsrecht im § 15 der Arbeitsstättenverordnung ein maximaler Schallpegel von 55 dB auf Intensivpflegestationen gefordert, diese Geräuschbelastung entspricht der maximal erlaubten Geräuschbelastung für Arbeitsplätze mit vorwiegend geistiger Tätigkeit. Wesentlich strenger sind die Empfehlungen in den USA: Eine Richtlinie der US Environmental Protection Agency gibt maximale Schalldruckpegel von 45 dB tagsüber bzw. 35 dB nachts für Intensivstationen vor, eine weitere Empfehlung des International Noise Councils schlägt 45 dB tagsüber, 40 dB am Abend und sogar nur 20 dB während der Nacht vor [9]. Vorgaben für neonatologische Intensivstationen (Recommended Standards for Newborn ICU Design 1996) erachten einen Durchschnittspegel von 50 dB und einen Spitzenpegel von 70 dB als akzeptabel [10].

Betrachtet man die Ergebnisse diverser Schallmessungen auf Intensivstationen, wird deutlich ersichtlich, dass keine der oben genannten Forderungen auch nur ansatzweise eingehalten werden. Messungen auf einer Intensivstation der Universitätsklinik Düsseldorf ergaben, dass der Durchschnittsschallpegel nie unter 60 dB lag und dass manche medizinische Geräte Pegelspitzen von mehr als 100 dB erzeugten [11]. Einen ähnlichen Durchschnittswert von ca. 60 dB ergab eine Messung in den USA (Department of Surgery, University of Virginia Health System and School of Medicine, Charlottsville) [12]. Analysen am Klinikum der Universität Innsbruck von D. Balogh et al. [13] zeigten Durchschnittspegel von 60-65 dB, jedoch auch mehrere Minuten andauernde Intervalle von 70-80 dB [13]. Eine Studie von Meyer, Scott et al. am Rhode Island Hospital in Providence, USA [14] belegt sogar eine Dauerbelastung von mehr als 80 dB im Einzelzimmer eines beatmeten Patienten. Dieser Wert entspricht nach einer deutschen Lärmschutzverordnung dem Grenzwert, ab dem es bei Dauerbelastung von mehr als acht Stunden am Tag zu irreversiblen Gehörschäden kommen kann, so dass in Industriebetrieben ab 80 dB Lärmschutzmaßnahmen wie Ohrenstöpsel bzw. Gehörschutzkopfhörer vorgeschrieben sind. Etwas geringere Durchschnittswerte ergab eine Untersuchung von Margaret Topf [15] mit 56,3 dB und einem minimalen Pegel von 50 dB während der Nacht, wobei die lautesten Alarme jedoch auch Werte von mehr als 86 dB erzeugten. Zu einem ähnlichen Ergebnis kamen Hannich et al. [16] bei einer Messung auf einer chirurgischen Intensivstation der Universitätsklinik Münster, der durchschnittliche Geräuschpegel am Patientenbett betrug 54,9 dB, es wurden Lärmspitzen von 78,5 dB erreicht.

In manchen Studien wird ein gewisser Tag-Nacht-Rhythmus in Bezug auf die Lärmbelastung festgestellt, so schreiben z. B. Kahn et al. [17], dass in der späten Nacht und in den frühen Morgenstunden die geringsten Geräuschpegel gemessen wurden, was mit der geringeren Interaktion des Pflegepersonals mit den Patienten zu dieser Zeit begründet wird. Die meisten Untersuchungen belegen jedoch ein von der Tages- bzw. Nachtzeit unabhängiges Lärmaufkommen.

Manche Autoren vergleichen die Geräuschkulisse von Intensivstationen mit anderen Bereichen innerhalb und außerhalb des Krankenhauses, so kommen zum Beispiel Redding et al. [18] zu dem Schluss, dass der Dauerpegel in Intensivpflegebereichen mit ca. 70 dB dem eines geschäftigen Großraumbüros mit Schreibmaschinen und Telefonen und der Alarm mancher medizinischer Geräte einer Schlagbohrmaschine in 15 Metern Entfernung entspricht. Eine Studie im Universitätsklinikum von Valencia (Spanien) setzt den durchschnittlichen Schalldruckpegel einer Intensivstation mit dem der Klinikcafeteria zur Mittagszeit bzw. dem Kesselraum des Heizungskellers gleich [19].

Grundsätzlich lässt sich feststellen, dass der Lärm in den untersuchten Bereichen hochfrequent, impulsbehaftet, intermittierend, unperiodisch und daher unvorhersehbar und zum großen Teil auch nicht beeinflussbar ist (zumindest für die Patienten). Diese Art von Lärm ist in hohem Maße sowohl für Patienten als auch für Mitarbeiter lästig und unter Umständen auch gefährlich.



Ursachen von Lärm auf Intensivstationen
Grundsätzlich hat die Geräuschbelastung auf Intensivstationen zwei Hauptursachen. Zum einen entsteht eine hohe Belastung durch das auf der Station arbeitende Personal, das durch laute Konversation, Rufen über die Station, Laufen in Holzschuhen etc. für hohe Dauer- und Spitzenpegel verantwortlich ist. Zum anderen entstehen durch den hohen Apparateaufwand auf modernen Intensivstationen laute, impulsbehaftete Spitzenpegel durch Alarme, die fast in jedes Gerät integriert sind, sowie kontinuierliche Dauergeräusche z. B. durch Absaugvorrichtungen, Sau­erstoffinsufflationen, Atemgasbefeuchtungen oder Continuous-Flow-Systeme. Neben medizinischen Apparaten be­sitzen zum Teil auch nicht medizinische Geräte sehr laute Alarme bzw. ein ­lautes Arbeitsgeräusch, wie z. B. Warentransportanlagen, Reinigungsmaschinen, Kommunikationsanlagen und Telefone.

Saisonal entstehen auch belastende Geräuschkulissen durch Bauarbeiten auf Intensivstationen bzw. deren Umfeld, manche Intensivstationen, besonders von innerstädtischen Krankenhäusern, erfahren eine hohe Beschallung aus der Umgebung des Krankenhauses z. B. durch Straßenlärm oder Baustellen. Letztgenannte Faktoren spielen jedoch im Allgemeinen eine untergeordnete Rolle, wie bereits oben erwähnt sind das Personal und medizinische sowie nicht medizinische Geräte die Hauptverursacher von Lärm auf Intesivpflegeeinheiten; im Folgenden sollen diese beiden Aspekte näher betrachtet werden.



Personalbedingter Lärm
Umfragen an Patienten nach ihrem Aufenthalt auf einer Intensivstation ergaben, dass häufige Störungen vom Verhalten des auf der Station arbeitenden Personals ausgingen. So ergab eine Studie von B. Bunzel [20], die sich mit Stressfaktoren in der Intensivmedizin auf Patienten bezogen befasst, dass insbesondere ältere Patienten (älter als 50 Jahre) Lärm und Unruhe durch den Stationsbetrieb und das Pflegepersonal als bedeutendsten Stressfaktor angaben. Häufige Aussagen dieser Patien­tengruppe waren lautes Lachen, Rufen, laute Diskussionen, lautstarkes Verrichten der Arbeit („Poltern”) und laute Radiomusik, was als sehr störend empfunden wurde und besonders das Ein- bzw. Durchschlafen behinderte. Diese Beschwerden sind durchaus nachvollziehbar - so erzeugt lautes Rufen über den Stationsflur oder das unvorsichtige Herablassen eines Bettgitters Pegelspitzen von ca. 90 dB. Bei der Konversation von drei Ärzten wurde ein Pegel von 68 dB gemessen, als ein vierter Arzt hinzukam, stieg die Geräuschbelastung auf 74 dB. Ein weiteres, von Patienten häufig moniertes Ärgernis sind Gegensprechanlagen, die vom Personal zur Kommunikation innerhalb der Patien­tenzimmer genutzt werden. Neben der akustischen Belastung beinhalten diese Anlagen für viele Patienten auch einen beunruhigenden Faktor.

Neben der kommunikationsbedingten Lärmbelastung sind auch viele Tätigkeiten des Stationsalltages mit einer großen Geräuschentstehung verbunden, was vielen Mitarbeitern von Intensivstationen kaum bewusst sein dürfte. Das Aufreißen von Pappkartons beim Auspacken von Materialien verursacht ein Geräusch von ca. 80 dB, das Öffnen von steril verpackten Handschuhen bewirkt sogar einen Spitzenpegel von 86 dB, der Umgang mit Nierenschalen, Waschschüsseln oder Steckbecken aus Edelstahl kann ebenfalls mit einer hohen Lärmentstehung einhergehen, so erzeugt z. B. das Fallenlassen einer Edelstahlschüssel ein Geräusch von 108 dB, die Reinigung dieser Gegenstände in der hierfür vorgesehenen Spülmaschine erzeugt ebenfalls eine laute Geräuschkulisse.

Die bauliche Struktur der meisten Intensivstationen verschärft diese Problematik noch zusätzlich, da besonders auf älteren Stationen Materialien mit stark schallreflektierenden Eigenschaften wie Edelstahlflächen, Keramikfliesen oder Glas verwendet wurden; glatte Flächen, die sich gut reinigen und desinfizieren lassen, bringen leider auch eine gute Schallreflektion mit sich. Tab. [2] gibt einen kleinen Überblick über kommunikationsbedingte und durch den Stationsbetrieb entstehende Spitzenpegel, die durch Personal verursacht werden.





Allen genannten Ursachen ist gemeinsam, dass sie neben der großen Geräuschbelastung auch einen hohen Informationsgehalt besitzen. Das bedeutet, dass besonders Patienten auf Intensivstationen, die krankheitsbe­dingt oder aufgrund von Medikamenten Bewusstseinsstörungen aufweisen, unter dieser Art von Lärm besonders leiden. Allen von Personal verursachten Lärmereignissen ist jedoch auch gemeinsam, dass sie gut beeinflussbar sind, d. h., personalbedingter Lärm kann effektiv reduziert werden. Allein das Bewusstsein, dass manche Tätigkeiten und Verhaltensweisen Lärm verursachen, wäre sicherlich ein großer Schritt in Richtung Lärmreduzierung auf Intensivstationen.


Gerätebedingter Lärm
In den frühen 60er Jahren begann die Überwachung von Patienten auf Intensivstationen mit Hilfe von technischen Überwachungsgeräten, wie z. B. kontinuierliche EKG-Ableitung. Mit dem Fortschreiten der technischen Entwicklung und der maschinellen Beatmung als Standardtherapieverfahren nahm die Vielzahl möglicher akustischer Alarme der verschiedenen Therapie- und Überwachungsgeräte um ein Vielfaches zu.

Alarme dienen der sicheren und effizienten Überwachung und Betreuung der Patienten, sie können lebensrettend sein und sind somit aus dem Alltag einer modernen Intensivstation nicht mehr wegzudenken. Akustische Alarme warnen z. B. vor Veränderungen des Zustandes des Patienten, sie signalisieren Abweichungen der Beatmungssituation oder gewährleisten die kontinuierliche Zufuhr von Flüssigkeit und Medikamenten, daher ist die Notwendigkeit akustischer Alarme auf Intensivstationen unbestritten. Eine sichere Überwachung des Patienten und des Therapieverlaufes wäre ohne sie überhaupt nicht möglich.

Aufgrund des technischen Fortschrittes, wie z. B. durch Einsatz der Mikroprozessortechnik in vielen Geräten, die Spezialisierung vieler Hersteller auf einzelne Gerätegruppen und einem daraus resultierend, großem Gerätepark der unterschiedlichsten Hersteller auf nur einer Intensivstation, ist es zu einer kaum kontrollierbaren Fülle akustischer und optischer Alarmsignale auf modernen Intensivstationen gekommen [21]. Die meisten Alarme besitzen eine unnötig hohe Lautstärke, Signale mit Spitzenpegeln von mehr als 65tdB sind in den meisten Fällen unnötig, da ein Geräusch von 65tdB auf Entfernungen von 20 Metern noch gut gehört werden kann und somit für die räumliche Dimension der meisten Intensivstationen völlig ausreicht [22]. Die Lautstärke der meisten Geräte ist auch nicht situationsspezifisch abgestimmt, d. h., laute Alarme signalisieren nicht grundsätzlich bedrohliche Situationen, so ist zum Beispiel der laute Alarmton einer Ernährungspumpe unangebracht, während lebensbedrohliche Herzrhythmusstörungen einen lauten und alarmierenden Signalton hervorrufen sollten. Die zum Teil unkontrollierbare Vielzahl und unnötig hohe Lautstärke der akustischen Alarme wirken für das Personal verwirrend, für die Patienten erschreckend und für Besucher abschreckend. Zum besseren Verständnis der Problematik werden im Folgenden Lautstärke und Art der verschiedenen Alarme näher betrachtet.

Grundsätzlich kann man zwischen Therapiegeräten wie z. B. Beatmungsgeräten, Infusionspumpen, Geräten zur Nierenersatztherapie etc. und Überwachungsgeräten, hier sind in erster Linie Monitore zur Überwachung der physiologischen Parameter des Patienten zu nennen, unterscheiden. Die Alarme der Therapiegeräte signalisieren Störungen des Gerätes oder auch Veränderungen des Patienten, z. B. des Beatmungsdrucks, die eventuell zu einer Gefährdung des Patienten führen, wenn die Ursache nicht behoben wird. Die Alarme der Überwachungsgeräte hingegen zeigen schon stattgefundene, mög­licherweise bedrohliche Veränderungen des Patienten an, z. B. Blutdruckschwankungen, Herzrhythmusstörungen oder Abfall der Sauerstoffsättigung im Blut, die Gefährdung des Patienten besteht eventuell schon [23].

Des Weiteren können die möglichen Alarme in unbeeinflussbare Alarme und regelbare Alarme unterteilt werden. Unbeeinflussbare Alarme können weder abgeschaltet noch in ihren Alarmgrenzen verändert werden, hierzu gehört z. B. Gasmangelalarm oder Stromausfallalarm. Die regelbaren Alarme dagegen können entweder abgeschaltet oder in ihren Grenzwerten verändert werden, von entscheidender Bedeutung bei den regelbaren Alarmen ist die realistische Einstellung der Alarmgrenzen. Zu großzügig eingestellte Alarmgrenzen können zu einer Gefährdung des Patienten führen, während sehr enge Alarmgrenzen unnötig häufige, akustische Alarme zur Folge haben.

Die Bewertung eines Alarmes durch das Personal erfolgt nach Wahrnehmung und Zuordnung des Signals. Es können drei verschiedene Situationen interpretiert werden: Der Alarm signalisiert einen Notfall, ein lebensbedrohliches Ereignis erfordert sofortiges Handeln, z. B. Atemstillstand, Herz-Kreislaufstillstand, Ausfall des Beatmungsgerätes, Diskonnektion des Beatmungssystems. Der Alarm wird als Warnung aufgefasst, es besteht keine lebensbedrohliche Situation, es ist keine Sofortreaktion des Personals notwendig, wird die Ursache jedoch nicht behoben, können lebensbedrohliche Folgen für den Patienten entstehen. Beispiele für Warnungen ist Blutdruckanstieg oder Anstieg der Herzfrequenz. Fehlalarme sind alle alarmauslösenden Ereignisse, die weder Notfall noch Warnung sind wie z. B. Irritation der Messfühler durch Bewegung des Patienten oder herbeigeführte Trennung des Patienten vom Messsystem zur Mobilisation, zum Absaugen oder zur Körperpflege.

Eine allgemeine, statistische Häufigkeit von Alarmen auf Intensivstationen ist bisher nicht erfasst worden, es wurden jedoch in verschiedenen Untersuchungen Zählungen von Alarmen durchgeführt. D. Balogh et al. [13] ermittelten im Durchschnitt 2,1 ± 0,8 Alarmsignale pro Stunde und Patient, bei einem schwer kranken Patienten wurden aber 42 Alarme in einer Stunde gezählt. Eine Zählung von A. J. Cropp und Mitarbeitern ergab auf einer Intensivstation mit 11 Betten eine Häufigkeit von mindestens 50 Alarmen pro Stunde [24]. In einer Studie von A. Deller et al. [21] wurden in einem Beobachtungszeitraum von 190 Stunden bei 254 Patienten 2041 Alarme gezählt, hiervon entfielen 72 % auf Beatmungsgeräte, 17 % auf Monitore, 10 % auf Infusionspumpen und 1 % auf sonstige Geräte. 33 % aller Alarme erwiesen sich als Fehlalarme, 67 % signalisierten echte Alarmsituationen, von denen nur 1 % echte Notfälle waren, diese gingen ausschließlich von Beatmungsgeräten aus. Die größte Häufigkeit in Bezug auf Fehlalarme ging von der Gruppe der Monitore aus, 57 % aller Alarme waren Fehlalarme.

Wesentlich wichtiger als die absolute Häufigkeit von Alarmen ist jedoch die Möglichkeit, diese Alarme voneinander zu unterscheiden, die Alarme sollten vom Personal aufgrund ihrer Art klar zugeordnet werden können. Dieses ist leider in den seltensten Fällen möglich. Wie bereits erwähnt ist aufgrund der Vielzahl verschiedener Geräte auf einer Station die Fülle der möglichen Alarme kaum noch überschaubar, es existieren keine Standards und Vereinbarungen zwischen den Herstellern. Verschiedene Geräte besitzen ähnliche Alarmtöne und häufig ist kein Zusammenhang zwischen dem Alarm und der Situation erkennbar. Manchmal besteht auch die Gefahr, dass laute, aber relativ unwichtige Alarme leisere, aber wichtige Alarme überdecken und somit eine wichtige Information verloren geht, hinzu kommen noch Fehlalarme. Aus diesen Gründen kommt es beim Personal zu Verwirrung und Frustration. Verschiedene Studien ergaben eine nur geringe Treffsicherheit des Personals beim Erkennen von Alarmen, so wurden laut C. Meredith und J. Edworthy nur 39 % der Alarme vom Pflegepersonal einer Intensivstation richtig erkannt [25]. In einer Studie von A. Cropp [24] wurden den Mitarbeitern die Alarmsignale der Intensivstation von einem Tonband vorgespielt, es existierten insgesamt 33 verschiedene Signale, von denen 10 Alarme kritische Situationen widerspiegelten. Nur 50 % der kritischen Alarme und nur 40 % der übrigen Alarme wurden korrekt identifiziert, wobei erstaunlicherweise kaum Unterschiede zwischen langjährigen Mitarbeitern und solchen mit weniger als einem Jahr Berufserfahrung auf dieser Station auftraten.

Die Ursache für die geringe Treffsicherheit beim Zuordnen und Erkennen von akustischen Alarmen beruht darauf, dass selbst gesunde und stressfreie Menschen nur sehr schwierig mehr als acht ­verschiedene Alarmsignale erlernen und behalten können [26]. Diese Problematik verstärkt sich noch zusätzlich, wenn mehrere Alarmsignale gleichzeitig auftreten. In Anbetracht dieser eingeschränkten Lernfähigkeit bezogen auf akustische Signale und der tatsächlichen Anzahl möglicher Alarme auf Intensivstationen ist es nicht verwunderlich, dass akustische Alarme eine enorme Belastung für Personal und Patienten darstellen. Die Vielzahl der möglichen Alarme reduziert nicht nur die Effektivität erwünschter und notwendiger Alarme, sondern sie schafft auch eine Umgebung, die das Personal und die Patienten verwirrt, stört und eventuell sogar schädigt. Die maximale Anzahl der verschiedenen Alarme sollte auf 10 Signale beschränkt sein, da Alarme, die nicht zugeordnet werden können, eher verwirrend und störend als hilfreich empfunden werden. Die Qualität des akustischen Signals (z. B. Lautstärke, Tonhöhe, Pulsation) sollte der jeweiligen Situation angepasst sein, sie sollten je nach Bedeutung des Ereignisses variieren. So genannte „intelligente Alarme” könnten in der Lage sein, zwischen Notfällen, nicht bedrohlichen Situationen und Artefakten zu unterscheiden und diese Information dem Hörenden zu vermitteln. Alarme sollen nicht nur anzeigen, dass eine Störung vorliegt, sondern gleichzeitig auch vermitteln, in welchem Bereich die Ursache der Störung liegt. Akustische Signale sollten weder erschreckend noch aggressiv klingen, sondern einen informativen Charakter besitzen, sie sollen auf Veränderungen am Patienten hinweisen und nicht dazu führen, dass nur nach der „Lärmquelle” gesucht wird, um diese auszuschalten. Es wäre wünschenswert, dass akustische Alarmsignale nicht gerätespezifisch, sondern situationsspezifisch konfiguriert sind, das heißt, es sollten herstellerübergreifende Alarmstandards erstellt werden, so dass auf allen Intensivstationen mit denselben, bekannten, akustischen Alarmen gearbeitet wird. Hier liegt eine große Handlungsverantwortung bei den Herstellern medizinisch-technischer Geräte, die Standardisierung und Normierung von Alarmsignalen würde die Arbeit auf Intensivstationen sicherlich erleichtern.

Neben der Häufigkeit ist auch die Lautstärke der akustischen Alarme, insbesondere für die Patienten, ein wichtiger Stressfaktor. Viele Alarme sind unnötig laut, besitzen eine hohe Tonfrequenz, sind schrill und durchdringend und meistens unvorhersehbar und unkontrollierbar. Die Folge ist, dass häufig nicht um des Patienten willen nach der Alarmursache geschaut wird, sondern um den als störend empfundenen Alarm abzuschalten. Somit können Alarme von medizinischen Geräten als Impulslärm aufgefasst werden, der vom Menschen grundsätzlich als unangenehm empfunden wird. Akustische Alarmsignale sind häufig für die bereits erwähnten, hohen Spitzenpegel auf Intensivstationen verantwortlich und da sie sich in unmittelbarer Nähe der Patienten befinden - die meisten Geräte stehen in Ohrhöhe in weniger als einem Meter Entfernung - sind diese am stärksten von der Lärmemission betroffen. Tab. [3] zeigt beispielhaft die Lautstärke und Tonhöhe der Alarmsignale einiger Geräte.





Neben den medizinischen Überwa­chungs- und Therapiegeräten existieren auch noch zahlreiche nicht medizinische Geräte, die ebenfalls eine hohe Lärmemission verursachen. Hierzu gehören z. B. Telefone, Pieper, Computer, Warentransportanlagen, die Besucherschelle und andere. Diese Geräte tragen in nicht unerheblichem Maße zur Lärmbelastung auf Intensivstationen bei, da manche Signaltöne z. T. unnötig laut eingestellt sind (z. B. Telefone).

Auswirkungen von Lärm

Nach der ausführlichen Darstellung der Problematik von Lärm auf Intensivsta­tion und dessen Umfang und Ursachen, sollen im Folgenden die Auswirkungen von lauten Geräuschsituationen auf den menschlichen Organismus im Allgemeinen und insbesondere auf Mitarbeiter und Patienten von Intensivstationen aufgezeigt werden. Grundsätzlich lassen sich drei verschiedene Bereiche von Lärmwirkungen unterscheiden, die sich in gewissen Merkmalen überschneiden [27][28]:

Eine früher gebräuchliche Einteilung richtet sich nach der Schallintensität und versucht auf diesem Wege, einen Zusammenhang zwischen Lärm und dessen Auswirkung auf den Organismus zu erstellen [29].

Wie im Vorhergehenden beschrieben, definiert sich Lärm jedoch nicht nur durch seine Lautstärke, sondern er ist noch von diversen anderen Faktoren abhängig, so dass die folgenden Beschreibungen der Auswirkungen von Lärm anhand der erstgenannten Einteilung erfolgen.



Medizinische Lärmwirkungen
Lärm auf Intensivstationen, gleich welcher Ursache, hat Auswirkungen auf das Gehör, das Kreislaufsystem und somit auch auf das endokrine System und den Elektrolythaushalt sowie den Schlaf der anwesenden Personen. Welche Wirkung die Gruppe Patienten bzw. Personal in besonderem Maße betrifft, soll im Folgenden dargelegt werden.



Gehörschädigende Wirkung von Lärm
Die Schädigung des Gehörsystems ist die bekannteste, medizinisch erfassbare Auswirkung von Lärm. Lärmschwerhörigkeit ist die häufigste Berufserkrankung in der Bundesrepublik Deutschland und den übrigen Industrienationen [30]. Pathophysiologisch entsteht die Lärmschwerhörigkeit durch eine Überlastung der Haarzellen des Innenohres mit einer vorübergehenden Absenkung der Hörschwelle. Ohne ausreichend lange Erholungsphase kommt es dann bei erneuter Lärmexposition zu Strukturschäden der noch stoffwechselbedingt erschöpften Haarzellen, was zur irreversiblen Zelldegeneration der Sinneszellen führen kann. Ab welchen Lärmpegeln und welcher Expositionsdauer es zu Gehörschädigungen kommt, kann nicht allgemeingültig gesagt werden, da es erhebliche individuelle Unterschiede in Bezug auf die Lärmempfindlichkeit gibt. Als sicher unschädlich gelten jedoch Spitzenpegel von unter 85 dB, als sicher schädlich Pegel von mehr als 105 dB, so dass man davon ausgehen kann, dass ein Dauerlärm von mehr als 85 dB über mehrere Stunden am Tag nach jahrelanger Exposition eine Lärmschwerhörigkeit verursachen kann [31]. Wie bereits gesehen, kommt es auf Intensivstationen durchaus zu Lärmspitzen von 85 dB bis über 105 dB, eine Studie beschrieb einen Dauerpegel von ca. 80 dB; trotzdem sind solche Schalldruckspitzen nur als kurzfristige, wenige Sekunden bis Minuten andauernde Ereignisse anzusehen, so dass man davon ausgehen kann, dass auf Intensivstationen im Allgemeinen keine Gefahr der Gehörschädigung für Patienten oder Personal besteht. In speziellen Fällen kann es bei Patienten durch den Lärm der Intensivstation jedoch durchaus zu irreversiblen Gehörschädigungen kommen. Hier steht besonders die ototoxische Wirkung mancher Medikamente im Vordergrund, die durch Lärm verstärkt wird. So beschreibt M. Topf, dass es bei der Therapie mit Aminoglyko­siden und einem Schalldruckpegel von über 80 dB zu einer geringgradigen, aber irreversiblen Gehörschädigung kommen kann [32]. Insbesondere Neu- und Frühgeborene im Inkubator sind wohl hierfür prädisponiert, da der ­Gehörapparat in der neonatologischen Phase besonders empfindlich ist [33].



Auswirkungen auf das Herz-Kreislaufsystem
Lärm wirkt sich direkt auf das Herz-Kreislaufsystem sowohl gesunder als auch kranker Menschen aus. Bei einer Schreckreaktion, die eintritt, wenn das Hintergrundgeräusch durch einen Impuls um 30 dB übertroffen wird, z. B. durch plötzliches Alarmieren eines Beatmungsgerätes, kommt es zu einer Stimulation der sympathischen Nervenfasern mit der Ausschüttung von Katecholaminen. Die Folge sind ein Anstieg der Herz- und Atemfrequenz, eine Aktivierung des Stoffwechsels und eine Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs. Durch die Innervation des auditorischen Kortex kommt es zu einer Er­regung des limbischen Systems, An­teilen des Thalamus und somit des gesamten Hirnstamms, das Kreislaufzentrum eingeschlossen. Die Aktivierung des Sympathikus führt über eine Beschleunigung der Herzfrequenz und einer Steigerung der Inotropie zu einer sofortigen Erhöhung des Herzminuten­volumens und dadurch zu einer Erhöhung des Blutdruckes, dieser wird länger­fristig durch die Ausschüttung von Katecholaminen aufrechterhalten. Gleichzeitig führt eine Aktivierung des Hypothalamus zur vermehrten Ausschüttung des adrenokortikotropen Hormons (ACTH) aus der Hypophyse, diese wiederum führt zur vermehrten Freisetzung von Kortisol aus der Nebenniere, die eine Sensibilisierung der ­Katecholaminrezeptoren an der Muskulatur der Blutgefäße hervorruft, was einen weiteren Anstieg des peripheren Widerstandes und damit einen Anstieg des arteriellen Blutdruckes verursacht. ACTH bewirkt zusätzlich eine Aldoste­ronfreisetzung, mit einer ebenfalls steigernden Wirkung auf den arteriellen Blutdruck. Es bestehen also bei Lärmeinfluss drei Wege, die gleichsinnig eine Steigerung des Blutdruckes zur Folge haben. Daher besteht der Verdacht, dass bei langzeitiger Lärmexposition die Gefahr einer Hypertonieerkrankung deutlich steigt. Es kommt zum langfristigen Überspielen der feinregulatorischen Steuerungsmechanismen, einer vermehrten Sensibilität der Katecholaminrezeptoren durch Kortisol, zur Überbeanspruchung und Empfindlichkeitssenkung der Barorezeptoren sowie einer Hypertrophie der Gefäßmuskulatur durch häufige, akute Blutdrucksteigerungen [34]. Neben dieser chronischen Wirkung von Lärm kommt es aber auch durch kurzfristige Lärmereignisse mit Schreckwirkung auf demselben Wege zu Blutdruckanstiegen. Die Katecholaminausschüttung nach einem Schreckereignis kann bis zu zwei Stunden andauern. Insbesondere Hypertoniker reagieren mit extremen Blutdruckanstiegen sehr empfindlich auf Lärm, teilweise waren bei solchen Patienten sogar EKG-Veränderungen in Form von Bradykardien und Ischämiezeichen als Ausdruck einer koronaren Vasokonstriktion nachweisbar. Studien über die Wirkung von plötzlich auftretendem Lärm und daraus resultierendem Erschrecken belegen, dass der Organismus keine Adaptionsmöglichkeit besitzt. Bei immer wiederkehrenden Lärmereignissen gerät der Mensch ganz im Gegenteil in einen Alarmzustand mit immer höher ansteigenden Katecholaminspiegeln, er gerät förmlich in einen Teufelskreis, der bei andauernder Lärmexposition nicht zu durchbrechen ist [35]. Patienten in der Erholungsphase nach einem Myokardinfarkt wiesen unter Lärmeinwirkung vermehrt ventrikuläre Arrhythmien auf und so genannte Typ-A-Persönlichkeiten hatten unter Lärmeinfluss deutlich erhöhte Cholesterin- und Triglyzeridwerte im Serum. Hieraus wird ersichtlich, dass hohe Geräuschpegel auf Intensivstationen, hinsichtlich des Herz-Kreislaufsystems, ­negative Auswirkungen auf die Gesundheit von Patienten und Mitarbeitern haben können.



Auswirkungen von Lärm auf den Schlaf
Der Schlaf dient der physischen und psychischen Erholung des Organismus, er ist kein gleich bleibender Zustand, es werden vielmehr verschiedene Phasen mit unterschiedlichen Schlaftiefen durchlaufen. Man unterscheidet vier Stadien der Schlaftiefe, die nach dem Einschlafen nacheinander ablaufen und während des Schlafes mehrmals durchlaufen werden, auch orthodoxer Schlaf genannt. Demgegenüber steht der paradoxe Schlaf, der auch als REM-Schlaf (rapid eye movement) bezeichnet wird und der periodisch in den orthodoxen Schlaf eingestreut ist, in dem es zu einer erhöhten Stoffwechselaktivität und Träumen kommt [36]. Lärm während des Schlafes führt zu objektiv nachweisbaren Veränderungen der Schlaftiefe und einer subjektiven Verschlechterung der Schlafqualität und stellt ­daher für Patienten von Intensivstationen ein bedeutendes Problem dar. Ab Geräuschpegeln von 60 dB kommt es zu einer im EEG nachweisbaren Verringerung der Schlaftiefe um mindestens eine Stufe bzw. zum Aufwachen, man bezeichnet diesen Wert auch als Aufwachschwelle. Bei kranken und älteren Menschen liegt die Aufwachschwelle sogar um 10 dB niedriger bei 50 dB [37]. Statistisch weckt ein Geräusch von 35 dB sehr selten, von 40-50 dB in 20-40 % der Fälle, von 50 dB in 50 % und von 70 dB, was z. B. der Alarmlautstärke der meisten medizinischen Geräte entspricht, fast immer [38]. Neben den akustischen Eigenschaften eines Geräusches bestimmen auch noch andere Faktoren das Ausmaß der Schlafstörung. Hierzu gehören wie schon erwähnt das Alter und der physische wie psychische Gesundheitszustand des Schlafenden. So verlieren Patienten nach Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine ihr normales Schlafmuster für mehrere Wochen und sind daher besonders anfällig für Geräuschbelastungen. Weiterhin hängt das Ausmaß der Störung stark vom Informationsgehalt des Geräusches ab, der bekanntermaßen auf Intensivstationen sehr hoch ist. Die Folgen der Schlafstörungen durch Lärm für Patienten auf Intensivstationen sind vielfältig und individuell unterschiedlich. Für Patienten, die nur einen Tag bzw. eine Nacht auf der Station zur Überwachung verbringen, steht eher nur die Belästigung im Vordergrund, während für Langzeitpatienten und beatmete Patienten aus lang andauernder Schlafstörung oder gar Schlafentzug schwere, gesundheitliche Probleme resultieren können. Vor allem darf man sich nicht dem Trugschluss ergeben, dass eine Analgosedierung den Patienten vor Lärmeinfluss ausreichend schützt, auch sedierte Patienten nehmen Lärm wahr. Lärm führt zu einer Verlängerung der Einschlafzeit, zu häufigerem Aufwachen und erschwertem Wiedereinschlafen, es kommt zu einer Verschiebung oder Fehlen des Tag-Nachtrhythmus. Die Folgen sind unter anderem physische und psychische Erschöpfung, Tagesmüdigkeit, Aufregung, emotionale Verstimmung und eine insgesamt höhere Anfälligkeit für Stress. Diese Symptome können in ein auf Intensivstationen häufig zu beobachtendes Durchgangssyndrom, im angloamerikanischen Raum auch als ­ICU- Syndrom oder ICU-Psychosis bezeichnet (ICU = Intensive Care Unit), mit Halluzinationen und Orientierungsstörungen münden. Nach Angaben von D. Kahn erleiden ein Drittel der Patienten mit Schlafentzug eine ICU-Psychose. Eine Studie von M. Topf an gesunden Probanden, die im Schlaflabor der Geräuschkulisse einer Intensivsta­tion ausgesetzt waren, zeigt im EEG deutlich weniger REM-Schlafphasen und Abweichungen beim Wechseln der Schlafphasen. Die Versuchspersonen berichteten über Ein- und Durchschlaf­störungen, einen insgesamt schlech­teren und weniger erholsamen Schlaf [39].

Schlafstörungen beim Intensivpatienten führen zu einer verlängerten Erholungsdauer und somit auch zu einer verlängerten Verweildauer des Patienten. Durch die insgesamt höhere Stressanfälligkeit kommt es zu einer verzögerten Wundheilung und einer verstärkten Schmerzempfindlichkeit, der Bedarf an Analgetika steigt. Lang andauernde Schlafstörungen führen zu einer geringeren Ansprechbarkeit des Atemzentrums auf die Blutpartialdrücke von Kohlendioxid (CO2) und Sauerstoff (O2) sowie einer Erschöpfung der Inspirationsmuskulatur. Eine Studie von D. White zeigt an gesunden Probanden, dass nach Schlafentzug von 24 Stunden die Ansprechbarkeit des Atemzentrums auf CO2 um 25 % und auf O2 um 29 % vermindert ist, die Atemmechanik der Probanden erwies sich als unverändert. Als Ursache wird die Ausschüttung von Endorphinen als Folge des Schlafentzuges vermutet, die die Ansprechbarkeit des Atemzentrums hemmen. Ob diese Veränderung für gesunde Personen Relevanz besitzt, ist fraglich, für Patienten mit Erkrankungen des Respirationstraktes, wie z. B. COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung), vermutet der Autor jedoch durchaus negative Auswirkungen [40]. In einer an­deren Studie an gesunden Probanden wird vermutet, dass nach 30 Stunden ohne Schlaf eine Verminderung der Muskelkraft der Atemmuskulatur um 24 % eintritt [41]. Unter Berücksichtigung dieser Ergebnisse liegt die Vermutung nahe, dass die Geräuschkulisse von Intensivstationen den Zustand von Patienten mit respiratorischen Störungen verschlechtern kann und dass die Entwöhnung vom Respirator erschwert und verzögert werden kann.

M. Spreng zeigt stoffwechselbedingte Störungen infolge von Schlafentzug auf. Zunächst wird die Produktion energiereicher Phosphate gesteigert, später tritt ein Sparmechanismus in Kraft. Es kommt zu Glukoseverwertungsstörungen, Verlust von Vitamin B1, Mobilisation von Lipiden aus dem Fettgewebe und einem Absinken des Eisenspiegels. Die vermehrte Kortisolausschüttung im Rahmen der allgemeinen Stressreaktion kann zu einer Schwächung des Immunsystems führen. Die klinische Relevanz dieser Phänomene bleibt jedoch unklar.

Alle aufgeführten Ergebnisse belegen deutlich die schädlichen Auswirkungen von Lärm auf das Schlafverhalten und die daraus entstehenden Gefahren für die Patienten von Intensivstationen. Daher ist die Reduzierung der Geräuschkulisse auf Spitzenpegel von unter 60 dB zumindest während der Nacht unbedingt anzustreben, um den Patienten einen physiologischen Tag-Nachtrhythmus zu ermöglichen.


Auswirkungen auf Neu- und Frühgeborene im Inkubator
Die Pflege und Behandlung von Neu- und Frühgeborenen erfordert häufig den Einsatz von Inkubatoren, da die kleinen Patienten ihren Wärmehaushalt noch nicht selber regulieren können und damit der Gefahr des Auskühlens ausgesetzt sind. Für diese Patienten stellt sich eine besondere Form der Geräuschbelastung dar, da der Geräuschpegel der Intensivstation weitaus höher liegt als im Uterus der Mutter. Einerseits entsteht durch den Betrieb des Inkubators ein Arbeitsgeräusch; Lüftung, Sauerstoffzufuhr und Temperaturzufuhr erzeugen je nach Inkubator einen Geräuschpegel zwischen 55 und 72 dB, dies haben verschiedene Messungen ergeben [42]. Allein durch dieses Arbeitsgeräusch wird der em­pfohlene, maximale Schalldruckpegel von 50 dB im Durchschnitt bzw. 70 dB als Maximum für neonatologische ­Intensivstationen kontinuierlich überschritten. Andererseits kommt es bei pflegerischen und therapeutischen Maßnahmen zu weiteren Pegelspitzen. Bei Blutabnahmen, beim Absaugen und beim Lagern des Kindes wurde das Hintergrundgeräusch des Inkubators um 4 dB, beim Waschen des Patienten und bei akustischen Alarmen sogar um 5 dB überschritten, was mehr als einer Verdoppelung der Geräuschbelastung entspricht. Zu besonders hohen Pegelspitzen von 110 dB kommt es bei unsanftem Kontakt mit dem Inkubator, wie z. B. bei abruptem Öffnen oder Schließen der Inkubatortüren oder bei versehentlichem Anstoßen der Plexiglaskuppel des Gerätes. Diese stellt nämlich einen geschlossenen Resonanzkörper dar, in dessen Inneren sich das Kind befindet. Jedes durch Kontakt mit dem Inkubator hervorgerufene Geräusch wird daher in seinem Inneren um ein Vielfaches verstärkt. Wie stark Geräusche der Außenwelt im Inkubator wahrgenommen werden, lässt sich schwer ermitteln, da das Arbeitsge­räusch des Inkubators die meisten Umweltgeräusche überdeckt.

Die beschriebenen Dauer- und Spitzenpegel haben mannigfaltige Auswirkungen auf die Kinder. Es kommt zu Schreckreaktionen, Zeichen des heftigen Erschreckens sind z. B. plötzliches Abspreizen von Fingern, Armen und Beinen, unkoordinierte Bewegungen des Kindes, Verdrehen der Augen, Schreien und Singultus. Wie erwachsene Patienten haben auch Neu- und Frühgeborene keine Adaptionsmöglichkeit an Lärm. Im Rahmen der akustischen Stressbelastung kommt es zu diversen Störungen im gesamten Organismus des Kindes. Diese können das Herz-Kreislaufsystem betreffen, es treten Tachykardien oder Bradykardien mit blasser Hautfarbe oder Zyanose auf. Der Stoffwechsel reagiert mit Störungen der Glukose- und Eiweißverwertung, im Rahmen von gastrointestinalen Störungen kommt es zu Erbrechen und Nahrungsunverträglichkeit. Durch die stressbedingte Muskelanspannungkommt es insgesamt zu einen erhöhten Sauerstoffverbrauch. Alle genannten Reaktionen führen auf Dauer zu einer Beeinträchtigung und Verzögerung der Entwicklung der Patienten. Neben diesen vegetativen Symptomen besteht für Neu- und Frühgeborene die Gefahr der irreversiblen Gehörschädigung durch Lärm, da der kindliche Gehörapparat wesentlich empfindlicher als der des Erwachsenen ist. Diese Gefahr potenziert sich bei der Gabe von ototoxischen Medikamenten wie Aminoglykosiden, bei Hyperbilirubinämie, Hypoxämie und Sepsis. Da die letztgenannten Therapien, Komplikationen und Begleiterkrankungen bei Neu- und Frühgeborenen auf Kinderintensivstationen keine Seltenheit sind, sollte die Möglichkeit der irreversiblen Schädigung des kindlichen Hörapparates nicht unterschätzt werden. Zur Lärmreduzierung im Inneren des Inkubators sollten die Geräte regelmäßig kontrolliert werden, das Dauergeräusch sollte 60 dB nicht überschreiten. Grundsätzlich darf der Inkubator nicht als Ablage-, Schreib oder Arbeitsfläche verwendet werden, die Türen sollten immer vorsichtig geöffnet und geschlossen werden, um die beschriebenen, lauten Spitzenpegel im Inneren des Inkubators zu vermeiden. Die Reaktionen der Kinder auf Lärm sollten außerdem sorgfältig beobachtet werden, um für jeden Patienten die individuelle Geräuschempfindlichkeit zu ermitteln und zu dokumentieren.



Psychologische Lärmwirkungen
Hohe Geräuschpegel auf Intensivstationen haben vielfältige psychologische Auswirkungen auf Patienten und Pflegepersonal, da Lärm ein bedeutender Stressfaktor ist. Stress kann als ein Missverhältnis zwischen Umwelteinflüssen und den individuellen Bewältigungsressourcen einer Person bezeichnet werden. Ein objektives Ereignis führt zu einer subjektiven, psychischen Reaktion. Übersteigen die als schädlich empfundenen, äußeren Einflüsse die individuellen Bewältigungsmöglichkeiten, kommt es zu Stress. Die physiolo­gische Reaktion ist die Ausschüttung von Stresshormonen wie Katecholaminen und Kortisol mit den erwähnten Folgen. In Anbetracht der hohen, kontinuier­lichen Geräuschbelastung auf Intensivstationen kann man von lärmbedingtem, subjektivem Stress für Patienten und Personal sprechen, der individuell sehr unterschiedlich empfunden werden kann. Nach einer Definition von M. Topf resultiert akustischer Stress nicht in erster Linie aus objektivierbar hohen Lärmpegeln, sondern aus der Belästigung und Verärgerung über unvorhersehbare und unkontrollierbare Geräusche. Lärm wird als lästig empfunden, weil er in vielen Situationen eine Störung darstellt. Er behindert den Schlaf, kann aber auch die Kommunikation, die Arbeits- bzw. Leistungsfähigkeit und die Konzentration bei geistigen Tätigkeiten enorm einschränken. Die verbale Kommunikation wird durch hohe Geräuschpegel eingeschränkt, da die Lautstärke der Sprache 15 dB über der des Hintergrundgeräusches liegen muss, um verstanden zu werden. Hohe Hintergrundgeräusche machen daher lautes Sprechen notwendig, was an sich schon als Belastung verstanden werden kann.

Eine hohe Geräuschbelastung stört die Konzentration bei geistigen Tätigkeiten, da das Gehirn viele unerwünschte Informationen herausfiltern muss. Das Kurzzeitgedächtnis und die schnelle Verarbeitung verbaler Informationen werden behindert. Unregelmäßig erscheinende, nicht vorhersehbare akustische Alarmsignale können zu einer eingeschränkten Problemlösungsfähig­keit und einer erniedrigten Frustra­tionsschwelle führen. Lärm führt zu Verärgerung, wenn aufgrund eines Geräusches eine Tätigkeit nicht ausgeführt werden kann, bzw. wenn das Geräusch vermeidbar gewesen wäre [43], so z. B. ein Fehlalarm eines Überwachungsmonitors, der eine Pflegekraft bei einer Tätigkeit unterbricht. Eine Leistungsminderung durch Lärm tritt besonders bei anspruchsvollen, länger dauernden Tätigkeiten unter Zeitdruck ein. Eine geringe Qualifikation einerseits und ein hohes Verantwortungsbewusstsein andererseits sowie eine insgesamt hohe Arbeitsbelastung, Anspannung und Ermüdung machen eine Person für lärmbedingten Stress besonders anfällig. Das Ausmaß der Belästigung durch Lärm ist des Weiteren vom Gesundheitszustand und der Gesamtbelastung der Person abhängig [44]. Verdeutlicht man sich die Arbeitssituation auf Intensivstationen, kann man davon ausgehen, dass besonders in diesem Bereich Mitarbeiter durch lärmbedingten Stress betroffen sind.



Burnout-Syndrom
Das Burnout-Syndrom mit Symptomen wie emotionaler Erschöpfung, Depersonalisation, verminderter persönlicher Leistungsfähigkeit und psychosomatischen Erscheinungen wie Nervosität, Gereiztheit, Kopfschmerzen und allgemeiner Müdigkeit ist bei Personal, das über einen langen Zeitraum auf Intensivstationen gearbeitet hat, verhältnismäßig häufig anzutreffen. Eine Studie von M. Topf untersucht, ob die akustische Stressbelastung auf Intensivstationen das Entstehen von Burnout beschleunigt oder begünstigt. Die Ursachen zur Entstehung von Burnout sind vielschichtig und bestehen unter anderem aus arbeitsbedingten Stressfaktoren wie interpersonalen Konflikten, ethischen Problemen, der Konfrontation mit Tod und Sterben, Schwierigkeiten mit der Leitung und Hierarchie des Krankenhausbetriebes, unzureichender Qualifikation, einer hohen Arbeitsbelastung, Frustration und dem Verlust von Idealen, sowie Stressfaktoren durch Ereignisse im privaten Leben wie Ehescheidung, Hochzeit, Wohnungs- oder Arbeitsplatzwechsel oder dem Verlust von Angehörigen. M. Topf vermutet einen Zusammenhang zwischen genannten Ursachen und der Lärmbelastung auf Intensivstationen sowie einer individuell unterschiedlich stark ausgeprägten Geräuschempfindlichkeit, die besagt, dass besonders lärmempfindliche Personen bei Geräuschen schneller aufwachen oder bei Hintergrundgeräuschen mehr Schwierigkeiten haben, sich zu entspannen. Als Ergebnis stellte M. Topf fest, dass tatsächlich ein positiver Zusammenhang zwischen Burnout und psychosomatischen Symptomen unter akustischer Lärmbelastung auf Intensivstationen besteht. Viele Mitarbeiter, die an der Studie teilnahmen, litten unter lärmbedingten Kopfschmerzen, hier waren besonders lärmempfindliche Personen betroffen. Des Weiteren stellte die Autorin fest, dass es unter höheren akustischen Stressbelastungen auch zu einer häufigeren Ausprägung des Burnout-Syndroms kommt, und zwar unabhängig von der individuellen Lärmempfindlichkeit [45].



Durchgangssyndrom
Durch lärmbedingte Schlafstörungen können psychische Reaktionen wie Gereiztheit, Aggressivität, Orientierungsverlust und Halluzinationen bei manchen Patienten auf Intensivstationen beobachtet werden. Nicht nur der Schlafmangel, sondern allein schon die ungewohnte Geräuschkulisse an sich kann solche Symptome hervorrufen. Patienten einer Intensivstation erfahren eine kontinuierliche, quantitative Reizüberflutung in Form von akustischen und visuellen Reizen, wie Lärm und zum Teil dauerhafte Beleuchtung. Der Informationsgehalt dieser Sinneseindrücke ist jedoch sehr monoton und im Vergleich zu den Reizen, die ein gesunder Mensch im Alltagsleben aufnimmt, sehr gering. Des Weiteren ist der Intensivpatient nicht in der Lage, sich unangenehmen Reizen zu entziehen, er ist z. B. von Geräuschen verschiedener Lautstärke, Frequenz und Zeitdauer umgeben, die er überhaupt nicht beeinflussen kann. Er empfindet sie als störend, erschreckend und verwirrend und kann ihnen keine Bedeutung zuordnen. Andere Sinneseindrücke wie der Tast-, der Geruchs- oder Geschmackssinn sind durch Immobilität und Nahrungskarenz stark eingeschränkt oder durch Intubation oder Tracheotomie völlig ausgeschaltet, so dass dem Patienten von dieser Seite ein wichtiger, ihm vertrauter sensorischer Input verloren geht. Daher leiden die Patienten einerseits unter einer kontinuierlichen, quan­titativen Reizüberflutung, erfahren ­andererseits aber eine qualitative Verarmung der Sinneseindrücke. Die Ausgewogenheit der Sinneswahrnehmung ist gestört, zusätzliche Faktoren wie Medikamente mit bewusstseinsverändernder Wirkung wie Sedativa, Analgetika oder Psychopharmaka, die unpersönliche Umgebung der Station, die soziale Isolation, ein gestörter Tag-Nachtrhythmus und eine verminderte Kommunikation führen zu einer Störung des psychischen Gleichgewichts des Patienten. Diese Situation führt bei vielen Patienten zu Reaktionen wie eingeschränkter Denkfähigkeit, Angst oder Panik, Halluzinationen, Aggressivität, psychotischen Zuständen wie Paranoia und Depressionen, Verlust des Realitätsbezuges und Orientierungsstörungen. Der Lärm von Intensivstationen trägt zur Entwicklung dieser Zustände in hohem Maße bei [46][47][48].



Soziale Lärmwirkungen
Hohe Geräuschpegel haben Auswir­kungen auf die interpersonalen Beziehungen von Personen und Personengruppen. Durch die bereits erwähnte Erschwerung der verbalen Kommunikation durch Lärm kommt es zu einer Verkürzung der Redeweise auf das Notwendigste und einer Verstärkung von Gestik und Mimik [49]. Störgeräusche ab 45 dB führen zu einer lauteren Sprechweise, ab 65 dB ist eine laute Sprechweise notwendig, um das Hintergrundgeräusch zu überdecken. Dieses laute Sprechen kann schon an sich wiederum als Lärmbelästigung empfunden werden und erhöht den Gesamtlärm. Um eine entspannte Kommu­nikation zu gewährleisten, dürfen ­Geräuschpegel von 40 dB nicht überschritten werden [50]. Die genannten Pegel werden auf Intensivstationen häufig überschritten, so dass die erschwerte Kommunikation für Personal und auch Patienten ein Problem darstellt. G. W. Grumet nennt als Folgen des Dauerlärms auf Intensivstationen lautes und knappes Sprechen, lautes Rufen über den Stationsflur, um Wege zu vermeiden, Sprachverarmung und einen insgesamt kurzen und oberflächlichen Kontakt zum Patienten. Lärm führt zu einer Einschränkung des Hilfeverhaltens, denn er führt zu einer Bündelung der Aufmerksamkeit auf die Quelle der Geräuschbelästigung. Insgesamt wird die Wahrnehmung eingeschränkt, wodurch eventuell vorhandene Hilfsbedürftigkeit übersehen wird. Als wichtigste Voraussetzung für altruistisches Verhalten gilt das Erkennen von Hilfsbedürftigkeit; diese Fähigkeit wird unter Stress und somit auch durch Lärm, unter Zeitdruck und bei einer negativen emotionalen Verfassung eingeschränkt [51][52]. In Bezug auf das Hilfeverhalten von Personal auf Intensivstationen führt W. G. Grumet weniger Fürsorge und eine verringerte Hilfsbereitschaft, die Vereinfachung sozialer Beziehungen, entmutigendes und unfreundliches Verhalten, ein verringertes soziales Engagement und Nichtbeachten der Patientenschelle als Folgen der hohen akustischen Belastung.

Teil II erscheint in Kürze

Literatur

1 Jungkind W, Nohl J. Handlungshilfe Lärm. Anwendungsorientierte Erfassung und Beurteilung von Lärmemissionen im Betrieb. Verlag TÜV Rheinland 1986; 2-3/3-5

2 Hoffmann H, von Lüpke A. 0 Dezibel + 0 Dezibel = 3 Dezibel. Erich Schmidt Berlin: Einführung in die Grundbegriffe und die quantitative Erfassung des Lärms 1993

3 Guski R. Lärm, Wirkungen unerwünschter Geräusche. Hans Huber Bern: 1987

4 Lärmbekämpfung ’88. Umwelbundesamt (1-2). Erich Schmidt Berlin: 1989

5 Berg PW, Stuttmann R, Doehn M. Lärm auf Intensivstationen. Der Anaesthesist 1997; 4: 856-859

6 Hilton A. Noise in acute patients care areas. Research in Nursing & Health 1985; 8: 283-2913

7 Schick A. Schallwirkung aus psychologischer Sicht. Klett-Cotta Stuttgart: 1979, p. 167

8 Neumann J. Lärmmeßpraxis am Arbeitsplatz und in der Nachbarschaft. Lexika-Verlag Grafenau: 1975

9 Grumet GW. Pandemonium in the modern hospital. The New England Journal Of Medicine 1993; Feb 11: 433-437

10 Robertson A, Kohn J, Vos P, Cooper-Peel C. Establishing a Noise Measurement Protocol for Neonatal Intensive Care Units. Journal of Perinatology 1998; 18: 126-1292

11 Meyer-Falcke A, Rack R, Eichwede F, Jansing PJ. How noisy are anaesthesia and intensive care medicine? Quantification of patient‘s stress. European Journal of Anaesthesiology 1994; 11: 407-411

12 Moore MM, Nguyen D, Nolan SP. et al. Interventions to Reduce Decibel Levels on Patient Care Units. The American Surgeon 1998; 64: 894-899September

13 Balogh D, Kittinger E, Benzer A, Hackl JM. Noise in the ICU. Intensive Care Medicine 1993; 19: 343-346

14 Meyer TJ, Eveloff SE, Bauer MS. et al. Adverse Environmental Conditions in the Respiratory and Medical ICU Settings. Chest 1994; 105: 1211-12154

15 Topf M. Effects of Personal Control over Hospital Noise and Sleep. Research in Nursing and Health 1992; 15: 19-28

16 Hannich HJ, Wendt M, Bertlich P. Situationsspezifische Belastungen der Intensivbehandlung: Ihre Analyse und Änderungsmöglichkeiten. Anaesthesist 1982; 31: 615-620

17 Kahn DM, Cook TE, Carlisle CC. et al. 114 (2) August: Identification and Modification Environmental Noise in an ICU Setting. Chest: 1998, p. 535-540

18 Redding JS, Hargest TS, Minsky SH. How noisy is intensive care?. Critical Care Medicine 1977; Nov-Dec: 275-276

19 Bayo MV, Garcia AM, Garcia A. Noise Levels in an Urban Hospital and Worker’s Subjektive Responses. Archives of Environmental Health 1995; 50: 247-2513) May/Jun

20 Bunzel B, Benzer H, Gollner C, Pauser G. Psychische Streßfaktoren in der Intensivmedizin. Anaesthesist 1982; 31: 693-698

21 Deller A, Schühle B, Konrad F, Kilian J. Alarme durch medizinisch-technische Geräte auf der operativen Intensivstation, eine prospektive Studie. Anaesthesie, Intensivtherapie, Notfallmedizin 1988; 23: 238-243

22 Hargest TS. Clinical Engineering Practices: Noise - The New Hospital Contaminate. Clinical Engineering 1979; 7: 38-40

23 Kerr JH, Hayes B. An “Alarming” Situation in the Intensive Therapy Unit. Intensive Care Medicine 1983; 9: 103-104

24 Cropp AJ, Woods LA, Raney D, Bredle DL. Name That Tone, The Proliferation of Alarms in the Intensive Care Unit. Chest 1994; 105: 1217-12204

25 Meredith C, Edworthy J. Are there too many alarms in the intensive care unit? An overview of the problems. Journal of Advanced Nursing 1995; 21: 15-21

26 Patterson R. Guidelines for auditory warning systems on civil aircraft. Civil Aviation Authority Report 1982; 82 017:

27 Umwelbundesamt (1-2). Lärmbekämpfung ’88. Erich Schmidt Berlin: 1989, p. 102

28 Guski R. 34: Lärm, Wirkungen unerwünschter Geräusche. Hans Huber Bern: 1987

29 Neumann J. Lärmmeßpraxis am Arbeitsplatz und in der Nachbarschaft. Lexika-Verlag Grafenau: 1975, p. 49

30 Guski R. Lärm, Wirkungen unerwünschter Geräusche. Hans Huber Bern: 1987, p. 35

31 Haas E. Risikofaktor Lärm-otologische Aspekte. Therapiewoche 1984; 34: 3773-3777

32 Topf M. Noise Pollution in the hospital. New England Journal of Medicine 1983; 309: 53-54

33 Benini F, Magnavita V, Lago P, Arslan E, Pisan P. Evaluation of noise in the neonatal intensive care Unit. American Journal of Perinatology 1/1996 ;

34 Spreng M. Risikofaktor Lärm - physiologische Aspekte. Therapiewoche 1984; 34: 3765-3772

35 Whalen L. Noise in The Intensive Care Setting. Canadian Critical Care Nursing Journal 1992; Feb/Mar: 9-10

36 Speckmann EJ, Wittkowski W. Bau und Funktion des menschlichen Körpers, praxisorientierte Anatomie und Physiologie. Urban und Schwarzenberg München: 1994

37 Guski R. Lärm, Wirkungen unerwünschter Geräusche. Hans Huber Bern: 1987, p. 40

38 Aitken RJ. Quantitative Noise Analysis in a Modern Hospital. Archives of Environmental Health 1982; 37: 361-3646

39 Topf M. Effects of Personal Control over Hospital Noise on Sleep. Research in Nursing & Health 1992; 15: 19-28

40 White DP, Douglas NJ, Pickett CK. et al. Sleep Deprivation and the Control of Ventilation. American Revue of Respiratory Diseases 1983; 128: 984-986

41 Chen HI, Tang YR. Sleep Loss Impairs Inspiratory Muscle Endurance. American Revue of Respiratory Diseases 1989; 140: 907-909

42 Nzama NBP, Nolte AGW, Dörfling CS. Noise in Neonatal Unit: Guidelines for the Reduction or Prevention of Noise. Curationis 1995; 18: 16-212

43 Guski R. Lärm, Wirkungen unerwünschter Geräusche. Hans Huber Bern: 1987, p. 46

44 Umwelbundesamt (1-2). Lärmbekämpfung ’88. Erich Schmidt Berlin: 1989, p. 116

45 Topf M. Noise-induced stress as a predictor of burnout in critical care nurses. Heart & Lung 1988; 17: 567-5735

46 Glide S. Maintaining Sensory Balance. Nursing Times 1994; 90: 33-3417

47 Lindemuth JE, Breu CS, Malooley JA. Sensory Overload. American Journal of Nursing 1980; Aug: 1456-1458

48 Hansell N. The behavioural effects of noise on man: The patient with “inten­sive care unit psychosis”. Heart & Lung 1984; 13: 1

49 Guski R. Lärm, Wirkungen unerwünschter Geräusche. Hans Huber Bern: 1987, p. 76

50 Umwelbundesamt (1-2). Lärmbekämpfung ’88. Erich Schmidt Berlin: 1989, p. 134

51 Guski R. Lärm, Wirkungen unerwünschter Geräusche. Hans Huber Bern: 1987, p. 77

52 Lärmbekämpfung ’88. Erich Schmidt Berlin: Umwelbundesamt (1-2) 1989, p. 135


Mit freundlicher Genehmigung der Georg Thieme Verlag KG Stuttgart - New York. Alle Rechte vorbehalten.

Die Autoren:
Daniel Schrader
Neurochirurgische Intensivstation, Universitätsklinik Düsseldorf
Nicole Schrader
Chirurgische Intensivstation, Universitätsklinik Düsseldorf

Daniel Schrader
Neurochirurgische Intensivstation NI04
Universitätsklinik Düsseldorf
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf

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