Lärm auf Intensivstationen und dessen Auswirkungen auf Patienten und Personal

erschienen in der 'intensiv' - Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie, Georg Thieme Verlag (intensiv 2001; 9: 142-150)



Maßnahmen und Vorschläge zur Lärmreduzierung

Lärm auf Intensivstationen resultiert in erster Linie aus geräuschproduzierendem Verhalten des Personals und Lärmemissionen, die von medizinischen Geräten ausgehen, als kontinuierliches Arbeitsgeräusch oder in Form von akustischen Signalen. Zum Teil wird die Geräuschkulisse der Intensivstation durch ihre bauliche Struktur verstärkt, sei es durch die Verwendung von stark schallreflektierenden Materialien oder die schlechte Isolation der Station zur Außenwelt, so dass Straßen- oder Baulärm in das Innere der Station eindringen kann. Analog zur Ursache des Lärms müssen Maßnahmen zur Lärmreduzierung auf der Ebene der Mitarbeiter, am Gerätepark sowie an der baulichen Struktur der Intensivstation ansetzen.

Reduzierung des personalbedingten Lärms
Das Personal von Intensivstationen ist der Hauptverantwortliche für hohe Lärmpegel; über die Hälfte der Geräuschbelastung geht von den Mitarbeitern aus, obwohl entsprechende Maßnahmen zu einer bedeutenden Lärmreduzierung führen könnten, da personalbedingter Lärm die am besten beeinflussbare Lärmursache ist. Vielen Mitarbeitern ist ihre Rolle als Lärmverursacher vermutlich gar nicht bewusst, daher ist die Aufklärung und Information über die Problematik ein wichtiger Schritt in Richtung Lärmreduzierung. Es muss bei allen Mitarbeitern ein Bewusstsein für die Lärmproblematik auf Intensivstationen geschaffen werden, und zwar in allen Berufsgruppen, vom Reinigungspersonal bis zu den leitenden ärztlichen Mitarbeitern. Ist einem Mitarbeiter nämlich die Lautstärke typischer Tätigkeiten bewusst, besteht eine Chance, dass er sich bemüht, sich eine leisere Arbeitsweise anzueignen. Um ein solches Bewusstsein zu schaffen, sind breit angelegte Aufklärungsmaßnahmen notwendig. Die Lärmproblematik auf Intensivstationen muss Diskussionsgegenstand auf Kongressen und Symposien werden, des Weiteren muss dieses Thema in der Fachpresse behandelt werden. Um dem einzelnen Mitarbeiter das Ausmaß der Lärmbelastung aufzuzeigen, sind auf jeder Intensivstation Geräuschpegelmessungen notwendig. Anhand des dadurch ermittelten Ausgangswertes können Notwendigkeit und Möglichkeiten der Lärmreduzierung geplant werden. Diese Messungen sollten in regelmäßigen Abständen wiederholt werden, um die Wirksamkeit der Maßnahmen überprüfen zu können.

Lärm hat großen Einfluss auf die Schlafqualität, die Folgen der Schlafstörungen sind ausführlich besprochen worden. Diese Auswirkungen sollten jedem Mitarbeiter von Intensivpflegebereichen bewusst sein, der Schlaf der Patienten muss als wichtiger Bestandteil der Intensivbehandlung akzeptiert werden, dann wird auch deutlich, warum Lärmreduzierung besonders während der Nachtstunden unbedingt erforderlich ist. Während der Nacht sollten lärmende Tätigkeiten wie das Auspacken und Auffüllen von Materialien, Müllentsorgung und Wartungsarbeiten an Geräten vermieden werden. Türen zu Patientenzimmern sollten geschlossen werden, wenn es der Zustand des Patienten erlaubt. Auch tagsüber sollten den Patienten längere Ruhephasen ermöglicht werden, hierbei ist die zeitliche Koordination von Pflegemaßnahmen, medizinischer Behandlung, Physiotherapie, diagnostischen Maßnahmen etc. zu beachten.

Viele einfach durchführbare Maßnahmen können zu einer deutlich spürbaren Abnahme der Geräuschbelastung führen. Laute Konversation führt zu hohen Spitzenpegeln und wird aufgrund des hohen Informationsgehaltes als besonders lästig und störend empfunden. Daher sollten keine Diskussionen am Patientenbett stattfinden, insbesondere dann nicht, wenn der Patient sich nicht beteiligen kann. Länger andauernde Besprechungen oder Unterrichte können stattdessen in Aufenthalts- oder Konferenzräumen abgehalten werden. Insgesamt sollte die Anzahl der im Patientenzimmer anwesenden Personen auf das Nötigste beschränkt werden. Lautes Rufen über den Stationsflur sollte unbedingt vermieden werden, das Tragen von Holzschuhen (häufige Patientenbeschwerde) sollte untersagt werden. In besonders lärmträchtigen Bereichen wie z.B. Versorgungsräumen können Hinweisschilder zu einer leisen Arbeitsweise appellieren.

Die genannten Maßnahmen können zu einer Reduzierung des Geräuschpegels von 2-4 dB führen, was zuerst als nicht besonders viel erscheinen mag, aber einen deutlich spürbaren Effekt bedeutet. Aufgrund der logarithmischen Darstellung der Dezibelskala entsprechen 3 dB einer Lärmreduzierung um die Hälfte.

Reduzierung des gerätebedingten Lärms
Gerätebedingter Lärm entsteht in erster Linie durch Alarme von medizinisch-technischen Geräten. Diese sind häufig unnötig laut, lassen sich zum Teil schwer unterscheiden und vermitteln dem Hörenden häufig nicht die Ursache des Alarmes. Gerätebedingter Lärm besitzt somit zwei verschiedene, störende Komponenten. Zum einen entsteht durch die hohen Spitzenpegel der Alarme eine hohe Geräuschbelastung, insbesondere für die Patienten, da sie sich in unmittelbarer Nähe der Geräte befinden. Zum anderen bedeuten akustische Alarme für das Personal der Station einen bedeutenden Stressfaktor, da es aufgrund der zum Teil geringen Spezifität der Alarme zu Verwirrung und Frustration kommt. Daher sollen im Folgenden Maßnahmen zur Reduzierung der Geräuschbelastung und Wege zur besseren Konfiguration von Alarmen beschrieben werden.

Reduzierung der Geräuschbelastung
Grundsätzlich sollte die Monitorüberwachung eines Patienten auf das Nötigste beschränkt werden, ohne ihn einer Gefährdung auszusetzen. Je weniger Geräte in Betrieb sind, um so weniger akustische Alarmsignale sind möglich. Wie bereits erwähnt, sind Spitzenpegel von 65 dB in den meisten Fällen völlig ausreichend, so dass dieser Wert in der Grundeinstellung des Gerätes auch nicht überschritten werden sollte, im Bedarfsfall kann die Alarmlautstärke erhöht werden; viele Geräte besitzen allerdings keine variable Alarmlautstärke. Die meisten Geräte befinden sich in unmittelbarer Nähe des Patienten, was in vielen Fällen aufgrund der begrenzten Länge der Zuleitungen und Kabel auch nicht anders möglich ist, in Einzelfällen können Geräte aber auch weiter vom Patienten entfernt positioniert werden, zumindest sollte darauf geachtet werden, dass das Alarmsignal nicht auf Ohrhöhe des Patienten entsteht, was bei vielen Infusions- und Ernährungspumpen häufig der Fall ist. Patienten sollten auf jeden Fall über Sinn und Notwendigkeit von akustischen Alarmen informiert werden.

Alarmgrenzen sollten sinnvoll eingestellt sein, sie sollen der Sicherheit des Patienten dienen, aber auch unnötig häufiges Alarmieren vermeiden. Daher sollten die Alarmgrenzen regelmäßig, am besten bei der Dienstübergabe am Patienten, überprüft und der aktuellen Situation des Patienten angepasst werden. Manche akustischen Alarme könnten durch visuelle Alarme ersetzt werden, die Koppelung von akustischen und visuellen Alarmen erleichtert zumindest die Zuordnung des Signals. Alarme im Patientenzimmer benötigen nur eine geringe Lautstärke, um die Aufmerksamkeit der anwesenden Personen zu erwecken. Zur Alarmierung außerhalb des Zimmers sollte das akustische Signal daher über eine zentrale Einheit verschaltet und gegebenenfalls verstärkt werden. Geräte, die nur intermittierend benötigt werden (z.B. Absaugung oder Sauerstoff), sollten bei Nichtgebrauch abgestellt werden.

Telefone können so leise wie möglich eingestellt werden, Pieper sollten nur im Bedarfsfall (Notfälle) angefunkt werden oder, wenn möglich, in den Vibrationsmodus umgeschaltet werden. Grundsätzlich sollte bei der Neuanschaffung von Geräten auch auf die Lärmemission des Gerätes geachtet werden, dieses gilt auch für Geräte wie Reinigungsmaschinen und Warentransportanlagen.

Wege zur besseren Unterscheidung von Alarmen
Viele Autoren, die sich mit diesem Problem auseinander setzen fordern eine internationale Standardisierung von akustischen Alarmen; die Anzahl der möglichen Alarme muss reduziert werden, bestimmten Geräten müssen unverwechselbare Alarme zugeordnet werden. Wie bereits erwähnt ist der Mensch nur schwer in der Lage, mehr als zehn Alarmsignale zu unterscheiden, so dass in diesem Rahmen die maximale Anzahl der möglichen, akustischen Signale begrenzt werden sollte. So beschreibt z.B. M. Pownall [53] eine akustische Kodierung der Alarme, bezogen auf physiologische und technische Parameter wie Oxygenierung, Atmung, Herz-Kreislaufsystem, künstlicher Kreislauf, Infusionen und Medikamente und Körpertemperatur. Die Alarme sollen zwei Alarmstufen vermitteln, nämlich Warnung und Notfall. Es soll kein kontinuierliches Dauergeräusch auftreten, sondern nach einem kurzen, initial lauten Impuls soll der Alarm leiser werden und erst wieder lauter werden, wenn er ignoriert wird. Tonhöhe, Lautstärke und Geschwindigkeit der Alarmimpulse zeigen die Dringlichkeit der Situation an. A. J. Cropp und Mitarbeiter Literaturangabe ?? fordern ein graduiertes Alarmsystem, das situationsabhängig arbeitet. Die Alarme sollen bedeutungsvoll, aber angenehm klingen und in der Lautstärke variieren. Verschiedene Geräte sollen in eine Anlage integriert werden, der Einsatz von separaten Geräten mit einem eigenen Alarm soll vermieden werden. Bei vielen Geräten wäre eine individuelle Konfigurationsmöglichkeit wünschenswert, d.h., es sollte die Möglichkeit bestehen, aus verschiedenen Alarmmustern zu wählen. Dies wäre zum Beispiel bei Infusions- und Medikamentenpumpen sinnvoll. Je nach Medikament und dessen Bedeutung innerhalb der Therapie könnten besonders wichtigen und wirksamen Stoffen (z.B. Katecholaminen) bedeutungsvollere Alarme zugeordnet werden.

Alle Funktionen wie die Alarmkonfiguration oder die Regelung der Alarmlautstärke müssen vom Personal leicht bedienbar sein, da diese Geräte sonst nicht im Rahmen ihrer Möglichkeiten genutzt werden. Des Weiteren sind regelmäßige Einweisungen und Schulungen notwendig, um den sicheren Umgang mit diesen Geräten zu vermitteln.

Bauliche Maßnahmen zur Lärmreduzierung
Neben der Reduzierung des personalbedingten und gerätebedingten Lärms können auch bauliche und planerische Maßnahmen zu einer geringeren Geräuschbelastung auf Intensivstationen beitragen. Besonders bei Neubauten von Krankenhäusern können im Voraus durch eine überlegte Planung die Einflüsse potenzieller Lärmquellen gemildert oder vermieden werden. Wenn möglich, sollte ein Krankenhaus an einem ruhigen Standort ohne Verkehrs- oder Industrielärm gebaut werden. Die Intensivpflegebereiche sollten in den oberen Etagen des Krankenhauses angesiedelt werden, da hier der Einfluss von Straßen- und Baulärm deutlich niedriger ist. Bei der Planung der Intensivstation sollten Personalaufenthalts- und Konferenzräume ausreichend beachtet werden. Die Arbeitsbereiche zur Lagerung, Versorgung und Entsorgung sollten außerhalb der Patientenräume liegen. Die Kommunikationsanlage, die zentrale Monitoranlage und die Stationscomputer sollten an einem Ort zentralisiert werden und mit einer Arbeitskraft besetzt werden. Eine gute Wand- und Deckenisolierung, insbesondere zu den Aufenthalts- und Besprechungsräumen, ist wünschenswert. Niedrige Decken führen zu einer geringeren Schallausbreitung. Wand-, Fußboden und Deckenbeläge sollten aus schlecht schallreflektierenden Materialien bestehen. Keramikfliesen, Edelstahl und Glasflächen sollten, soweit aus hygienischen Gründen möglich, vermieden werden. Große Mehrbettzimmer können durch Lärmschutzwände unterteilt werden.

Neben diesen aufwändigen Maßnahmen, bei vielen älteren Stationen sind diese auch kaum durchführbar, können auch weniger aufwändige Änderungen zu einer geringeren Geräuschbelastung führen, wie z.B. Türstopper an den Patientenzimmertüren.

Gedämpftes Licht führt zu einem insgesamt leiseren Verhalten des Personals.


Umfrage bei Mitarbeitern von Intensivstationen der Universitätsklinik Düsseldorf zur Lärmproblematik.

Im Rahmen dieser Arbeit haben wir bei den Pflegekräften der Intensivstationen der Universitätsklinik Düsseldorf eine Umfrage mittels eines Fragebogens durchgeführt. In die Umfrage wurden eine chirurgische Intensivstation mit den Fachrichtungen Allgemein-, Herz-/Thorax und Gefäßchirurgie (CI03), eine neurochirurgische (NI04), eine internistische (MI01) und eine pädiatrische (KI06) Intensivstation miteinbezogen.

Der Fragebogen versucht, verschiedene Inhalte, die mit der Lärmproblematik auf Intensivstationen verbunden sind, zu erfassen. Der gerätebedingte Lärm steht bei dieser Umfrage im Vordergrund. Ein Teil der Fragen bezieht sich auf die allgemeine Arbeitsbelastung und die Geräuschbelästigung durch akustische Alarme, in Bezug auf die Qualität (z.B. Lautstärke und Tonhöhe) und die Quantität (Häufigkeit) der Signale. Des Weiteren wird versucht zu erfassen, ob den Alarmen eine Bedeutung zugeordnet werden kann bzw. ob akustische Signale Informationen vermitteln, die bei der Beurteilung bestimmter Situationen hilfreich sind.
Ein weiterer Teil der Fragen beschäftigt sich mit dem Aspekt, ob es Situationen und Zeitpunkte gibt, in denen Alarme von medizinischen Geräten als besonders störend empfunden werden. Ein anderer Bereich bezieht sich auf die bauliche und räumliche Struktur der Station, die zur Verstärkung der Belastung durch akustische Signale beitragen könnte.

Eine weitere Rubrik beschäftigt sich mit Maßnahmen, die zur Reduzierung gerätebedingten Lärms führen können. Am Ende des Fragebogens stehen allgemeine Fragen zu Geschlecht, Alter, Qualifikation, Berufserfahrung und Stellenumfang der Mitarbeiter.

Der größte Teil der Fragen wird mit dem Ankreuzverfahren beantwortet, diese Fragen sind für die Auswertung mit den Werten 1-5 kodiert, wobei 1 eine stark negative Beziehung („Nie”, „Stimme gar nicht zu”) und 5 eine stark positive Beziehung („Immer”, „Stimme voll zu”) ausdrückt. Ein anderer Teil der Fragen wird ebenfalls nach dem Ankreuzverfahren beantwortet, die Optionen stellen jedoch konkrete Fragestellungen dar; bei diesen Fragen sind Mehrfachnennungen erlaubt. Eine dritte Kategorie besteht aus Fragen, die frei beantwortet werden können.

Insgesamt konnten von den ausgeteilten Fragebogen 104 Exemplare für die Auswertung verwertet werden.



Statistische Angaben der Mitarbeiter
Die statistischen Angaben der befragten Mitarbeiter über Geschlecht, Stationen, Berufserfahrung, Qualifikation und Stellenumfang werden in den Tab. 4-8 zusammengefasst.



Allgemeine Arbeitsbelastung und Lärmbelästigung
Die Arbeitsbelastung auf den Intensivstationen der Universitätsklinik Düsseldorf wird laut unserem Fragebogen (Frage 15) als mäßig bis hoch angesehen. Der Mittelwert dieser Frage beträgt 3,29, also zwischen manchmal bis häufig. Dieser Wert spiegelt das saisonal und situationsabhängig, unterschiedlich hohe Arbeitsaufkommen auf den Stationen wider. 54% der Personen beantworteten diese Frage mit „manchmal” und immerhin 36% Prozent antworteten mit „häufig”, eine Person empfindet die Arbeit immer als Belastung. Bei der Frage nach dem Ausmaß der Störung durch akustische Alarme (Frage 1) stellt sich ein ähnliches Bild dar; der Mittelwert beträgt 3,32 und liegt damit ebenfalls zwischen manchmal und häufig. 55% der Befragten fühlen sich manchmal, 27% häufig und 9% immer durch akustische Alarme gestört. Es scheint jedoch kein großer Zusammenhang zwischen der allgemeinen Arbeitsbelastung und der Störung durch akustische Alarme zu bestehen, die Korrelation der beiden Fragen fällt mit -0,09 außerordentlich neutral aus. Des Weiteren scheinen keine Zusammenhänge zwischen Alter, Geschlecht, Berufserfahrung, Qualifikation und dem subjektiv empfundenen Ausmaß der Störung durch akustische Alarme zu bestehen, auch hier fallen die Korrelationen, mit Werten um null, neutral aus.

Bei der Frage, was bei akustischen Alarmen als besonders störend empfunden wird (Frage 2), gaben 55% der Befragten die Häufigkeit der Alarme, 50% die große Lautstärke, 48% die Tatsache, dass akustische Alarme meistens besonders hochfrequent (hohe Töne) sind, 34% die Klangfarbe und 28% die Art des Alarmes als Störfaktoren an.
Eine separate Frage beschäftigt sich mit der Überforderung durch die Häufigkeit und die Vielzahl der Alarme (Frage 11). Obwohl die Häufigkeit der Alarme als bedeutendster Störfaktor empfunden wird, fühlen sich nur 5,8% der Befragten häufig oder immer überfordert. Der Mittelwert der Frage liegt bei 2,27 und rangiert damit im Bereich der Aussage selten, das heißt, dass von einer Überforderung durch die Häufigkeit akustischer Signale nicht gesprochen werden kann, durchaus aber von einer Belästigung.

Ob es bestimmte Dienst- oder Tageszeiten gibt, in denen akustische Alarme als besonders störend und unangenehm empfunden werden, erfragt Frage 12. 65% der befragten Personen gaben die Übergabezeit und 50% die Pausenzeiten an. Diese große Häufigkeit der Antworten ist nicht verwunderlich, da es zu einer deutlich wahrnehmbaren Unterbrechung dieser Tätigkeiten durch akustische Alarme kommt. Auf den Schichtdienst bezogen werden akustische Alarme im Nachtdienst von 34%, im Frühdienst von 14% und im Spätdienst 6% als besonders störend empfunden. Die relativ häufige Nennung des Nachdienstes ist erwartungsgemäß und lässt sich durch die insgesamt verminderte physische und psychische Leistungsfähigkeit des Menschen während der Nacht erklären. Die relativ seltene Erwähnung des Spätdienstes könnte damit zusammenhängen, dass der Spätdienst im Gegensatz zum Frühdienst in der Regel ein geringeres Arbeitsaufkommen mit sich bringt.

Vergleicht man diese Ergebnisse des Fragebogens mit den Aussagen der vorhergehenden Kapitel, so lässt sich festhalten, dass auch von den Mitarbeitern der Uniklinik Düsseldorf die unnötig hohe Lautstärke, die Häufigkeit und die Tonhöhe der Alarme als unangenehm eingestuft werden, es scheint jedoch kein Zusammenhang zwischen der allgemeinen Arbeitsbelastung und der Störung durch akustische Alarme zu bestehen. Daraus lässt sich mutmaßen, dass die beschriebenen medizinischen, psychischen und sozialen Lärmwirkungen für das Pflegepersonal der hiesigen Klinik, wenn überhaupt, nur eine geringe Bedeutung besitzen, allerdings wird die Problematik der Lärmauswirkungen durch unseren Fragebogen auch nur in sehr eingeschränktem Maße erfasst, so dass weitergehende Studien notwendig wären, um genauere Aussagen treffen zu können.

Spezielle Gerätealarme In Frage 5 unseres Fragebogens sollten die Befragten drei Geräte nennen, deren Alarme als besonders lästig empfunden werden. Insgesamt beantworteten 93 Personen diese Frage. Bei der Auswertung haben wir die Antworten in die Gerätekategorien Beatmungsgeräte, Monitore, Infusionspumpen, Heizungen für Beatmungsgeräte, extrakorporale Kreisläufe und sonstige Geräte eingeordnet. Tab. 9 zeigt die genannten Gerätegruppen nach ihrer Häufigkeit.



Die Gruppe Beatmungsgeräte wird insgesamt 72 mal genannt und liegt damit an der Spitze, gefolgt von den Heizungen der Beatmungssysteme und den Überwachungsmonitoren, genauere Daten zeigt Tab. 9. Viele Beatmungsgeräte besitzen sehr laute und hochfrequente Alarme (Tab. 3, Teil I), außerdem weisen Alarme von Beatmungsgeräten häufig auf bedrohliche Situationen hin, so dass die häufige Nennung der Beatmungsgeräte nicht verwunderlich ist. Die beiden am häufigsten genannten Beatmungsgeräte, der Bennet 7200 und der Servo 900 C, besitzen mit 76,5 dB bzw. 81 dB und einer Tonhöhe von 3250 Hz, bzw. 2000 Hz laute und hochfrequente Alarme, die als durchdringend und aggressiv empfunden werden. Tab. 10 zeigt die am häufigsten genannten Beatmungsgeräte.



Die Nennung der Heizungen von Beatmungssystemen an zweiter Stelle erstaunt dagegen schon mehr, da die Alarme dieser Geräte nie bedrohliche Situationen anzeigen. Speziell der Alarm des Kendall Conchatherm ist jedoch so laut und hochfrequent (85 dB und 4000 Hz), dass er von sehr vielen Mitarbeitern der Stationen aufgeführt wird, auf denen dieses Gerät verwendet wird. Der Alarm dieses Gerätes ist ein gutes Beispiel für einen unnötig lauten und aggressiven Alarm ohne Bezug zur Bedeutung der Alarmursache.

Auf der pädiatrischen Intensivstation wurde der Inkubatoralarm von 18 Personen als besonders unangenehm beanstandet, was mehr als der Hälfte der befragten Personen dieser Station entspricht. Auch dieser Alarm weist auf keine Notfallsituation hin und sollte daher anders konfiguriert werden.

Nicht medizinische Geräte werden insgesamt selten genannt, Spitzenreiter unter ihnen ist die Warentransportanlage der Klinik mit 9 Angaben. Telefone werden insgesamt von nur 5 Personen aufgeführt, obwohl das Telefonklingeln eines der häufigsten akustischen Signale im Stationsalltag ist . Dies könnte damit zusammenhängen, dass die Beantwortung von Telefonaten, zumindest im Frühdienst, von den Stationssekretärinnen erfolgt und nicht zum eigentlichen Aufgabenbereich des Pflegepersonals zählt.

Informationsgehalt der akustischen Signale
Die Fragen 4, 8 und 9 beschäftigen sich mit der Problematik, ob die akustischen Alarme der verschiedenen Geräte gut zu unterscheiden sind, ob ihnen eine Bedeutung zugeordnet werden kann und ob aus ihnen die Ursache der Störung, die sie anzeigen sollen, auch hervorgeht. Laut Umfrage sind die Alarme der verschiedenen Geräte gut zu unterscheiden. Der Mittelwert der Frage 4 liegt bei 4,02, was „häufig” entspricht. 66% der Befragten antworteten mit „häufig”, 23% mit „immer” und nur 15% mit „selten” oder „nie”. Es gab keine großen Unterschiede in Bezug auf Berufserfahrung und Qualifikation.

In Bezug auf die Wichtigkeit bzw. auf die Frage, ob Alarmstufen unterschieden werden können (Frage 8), beträgt der Mittelwert 3,27, was „manchmal” entspricht. 25% der befragten Personen gaben an, dass sie nur selten, und 36% nur manchmal Alarmstufen erkennen können. Mitarbeiter mit weniger als einem Jahr Berufserfahrung hatten erwartungsgemäß besondere Schwierigkeiten, 7 von 8 Befragten dieser Gruppe antworteten mit „selten” oder „manchmal”. Das heißt, es bestehen durchaus Schwierigkeiten, die Bedeutung und Wichtigkeit zu erkennen, was ja auch bei den Auswirkungen von gerätebedingtem Lärm als wichtigster Kritikpunkt herausgestellt wurde. Speziell bei der Frage, ob die Mitarbeiter gleichartigen Alarmen, es wurde als Beispiel der Perfusoralarm genannt, über den verschieden wirksame Medikamente laufen könnten, eine Bedeutung beimessen können, gaben die Befragten geringe Schwierigkeiten an. Der Mittelwert dieser Frage betrug 4,26, was zwischen „häufig” und „immer” liegt. Prozentual gaben 32% an, dass ihnen häufig, und sogar 52% der Mitarbeiter, dass ihnen immer die Situationsabhängigkeit bewusst ist. Es bestanden außerdem keine signifikanten Unterschiede in Bezug auf die berufliche Qualifikation oder die Berufserfahrung der Mitarbeiter. Eine Erklärung könnte darin bestehen, dass sich jeder Mitarbeiter bei der Übernahme des Patienten einen so guten Überblick über die Situation und die Therapie des Patienten verschafft, dass ihm die Informationen der verfügbaren akustischen Alarme eine ausreichende Orientierung verschaffen. Dieses Ergebnis stellt jedoch nur eine subjektive Selbsteinschätzung der Mitarbeiter dar, so dass weitergehende Untersuchungen zur Ermittelung eines objektiven Ergebnisses notwendig wären.
Frage 10 beschäftigt sich mit dem Aspekt, ob es Zeitpunkte und Situationen gibt, in denen die Zuordnung von Prioritäten zu den Alarmen besonders schwierig fällt. Es stellt sich heraus, dass dieses einerseits in Diensten mit besonders hoher Arbeitsbelastung (37% der Befragten) und nach langer Freizeit der Fall ist (30% der Befragten). In beiden Konstellationen hat der Mitarbeiter keinen optimalen Überblick über den Stationsablauf. Im ersten Fall ist das Arbeitsaufkommen einfach zu hoch, um einen kompletten Überblick über das Stationsgeschehen zu behalten, im zweiten Fall hat der Mitarbeiter aufgrund seiner langen Abwesenheit von der Station noch keine Orientierung über die Krankheitssituation der Patienten. Im Gegensatz dazu äußern nur 8% der Mitarbeiter in ruhigen Diensten bzw. nach mehreren Tagen Dienst hintereinander Schwierigkeiten, den Alarmen Prioritäten zuzuordnen. Beide Situationen ermöglichen eine gute Orientierung über das Stationsgeschehen. Zu Beginn einer Schicht bestehen mehr Probleme (bei 15% der Befragten) als gegen Ende einer Schicht (bei 11% der Befragten). Auch hier ist wieder das Ausmaß der Orientierung über die aktuelle Situation auf der Station als Einflussfaktor auf den Informationsgehalt akustischer Alarme erkennbar.

Aus diesen Aussagen ergibt sich die Schlussfolgerung, dass ein großer Teil der akustischen Alarme nicht so aussagekräftig ist, wie es wünschenswert wäre. Die Zuordnung von Prioritäten zu den Alarmen erfolgt vielmehr anhand der Erfahrung und der Orientierung des Mitarbeiters als anhand des akustischen Signals selber. Akustische Signale mit höherem Informationsgehalt könnten daher zu einer noch besseren Orientierung über den aktuellen Therapieverlauf und die Situation des Patienten verhelfen.

Die Auswertung des Fragebogens bestätigt insgesamt, dass die Alarme medizinischer Geräte in Bezug auf Alarmstufen, Unterscheidbarkeit und Informationsgehalt einer verbesserten Konfiguration bedürfen.

Auswirkungen der baulichen Struktur der Stationen

Die Fragen 3, 13 und 14 versuchen zu ermitteln, ob die bauliche und räumliche Struktur der Stationen Einfluss auf die Wahrnehmung und Beurteilung akustischer Alarme nimmt.

Die Beurteilung der Übersichtlichkeit der Stationen (Frage 14) fällt insgesamt unentschlossen aus, der Mittelwert der Frage beträgt 2,65 und tendiert damit zu einer leicht zustimmenden Meinung. Das heißt, die räumliche Struktur der Station wird von einem Großteil der befragten als eher übersichtlich bezeichnet, knapp 51% der Befragten äußern sich zustimmend. 49 % der Pflegekräfte sind jedoch eher der Meinung, dass ihnen die räumliche Aufteilung der Station keinen guten Überblick über den Stationsablauf verschafft. Speziell die Pflegekräfte der neurochirurgischen Intensivstation (NI04) tragen zu dieser schlechten Einschätzung bei, 18 von 20 Befragten beurteilen ihren Arbeitsplatz als unübersichtlich. Die NI04 hat einen L-förmigen Grundriss und je nachdem, auf welcher Seite man sich befindet besteht, keine Einsehbarkeit auf den anderen Teil der Station, so dass die beobachtete Einschätzung den Erwartungen entspricht.

Es bestehen durchaus Schwierigkeiten, die Richtung, aus der ein Alarm komm, zu erkennen (Frage 3), der Mittelwert beträgt zwar nur 2,67 und liegt damit zwischen den Optionen „selten” und „manchmal", 46% der Befragten gaben jedoch an, manchmal bis häufig Schwierigkeiten zu haben. Auch in diesem Punkt sind wieder stationsspezifische Unterschiede erkennbar. Auf der bereits beschriebenen NI04 haben 15 von 20 Befragten Schwierigkeiten, die Richtung, aus der ein Alarm kommt, zu erkennen. Auf der internistischen Intensivstation (MI01) ergibt sich dasselbe Problem für 15 von 18 befragten Mitarbeitern. Diese Station hat den Grundriss eines Doppelflures (vergleichbar mit dem Buchstaben „H”) und erschwert somit deutlich das Richtungshören.

Bei der Auswertung von Frage 13 („Die bauliche Struktur meiner Station erschwert es mir, den Ursprung des Alarmes zu erkennen.”) fällt eine deutlich positive Korrelation von 0,48 zu Frage 3 auf. Effektives Richtungshören und bauliche Struktur einer Station beeinflussen sich also in erheblichem Maße. Der Mittelwert dieser Frage ergibt zwar nur 2,78, tendiert also zur Aussage „manchmal”, insgesamt empfinden aber mehr als 60% der Befragten die bauliche Struktur ihrer Station „manchmal” oder „häufig” in Bezug auf die akustische Orientierung als erschwerend. Besonders die Antworten der Mitarbeiter der Station NI04 beschreiben dieses Phänomen anschaulich, 17 von 20 befragten Pflegekräften antworten mit „manchmal” oder „häufig”.

Aus den Ergebnissen des Fragebogens geht deutlich hervor, dass die bauliche und räumliche Struktur das Erkennen und Zuordnen von akustischen Alarmen in einem erheblichen Maße erschweren kann. Die allgemeine Arbeitsbelastung und der akustische Stress durch Gerätealarme werden hierdurch verstärkt. Daher sollte diese Problematik bei der zukünftigen Konzeption von Intensivstationen berücksichtigt werden.

Maßnahmen zur Reduzierung gerätebedingten Lärms
In den Fragen 6 und 7 werden von uns mögliche Maßnahmen zur Reduzierung gerätebedingten Lärms vorgeschlagen. Zum einen besteht die Möglichkeit der großzügigen Einstellung der Alarmgrenzen, um weniger Alarme zu erhalten (Frage 6), zum anderen besteht bei einigen Geräten die Option, die Alarmlautstärke, die Dauer der Alarmunterdrückung oder die Alarmverzögerung zu verändern (Frage 7). Das großzügige Einstellen der Alarme wird von über 85% der befragten Pflegekräfte deutlich abgelehnt, sie kreuzten die Antworten, „stimme überhaupt nicht zu” und „stimme eher nicht zu” an. Nur 15% der Befragten sahen diese Möglichkeit als ein legitimes Mittel zur Vermeidung von akustischen Alarmen an, von denen der größte Teil auch nur „stimme eher zu” ankreuzte. Der Mittelwert von 1,78 (zwischen „stimme überhaupt nicht zu” und „stimme eher nicht zu”) unterstützt diese insgesamt ablehnende Meinung, die unabhängig von Qualifikation und Berufserfahrung von allen Mitarbeitern geteilt wird. Die Beantwortung dieser Frage orientiert sich an den Bedürfnissen und vor allen Dingen an der Sicherheit des Patienten. Die Frage klingt insgesamt provokativ und schließt die Interessen des Patienten aus, die Erweiterung der Frage um den Zusatz „solange der Patient nicht gefährdet wird” hätte wahrscheinlich ein ganz anderes Ergebnis zu Tage gebracht.

Die individuelle Einstellung der Alarmlautstärke und anderer Funktionen wird von nur 38% der befragten Personen häufig oder immer genutzt. 10% nutzen diese Möglichkeit nie, 19% selten und 33% manchmal. Der Mittelwert von 2,99 entspricht der Antwort „manchmal”. Eine Person gab zu nicht zu wissen, wie diese Funktionen verwendet werden. Insgesamt werden die genannten Gerätefunktionen eher zurückhaltend genutzt, und zwar unabhängig von der Berufserfahrung. In Bezug auf die berufliche Qualifikation fällt auf, dass fachexaminiertes Personal auf diese Funktionen deutlich häufiger zurückgreift als weniger qualifizierte Mitarbeiter.

Ursache für die geringe Anwendung dieser äußerst sinnvollen Gerätefunktionen ist die häufig unnötig komplizierte Bedienung der Geräte. Verschachtelte Menüführung, die Eingabe von Passwörtern und andere aufwändige Prozesse schrecken viele Pflegekräfte ab, auf die volle Funktionsmöglichkeit der zur Verfügung stehenden Geräte zurückzugreifen.

Zusammenfassung der Ergebnisse
Die Auswertung unserer Umfrage bei den Mitarbeitern der Intensivstationen der Universitätsklinik Düsseldorf zeigt Ergebnisse, die sich zu einem großen Teil mit den Aussagen der vorausgegangenen Kapitel decken. Viele der befragten Personen gaben an, dass sie akustische Alarme häufig als störend empfinden. Ein großer Teil der akustischen Alarme der verwendeten Geräte ist unnötig laut, der Klangcharakter ist hoch, schrill und durchdringend. Bei der Frage nach den Geräten, deren Alarme als besonders lästig empfunden werden, wurde dieser Aspekt sehr deutlich. Alle genannten Geräte besitzen sehr laute Alarmsignale mit einer hohen Tonhöhe. Manche der auf den Intensivstationen verwendeten Geräte, besitzen Alarme, die nicht situationsabhängig sind. Sie sind laut und aggressiv, vermitteln dabei aber keine bedrohliche Situation ( z.B. Inkubator, Heizung für Beatmungssysteme). Verschiedene Alarmstufen sind nicht erkennbar. Die Folge ist, dass die Alarme zum Teil eher eine Belästigung als eine Orientierungshilfe bedeuten. Diese Aspekte wurden im Kapitel gerätebedingter Lärm als Hauptkritikpunkte herausgestellt.

Insgesamt können die akustischen Signale der verschiedenen Geräte laut Umfrage gut unterschieden werden. Dieser bei der Literaturrecherche aufgeführte Kritikpunkt scheint für die Mitarbeiter der hiesigen Klinik nicht von so großer Bedeutung zu sein, wie es von vielen Autoren und Studien beschrieben wird. Eine Erklärung für dieses positive Bild könnte sein, dass in Deutschland und speziell in der Uniklinik Düsseldorf die Patienten in der Regel in Einzelzimmern versorgt werden. Viele der Literaturquellen stammen jedoch aus dem angloamerikanischen Raum, wo eine Versorgung von intensivpflichtigen Patienten in Mehrbettzimmern bzw. Überwachungsräumen üblich ist. In solchen Intensivpflegeeinheiten ist die akustische Belastung durch gerätebedingte Alarme vermutlich wesentlich höher als in Einzelzimmern. Bei der größeren Häufigkeit der akustischen Signale sind diese daher auch wesentlich schwerer zu unterscheiden. Daher können die Ergebnisse unserer Umfrage und die Aussagen einiger Literaturquellen unser Arbeit nicht direkt in Beziehung gesetzt werden. Zu einem großen Teil verfügen die Intensivstationen der Uniklinik über einen modernen Gerätepark. Bei einigen der neuen Geräte sind Vorschläge zur besseren Differenzierung akustischer Alarme von den Herstellern schon in die Tat umgesetzt worden. Bei den neuen Monitoranlagen existieren z.B. deutlich unterscheidbare Alarmstufen.

Die Ergebnisse unserer Umfrage stellen außerdem nur eine subjektive Selbsteinschätzung der befragten Mitarbeiter dar. Wie gut die akustischen Alarme auf den hiesigen Intensivstationen tatsächlich unterschieden werden können, müsste in einer objektivierbaren Studie separat untersucht werden.

Unsere Umfrage lässt die Schlussfolgerung zu, dass die eigentliche Unterscheidung der akustischen Signale und die Zuordnung von Prioritäten in erster Linie von der Erfahrung und der Orientierung über den Stationsablauf des jeweiligen Mitarbeiters abhängig sind. Als weiteres Ergebnis kann festgehalten werden, dass die architektonischen Gegebenheiten von Intensivstationen Auswirkungen auf die Wahrnehmung und Erkennung von akustischen Alarmen haben, was bei der Planung von neuen Intensivstationen mit berücksichtigt werden sollte.

Maßnahmen zur Reduzierung akustischer Alarme werden von den befragten Mitarbeitern nur in geringem Ausmaß ergriffen. Die großzügige Einstellung von Alarmgrenzen wird kategorisch abgelehnt. In diesem Punkt steht die Sicherheit des Patienten klar im Vordergrund. Von den Herstellern der Geräte eingeräumte Funktionen wie Regulierung der Alarmlautstärke oder Einstellung der Dauer der Alarmunterdrückung werden kaum oder nur wenig genutzt. Die Bedienbarkeit vieler Geräte ist unter diesem Gesichtspunkt noch zu umständlich oder mit technischen Schwierigkeiten verbunden. Für die folgenden Gerätegenerationen liegt es in der Verantwortung der Hersteller, diese äußerst sinnvollen Funktionen für den Benutzer besser zugänglich zu machen.

Schlussbetrachtung

„The hospital as a place of healing and tranquillity for patients and of scholary exchanges among physicians, has become a place of beeping, buzzing, banging, clanging and shouting.”(Gerald W. Grumet)

In jedem Krankenhaus findet eine ständige Überwachung der hygienischen Bedingungen wie der Luft- und Wasserqualität oder die Kontamination von Flächen und Gegenständen mit Mikroorganismen statt. Eine Überwachung und Kontrolle der Lärmbelastung, die im englischsprachigen Raum auch mit dem Begriff „Noisepollution” bezeichnet wird, existiert dagegen nicht. In anderen Arbeitsbereichen wie der Industrie oder Landwirtschaft ist die Überwachung der Lärmbelastung gesetzlich vorgeschrieben. Hieraus wird deutlich, dass die Problematik von Lärm in Krankenhäusern und speziell auf Intensivstationen unterschätzt wird.

Die Ergebnisse der Auswertung der Literaturquellen und unseres Fragebogens zur Lärmproblematik belegen eindeutig, dass Lärm auf Intensivstationen eine ernst zu nehmende Belastung für Patienten und Personal darstellt. Intensivstationen sind in erster Linie aufgrund des Verhaltens des Personals und des gerätebedingten Lärms zu laut. Internationale und nationale Empfehlungen zur Lärmbegrenzung werden fast immer überschritten. Diese akustische Überlastung hat zum Teil schwerwiegende Auswirkungen auf Patienten und Mitarbeiter.

Patienten leiden unter Schlafstörungen mit allen beschriebenen Folgen. Lärmwirkungen auf das Herz-Kreislaufsystem verschlechtern den Zustand der kritisch kranken Patienten zusätzlich. Der Bedarf an Analgetika und Sedativa steigt an. Diese Faktoren können zu einer verlängerten Verweildauer der Patienten auf den Intensivstationen und somit auch zu einer Steigerung der Kosten der Krankenhausbehandlung führen.

Lärmwirkungen auf das Personal bewirken eine verminderte Leistungsfähigkeit und im schlimmsten Fall einen erhöhten Krankenstand. Eine Verminderung der akustischen Störfaktoren könnte daher eine bessere Arbeitsfähigkeit der Mitarbeiter von Intensivstationen mit sich bringen. Die sozialen Folgen von Lärm können zu einer eingeschränkten Interaktion zwischen Patienten und Personal führen, was eine deutliche Verschlechterung der Intensivtherapie bedeutet.

Akustische Alarme sind in vielen Fällen schwer zu unterscheiden und sind nicht situationsspezifisch. Es besteht ein großer Bedarf an Neuerungen und Veränderungen, wie z.B. ein standardisiertes Alarmsystem, um die Frustration und Verwirrung, die akustische Alarme für das Personal mit sich bringen können, zu verringern. Die Bedienbarkeit vieler Geräte bedarf einer Vereinfachung, damit die Funktionen der Geräte auch voll ausgenutzt werden. In diesem Punkt ist die Kreativität der Gerätehersteller gefordert, Verbesserungsvorschläge müssen aber auch aus den Reihen der Anwender kommen.

Es besteht eine absolute Notwendigkeit der Lärmreduzierung in den Intensivpflegebereichen.

Viele Maßnahmen bedürfen zum Teil eines nur geringen technischen Aufwandes. Die Schaffung eines Bewusstseins für die Lärmproblematik auf Intensivstationen bei den Mitarbeitern, aber auch bei den Planern ist sicherlich der wichtigste Schritt in Richtung Lärmreduzierung. Dieses Bewusstsein scheint aber speziell im deutschsprachigen Raum noch nicht sonderlich ausgeprägt zu sein, so dass noch ein großer Informationsbedarf besteht. Diese Arbeit soll ein wenig zu dieser Information beitragen.

Literatur

Pownall M. Ringing the changes. Nursing Times 1987; Feb 11: 18-19


Mit freundlicher Genehmigung der Georg Thieme Verlag KG Stuttgart - New York. Alle Rechte vorbehalten.

Die Autoren:
Daniel Schrader
Neurochirurgische Intensivstation, Universitätsklinik Düsseldorf
Nicole Schrader
Chirurgische Intensivstation, Universitätsklinik Düsseldorf

Daniel Schrader
Neurochirurgische Intensivstation NI04
Universitätsklinik Düsseldorf
Moorenstraße 5
40225 Düsseldorf

Links zum Artikel:   •  intensiv - Fachzeitschrift für Intensivpflege und Anästhesie   •  nuts4guts: 'Lärm' aus dem Album 'Lärm' - Musik: Engelking / Keller / Pelters - Text: Engelking (MP3 / 6,6 MB)   •  nuts4guts - official site
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