Spezielle Gesichtspflege bei einer Patientin nach LTX

Inhalt:

1. Patientenorientierte Informationen / Bedingungsanalyse

1.1 Pflegeanamnese
1.2 Pflegeprobleme / Ressourcen

1.2.1 Infektionsrisiko
1.2.2 Blutungsneigung
1.2.3 Beatmung / Zugänge / Drainagen

2. Einleitung

2.1 Augenpflege
2.2 Nasenpflege
2.3 Ohrenpflege
2.4 Mundpflege


2.4.1 PTA-Schema
2.4.2 Mundpflegemittel

3. Durchführung

3.1 Augenpflege
3.2 Nasenpflege
3.3 Mundpflege
3.4 Ohrenpflege

4. Auswertung der Maßnahme


Patientenorientierte Informationen / Bedingungsanalyse

Grunderkrankung:

• Leberzirrhose nach komb. Radio-Chemotherapie (03/89-01/90) bei primär hochmalignem B-Zell-Lymphom (Erstdiagnose 03/89)

Begleiterkrankungen:

• Z.n. Sklerosierung von Oesophagusvarizen Grad IV (01/95)
• Z.n. Warren-Shunt (3/95)
• Z.n. mehrmaligen Laparatomien mit Leber-PE´s
• Z.n. mehrmaligen ERCP mit Stenteinlage

Aufnahmegrund:

Frau N. wird im November 1999, nach einer 4 1/2-jährigen Phase der Konvaleszenz, mit einer per ÖGD (Ösohago-Gastro-Duodenoskopie) diagnostizierten Duodenalstenose in der Medizinischen Klinik aufgenommen. Ösophagusvarizen sind nicht mehr nachweisbar. Nach der Verlegung in die Chirurgie wird sie explorativ laparatomiert und eine Gastroenterestomie angelegt. Die Leber ist höchstgradig mit der Umgebung und der Bauchdecke verwachsen, eine Splenomegalie wird bestätigt.

Es kommt zu einer galligen Peritonitis mit Galleeintritt in den rechten Pleuraspalt. Neben der Anlage einer Thoraxdrainage (TD) erfolgen mehrere Relaparatomien zur Focussuche. Nach mehrmaligen ERCP (Endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatographie) mit Stenteinlage bei Stenose in den D. choledochus wird Frau N. am 04.01.2000 mit liegender externer Sekretableitung nach Hause entlassen.

Es kommt wiederholt zu Temperaturen, sodass nach mehrmaliger Aufnahme der Stent entfernt wird und die Patientin abermals entlassen wird. Unter hochdosierter Antibiose sind die Temperaturen beherrschbar. Die Allgemeinsituation verschlechtert sich jedoch, sodass mit der Patientin die Transplantation einer Leber besprochen wird. Die Entlassung ist zum 31.03. geplant.

Am 30.03. wird ein Transplantat gefunden. Frau N. unterzieht sich einer allogenen Lebertransplantation mit erweiterter Hemikolektomie rechts und nach akzidentieller Verletzung einer Zwerchfellplastik rechts. Der intraoperative Verlauf ist auf Grund des Situs (Verwachsungen / Warren-Shunt / Splenomegalie) sehr schwierig und zeitaufwendig und durch einen hohen Volumenumsatz gekennzeichnet.

Postoperativ wird Frau N. intubiert und beatmet auf der Intensivtherapiestation versorgt. Sie ist hämodynamisch stabil und zeigt trotz der Massentransfusion keine Gasaustauschstörungen. Die Analgosedierung wird fortgesetzt, da am nächsten Tag zur Komplettierung des Gastrointestinaltraktes (Hemikolektomie wurde endständig verschlossen) eine Relaparatomie geplant ist. Lediglich die Gerinnung bietet persistierend eine Thrombocytopenie ohne Reaktion auf die Gabe von TK.

Pflegeanamnese

Frau N. ist eine 28-jährige Krankenschwester. Bis August 1999 hat sie noch gearbeitet, seitdem ist sie krank. Sie wohnt alleine, hat jedoch einen sehr starke Bindung zu ihren Eltern und ihrem Bruder, der ebenfalls im Gesundheitswesen arbeitet. Präoperativ hat Frau N. mit ihrem Bruder abgesprochen, dass im Falle von Komplikationen dieser zuerst benachrichtigt werden soll und er die Elterninformation übernimmt. Frau N. hat einige enge Freunde, deren Besuch sie auch wünscht. Über die Observationsstation war zu erfahren, dass sie viel Besuch hatte und häufig angerufen wurde. Sie wird als eigen, Fremden gegenüber verschlossen und eigenbrötlerisch charakterisiert.

Im Hinblick auf die Operation war sie sehr zuversichtlich, begegnete im Umgang damit eher mit schwarzem Humor. Ihre Ängste liegen im Weaning und sie hat Angst vor einem Decubitus.

Sie hört gerne Musik, bevorzugt Radio "EinsLive" und liest gerne.

Pflegeprobleme/-ressourcen:

Die allgemeinen Pflegeprobleme von Frau N. ergeben sich aus dem langen Krankheitsverlauf, in dessen Folge sie einen reduzierten Allgemein- und Ernährungszustand hat. Pflegetechnisch geht sie, von einem ikterischen Hautzustand abgesehen, sowohl physisch als auch psychisch gut vorbereitet in die Transplantation.

Postoperativ sind folgende Probleme zu benennen:

1.2.1 Infektionsrisiko:

Infolge der Transplantation werden Frau N. immunsupprimierende Medikamente zur Prophylaxe einer Abstoßungsreaktion infundiert. Das daraus resultierende Pflegeproblem, die Ansteckung und Verschleppung von körpereigenen und herangebrachten Keimen durch Dritte, wird administrativ durch eine Schutzisolierung im Sinne einer Umkehrisolation zu minimieren versucht.

Zusätzlich ist Frau N. in den letzten Wochen antibiotisch therapiert worden, was ebenfalls eine verstärkte Infektanfälligkeit zur Folge haben kann. Im Rahmen der speziellen Gesichtspflege versucht man, eine Schädigung der Augen, der Nase sowie die Manifestation einer Infektion im Nasenrachenraum (NRR) zu verhindern.

Eine intakte Mundschleimhaut (MSH) ist als Pflegeziel ebenfalls zu nennen. Weitere Infektionsmöglichkeiten sollen durch medikamentöse (PTA-Schema zur selektiven Darmdekontamination, Details s.u.) und therapeutische (gezieltes Absaugen des NRR und des Endotrachealsekrets (ET)) Intervention ausgeschlossen werden.

Frau N. verfügt über einen teilweise kompletten Lidschluss. Ihre Schleimhäute ( NasenSchleimHaut (NSH) / MSH) weisen keine Defekte auf.

1.2.2 Blutungsneigung:

Aufgrund der bestehenden Thrombocytopenie ist Frau N. blutungsgefährdet. Diese Gefahr ist für uns im Rahmen der Pflege sehr wichtig, denn es erfordert eine vorsichtige Durchführung der Pflege und ein korrektes Arbeiten im Sinne der Prophylaxe (Decubiti am Nasenflügel, Lippendefekte, etc.).

1.2.3 Beatmung / Zugänge / Drainagen

Beatmungsgerät: EVITA 2

Beatmungsmuster: CPPV, 1:2, PEEP 5, FiO₂ 0,4

Monitoring: AF / HF / art. RR / ZVD / Temp / SaO₂

Zugänge: MLK / art. Kanüle / Rapid Infusion Katheter / PVK 2x

Sonden: MS 16CH Silikon

Drainagen:

• Thoraxdrainage rechts, Sog 20 cm H₂O
• Redondrainage 3x (2x Addomen, 1x Axilla rechts)
• T - Drain
• Robinsondrainage re/li
• TUBK , 14 CH. Silkikon mit integrierter Temperaturmessung

Lagerungshilfen: Kissen, Decke

Liegesysteme: Air System 2500

Bewusstsein:

• analgosedierte Patientin
• Hustenreflex (-)
• Cornealreflex (+)
• öffnet intermittierend die Augen (ohne Fixation)
• Ramsey-Score 5

2. Einleitung

In diesem Praxisbericht geht es um die Gesichtspflege einer jungen, lebertransplantierten Patientin. Es soll dabei besonders Wert auf die drohende Problematik im Hinblick auf die Blutungsneigung, die Immunsuppresion und eventuelle Folgen / Vordefekte aus dem langen vorherigen Krankenhausaufenthalt gelegt werden. Der Begriff "speziell" im Titel des Praxisberichtes soll weniger auf die Lebertransplantation bezogen werden. Vielmehr soll der Augenmerk auf die zum Teil vom Standard abweichende Durchführung der Pflege gelenkt werden. Man muss dazu jedoch anmerken, dass die "manuelle Vorsicht" nicht mit Worten im Text auszudrücken ist.

Die gute Beschreibung des "Ist-Zustandes" aus der Vorschicht lässt eine gut geplante Pflege zu. Optimierung wird im strukturellen Ablauf einer Gesichtspflege nur durch diese Vorinformationen möglich.

Die Gesichtspflege wird beim Intensivtherapiepatienten im 6-Stundenrythmus durchgeführt. Ausnahmen ergeben sich aus der Patienten- bzw. Zimmersituation. Der Intervall wird dabei von Wirkungszeiträumen (Salben u.ä.) und organisatorischen Komponenten gestaltet. Es macht also durchaus Sinn, bei der Pflege die Ausführungszeiten der Vorschicht mitzubeachten. Die Rahmenbedingungen geben in unserer Klinik die Zeiten 10.00 - 16.00 - 22.00 - 04.00 Uhr vor (siehe PTA-Schema).

Allerdings sind diese unter Berücksichtigung der bereits genannten Aspekte als "flexibel" zu betrachten.

Zur Gesichtspflege gehören die

• Augenpflege
• Nasenpflege
• Mundpflege
• Ohrenpflege

Die Durchführung dieser Pflegen beruht auf den Komplikationen, den Gefahren und der Prophylaxe.

Augenpflege dient der Infektionsverhinderung, Reinigung und Übernahme der ausgefallenen eigenen Funktionen. Das Austrocknen des Auges und Ulcerationen der Hornhaut sollen vermieden werden. Der Patient soll nach der Intensivtherapie keinen Sekundärschaden im Sinne von Sehstörungen oder Visusverschlechterungen beklagen können.

Die Nasenpflege soll die eingeschränkte oder ausgefallene natürliche Reinigungsfunktion ersetzen. Gleichzeitig sollen Druckschäden und Infektionen verhindert werden. Veränderungen an der Nasenschleimhaut machen nicht nur Komplikationen (z.B. fortgeleitete Infektionen), sie können dem Patienten nach der Extubation durch Irritation die eigene Atmung erschweren. Das Missbefinden bei Schnupfen ist uns ja allen hinlänglich bekannt.

Mundpflege im Sinne einer effektiven Zahn- und Mundhygiene soll nicht nur ein Austrocknen der Schleimhäute verhindern. Mundgeruch verursachende Beläge sollen von Zähnen, Zahnfleisch und Schleimhäuten entfernt werden. Veränderungen sollen frühzeitig erkannt werden und damit Ulcerationen, kolonisierenden Infektionen und Läsionen vorbeugen.

Ergänzt werden diese Pflegemaßnahmen durch das gezielte Absaugen von Sekret oberhalb des Tubus und endotracheal. Damit sollen freie Atemwege geschaffen werden und Infektionen durch Sekretstau und -wanderung verhindert werden (Pneumonieprophylaxe).

Ohrenpflege dient der Reinigung des äußeren Gehörganges. Sekret, Blut und Inkrustationen sollen entfernt werden, um Infektionen zu verhindern. Eventuell austretendes Sekret soll erkennbar werden und abfließen können. Aufsteigende Infektionen sollen verhindert werden (z.B. Meningitis bei Schädel-Basis-Frakturen). Der Patient soll in die Lage versetzt werden, seine Umwelt wahrzunehmen (Reinigung von Cerumen).

Die Durchführung der Pflege unterliegt einem Standard, der sowohl in Reihenfolge als auch in verwendetem Material (in Abhängigkeit vom Situs) klare Vorgaben macht. Dadurch werden hygienische und ökonomische Aspekte beachtet. Der Ablauf nach diesem Schema ermöglicht manuelles Training und damit Sicherheit und Schnelligkeit. Überraschungen (Tubusfixierung/Tubusbändchen) für den Nachfolgenden werden verhindert. Inspektion wird durch geordnetes Arbeiten besser möglich. Die abschließende Dokumentation wird genauer und von allen Pflegenden unter gleichen Gesichtspunkten durchgeführt.

2.1 Augenpflege

Beim Gesunden kommt es durch den intermittierenden Lidschluss zu einer mechanischen Reinigung der Hornhaut und des Bindehautsacks. Dabei spielt die Tränenflüssigkeit eine wichtige Rolle. Sie wird in den Tränendrüsen produziert, wirkt bakteriostatisch, dient der Ernährung der Hornhaut und entquellt sie ( Scheibenwischereffekt). Der Lidschluss schützt darüber hinaus über den so genannten Blinzelreflex vor dem Eindringen von Fremdkörpern.

Die Augenpflege beim analgosedierten oder komatösen Patienten verfolgt demnach mehrere Ziele:

• die Reinigung von Inkrustationen und alten, wirkungslos gewordenen Salbenresten
• das Austrocknen der Hornhaut und des Bindehautsacks soll verhindert werden
• Verhinderung von Infektionen
• der Einschränkung und dem Verlust von Sehkraft soll vorgebeugt werden

Als Pflegemittel werden in unserer Klinik folgende Mittel verwendet:

• Liquifilm^® AT: Tränenersatzflüssigkeit
  Inhaltsstoffe:
  • Chlorobutanol (Konservierungsmittel)
  • Polyvinylalkohol ( Tränenersatzflüssigkeit)

  
  
  Wirkdauer: 1 Stunde
  
  

• Coliquifilm^® AS: Augensalbe als Tränenersatz
  Inhaltsstoffe:
  • Chlorobutanol (Konservierungsmittel)
  • flüssiges Parafin (gegen Austrocknung)
  • Vaseline (Gleitmittel)

  
  
  Wirkdauer: 4 Stunden
  
  

• Bepanthen^®-Salbe: Augensalbe mit therapeutischer Breite
  Inhaltsstoffe:
  • Dexpanthenol (Regeneration des Epithels, feuchtigkeitsbindende Eigenschaft)

  
  
  Wirkdauer: 6 Stunden
  
  

Ausgenommen sind in dieser Auflistung therapeutische Salben oder Tropfen, die nach ärztlicher Anordnung (Augen-Konsil) oder Vormedikation appliziert werden.

Bei der Anwendung der Augentropfen/-salben muss die Sterilität gewahrt bleibt, d.h. mit der Tube o.ä. darf das Auge auf keinen Fall berührt werden.

Bei der Beurteilung der Augen ist auf folgende Merkmale zu achten und zu dokumentieren:

• kompletter / inkompletter Lidschluss
• Pupillenreaktion
• Rötung / Ikterus / Einblutung / Hornhautdefekt
• Lidödem / Chemosis /
• Verklebung
• Monokel / Brillenhämatom

Zur Anwendung von Uhrglasverbänden ist anzumerken, dass sie in unserer Klinik nur nach konsiliarischer Anordnung der Augenklinik Anwendung finden. Es muss jedoch auf die erhöhte Infektionsgefahr hingewiesen werden, da sich durch dichten Abschluss eine feuchte Kammer bildet.

In der Versorgung von polytraumatisierten Patienten wird häufig beim Vorliegen eines Monokel- oder Brillenhämatoms ein sogennantes Eyepad angewendet. Es handelt sich hierbei um ovale Kompressen. Diese werden mit physiologischer, steriler Kochsalzlösung getränkt und auf das Auge aufgelegt. Sie fördern den Rückgang der Schwellung, dadurch bedingt lassen sich die Augen besser öffnen und beurteilen. Gleichzeitig haben sie einen befeuchtenden Effekt. Es müssen allerdings in der Anwendung auch einige Aspekte kritisch bedacht werden:

• sollte es zum Austrocknen der Kompresse kommen, kann, wenn sie dann abgenommen wird, das Auge (Bindehaut / Hornhaut) durch die angetrocknete Oberfläche des Eyepad zusätzlich geschädigt werden (Muster der Kompressenstruktur verklebt)
• die Feuchtigkeit der Kompresse führt zum Aufquellen der Haut und damit zur Oberflächenvergrößerung. Gleichzeitig werden die Poren geöffnet und die Haut trocknet mehr aus

2.2 Nasenpflege

Die Nase hat die Aufgabe, die Inspirationsluft anzufeuchten, anzuwärmen und über ihr Flimmerepithel die Luft zu reinigen. Beim Intensivpatienten ist diese Funktion durch Intubation entweder gänzlich eingeschränkt oder durch die Gabe von Sauerstoff, der unangefeuchtet die Schleimhäute austrocknet, vermindert.

Durch die Magensonde oder einen nasal eingeführten Tubus droht zusätzlich die Gefahr von Druckulcerationen und der Schädigung an der äußeren Nase.

Der Tubus kann darüber hinaus zu einem Sekretverhalt in den Nasennebenhöhlen führen. Verstärkt werden kann dies noch durch eine reizungsbedingte Schwellung der NSH.

Die Nasenpflege hat deshalb folgende Ziele:

• Reinigung und Verhinderung von Borkenbildung
• Vorbeugung von Decubiti
• Verhinderung von Hautschäden an der äußeren Nase
• Abschwellend und infektionsprophylaktisch an den NNH

Wir verwenden in unserer Klinik als Standardpflegeartikel physiologische Kochsalzlösung, Bepanthen^®-Lösung/-Salbe sowie Coldastop^®-Nasenöl. Zum Abschwellen der NSH benutzen wir Nasivin^®-Nasentropfen.

• Bepanthen^®- Lösung dient der Pflege der NSH
• Coldastop^®- Nasenöl enthält Vitamin A und E (schleimhautaufbauend), Citronenöl (desinfizierend) und Terpinöl (borkenlösend)
• Bepanthen^®- Augen- und Nasenalbe wirkt epithelialisierend und feuchtigkeitsbindend.
• Bepanthen^®- Lösung dient der Pflege der NSH
• Nasivinetten^® (Wirkstoff Oxymetazolin-HCL 0,15 mg) dienen der Schleimhautabschwellung und gleichzeitig der Therapie von Rhinitis und Nasennebenhöhlenentzündungen.
  Der Einsatz sollte jedoch auch nur unter strenger Indikationsstellung erfolgen, da die Anwendung neben Herz-Kreislaufwirksamkeit (Herzklopfen / Tachycardie / Blutdrucksteigerung) und ZNS-Wirkung wie Müdigkeit oder Schlaflosigkeit vor allem in der Langzeitanwendung Gefahren birgt. Kommt es bei kurzfristiger Anwendung bereits zu reaktiven Hyperämien, Schleimhautbrennen und Schleimhauttrockenheit, so kann es bei längerwährender nasaler Applikation zu Schädigung des Schleimhautepithels komen. Diese kann ggfs. noch mit einer irreversiblen Rhinits sicca (chronische Rhinitis mit Ekzem- und Borkenbildung am Naseneingang und an der Innenseite der Nasenflügel) einhergehen.

Wichtig ist auch hier bei der Verwendung der Pflegeartikel, dass kein Kontakt mit dem Patienten erfolgt (Keimverschleppung / Verkeimung).

Die Dokumentation der Nasenpflege erfolgt unter den Beurteilungskriterien:

• Feuchtigkeit der NSH
• Rötung und Defekte der NSH
• Defekte an den Nasenlöchern und am Nasenrücken
• Aussehen und Konsistenz des NRR-Sekretes

2.3 Ohrenpflege

Bei der Ohrenpflege handelt es sich um die Reinigung der Ohrmuschel und des äußeren Gehörganges. Sie wird insbesondere bei der Verschmutzung mit Blut und Sekret durchgeführt. Die Ohrmuschel wird im Rahmen der GKW mitgereinigt.

Die Reinigung des äußeren Gehörganges erfolgt mit sterilen Watteträgern und NaCl 0,9%. Alternativ kann das klinikeigene Reinigungsöl verwendet werden. Bei der Ohrenpflege ist vor allem zu beachten, das nur der äußere Gehörgang vorsichtig gereinigt wird. Zu tiefes Eindringen in den Gehörgang kann zu einer Verletzung des Trommelfells führen.

Die Dokumentation erfolgt unter den Gesichtspunkten

• Decubiti
• Rötung
• Verletzung der Ohrmuschel
• Sekret- und/oder Blutaustritt
• Blutinkrustationen des äußeren Gehörgangs

Weitergehende Maßnahmen und die Anwendung spezieller Tropfen erfolgen nur nach ärztlicher Rücksprache oder der Anordnung durch einen Konsiliarius.

2.4 Mundpflege

Die Mundpflege dient zur infektionsprophylaktischen Reinigung der Mundhöhle, der MSH und der Zunge. Das im Pharynx angesammelte Sekret kann nicht nur Entzündungen wie Stomatitis oder Parotitis verursachen. Auch Pilzinfektionen wie Soor können im Rahmen von Mikroaspirationen zu Pneumonien oder zu Entzündungen im Magen-Darm-Trakt (MDT) führen.

Die Inspektion der Mundhöhle ist besonders beim intubierten Patienten wichtig: Ist es zu Druckulcerationen durch den Tubus gekommen? Gibt es Defekte der MSH (Aphten)? Eine trockene MSH birgt die Gefahr von Erosionen, die sich besonders gut am Zustand der Zunge manifestieren lassen.

Der Zustand der Lippen ist bei diesen Patienten optimal nur im Rahmen der Mundpflege einzuschätzen, da häufig nur dann z.B. Rhagaden oder Herpes simplex Infektionen neben dem Feuchtigkeitszustand beurteilt werden können.

Nicht vergessen werden sollte trockenes Sekret, das als Borken oder Schleimfäden, vor allem bei geschwächten Patienten nach Extubation, die Kommunikation deutlich einschränkt.

Daraus lassen sich für die Mundpflege folgende Ziele ableiten:

• eine saubere, feuchte und intakte Mundhöhle und MSH
• eine belagfreie, feuchte Zunge
• Verhinderung von Mikroaspiration und Infektionen im MDT
• intakte Lippen

2.4.1 PTA-Schema

In unserer Klinik bildet die 6-stündliche Gabe von PTA-Orabase und -Suspensionen ein festes Standbein in der Infektionsprophylaxe. Es dient als Verfahren zur Vermeidung nosokomialer (=sekundär endogen erworbener) Infektionen. Die Infektionsrate des in Immunität und Abwehrmechanismus beeinträchtigten Intensivpatienten soll reduziert werden. Es wirkt über die selektive Elimination der klinisch bedeutsamsten Erreger im Oropharynx und Gastrointestinaltrakt. Gleichzeitig vermindert es die oropharyngeale Kolonisation mit potenziell pathogenen Keimen, führt zu geringerer Kolonisation der Trachea und senkt so die Pneumonierate.

Da die effektive Suppression erst nach 4 Tagen einsetzt, sollte eine systemische Unterstützung erfolgen.

Die Orabase ist nach jeder Mundpflege zu applizieren. Dabei ist eine erbsengroße Menge (=0,25gr) gleichmäßig und dünn unter dem Gaumen und in den Wangentaschen zu verreiben. Sie sollte bis zur nächsten Gabe in der Mundhöhle verbleiben, um eine kontinuierliche Wirkung zu gewährleisten. Bei einer zusätzlich notwendigen Mundpflege (Tubuslagekorrektur, TEE, zahnärztliches Konsil) ist die Paste erneut aufzutragen.

PTA:

• P = Polymyxin: wirkt gegen gramnegative Keime wie AGNS (aerobe gramnegative Stäbchen, z.B. Enterobacter, Pseudomonas, Klebsiellen) und Pseudomonas
• T = Tobramycin: wirkt gegen gramnegative Keime wie bereits Polymyxin, darüberhinaus gegen staph. aureus
• A = Amphotericin: wirkt antimykotisch gegen Candida

Im Rahmen der Mundpflege wird dies durch das gezielte Absaugen des Sekrets oberhalb des Cuff und das kontrollierte Absaugen nach Entblocken des Cuff endotracheal ergänzt.

2.4.2 Mundpflegemittel

Im Folgenden soll ein Überblick über die zur Verfügung stehenden Pflegeartikel für die Mundpflege gegeben werden:

• klar ? normal
• weißlich ? Pneumonie
• grünlich / gelblich ? Pseudomonas
• blutig (frisch/alt) ? Blutung/Läsion
• hellrot/schaumig ? Lungenödem
• frischblutig ? Lungenembolie
• Sondenkost-farben ? Aspiration

3. Durchführung

Benötigtes Material:

• Augenpflege:
  • sterile Tupfer
  • NaCl 0,9%
  • Bepanthen^® AS

• Nasenpflege:
  • Bepanthen^®-Lösung
  • Coldastop^®-Nasenöl
  • Bepanthen^®- Nasensalbe
  • Waschbenzin
  • Aeroflow^®-Absaugkatheter CH 10
  • große unsterile Kompressen
  • große/kleine Watteträger
  • Leukoplast^® 2,5cm

• Mundpflege:
  • Mundpflegeset
  • Plasikbecher
  • Holzspatel
  • Spritze 20ml
  • große/kleine Watteträger
  • Aeroflow^® CH 12
  • Gurgellösung
  • Aqua steril
  • Bepanthen^®-Lösung
  • Vaseline
  • Mullbinde ('Lolly')
  • Tubusband
  • Fixierband
  • Kompressen
  • Blockerspritze
  • Cuffdruckmesser
  • Stethoskop
  • steriler Handschuh
  • Aeroflow^® CH 16
  • PTA-Orabase

Die Materialien werden auf einem Tisch vorbereitet. Darüber hinaus wird eine Haarbürste und Heilo F bereitgestellt und ein Abwurf in der Nähe positioniert. Zur Durchführung wird eine Einmalschürze übergezogen und Einmalhandschuhe zum Wechsel bereitgelegt.

Zu Beginn der Pflege wird Frau N. über die geplante Maßnahme informiert. Während der Durchführung werden die einzelnen Maßnahmen angekündigt, nach Möglichkeit auch non-verbal unterstützt (Augenbraue berühren für Maßnahmen am rechten/linken Auge, etc.)

3.1 Augenpflege

Man beginnt mit der Augenpflege. Da die Augen nicht entzündet sind, werden sie von außen nach innen mit Nacl 0,9% gespült. Man öffnet die Augen, indem man die Lider mit Zeigefinger und Daumen spreizt. Sind die alten Salbenreste und Inkrustationen herausgespült, werden mit sterilen Tupfern die Augenlider gereinigt. Die Skleren werden dabei nicht berührt. Nun erfolgt die Inspektion und Beurteilung.

Die Augen sind beidseits ikterisch und chemotisch. Sie sind dezent gerötet. Links ist der Lidschluss inkomplett.

Aufgrund der Beurteilung wird Bepanthen^® Augen- und Nasensalbe verwendet. Auf einen Abstrich wird verzichtet. Es wird ein Salbenstrang von ca. 1cm in jeden Bindehautsack an der Augeninnenseite durch Herunterziehen des Unterlides eingebracht. Dabei muss darauf geachtet werden, dass auf keinen Fall ein Kontakt zwischen Salbentube und Auge hergestellt wird.

Bei entzündeten Augen muss der Kontakt der Spülflüssigkeit zwischen beiden Augen verhindert werden. Man kann in diesem Fall auch evtl. für jedes Auge eine eigene Salbentube zu benutzen (Beschriftung!).

Nun folgt ein Wechsel der Handschuhe (alte Salbenreste, Spülflüssigkeit)

3.2 Nasenpflege

Es folgt die Reinigung der Nase: Der Naseneingang wird mit einem in NaCl 0,9%-getränkten Watteträger (alternativ Aqua ad injectabilia) gereinigt. Die Nasenschleimhaut wird mit Bepanthen^®-Lösung gereinigt und gleichzeitig gepflegt. Für die linke Seite wird dabei wegen der dort eingeführten Magensonde ein kleiner Watteträger benutzt. Diese Maßnahme erfolgt sehr vorsichtig wegen der erhöhten Blutungsgefahr. Es folgt die Inspektion der Nasenlöcher (NL), der NSH und der äußeren Nase.

Das rechte Nasenloch und die Nasenschleimhaut sind in Ordnung. An der linken Seite ist die Nasenschleimhaut gerötet, am Nasenausgang findet sich bei 5.00 Uhr ein kleiner, trockener Hautdefekt.

Es wird nun die Fixierung der Magensonde überprüft. Sie ist durchfeuchtet und wird entfernt. Der Nasenrücken ist unauffällig, daher kann er vorsichtig mit Waschbenzin von Pflasterresten gereinigt werden. Danach erfolgt die Neufixierung mit einem vorbereitetem Pflasterstreifen.

Die Nasenschleimhaut der linken Seite wird mit Bepanthen^®-Nasensalbe mittels eines kleinen Watteträgers eingerieben. Der Defekt bleibt trocken und offen. In das rechte Nasenloch wird zur Vorbereitung des nasalen Absaugens (Blutungsneigung - besseres Gleiten des Katheters durch die Nase in den NRR) Coldastop^®-Nasenöl eingeträufelt.

3.3 Mundpflege

Nach einem erneuten Handschuhwechsel folgt nun die Mundpflege.

Der Tubus wird mit der Blockerspritze hochgeblockt, um Mikroaspirationen während der Mundpflege zu verhindern. Die Tubusfixierung wird gelöst und der 'Lolly' entfernt. Die Tubuslage wird kontrolliert (21cm Zahnreihe). Der Rachen wird mit einem Aero-flow^®-Katheter CH 12 (Blutungsneigung) vorsichtig abgesaugt.

Die Mundhöhle wird nun mit der vorbereiteten Mischung aus Gurgellösung und Aqua (Dosierung: 5 Tropfen / Wasserglas) mit einem Pflaumentupfer an einer Pean-Klemme ausgewischt. Die Pean-Klemme muss vollständig umschlossen sein, um Verletzungen vorzubeugen. Um eine Sicht auf die Schleimhäute zu haben und die Mundöffnung anpassen zu können, wird ein Holzspatel benutzt. Zur Entschärfung der rauen Oberfläche wird der Spatel vor Beginn der Maßnahme an einem Ende mit Vaseline eingerieben.

Dann erfolgt die Inspektion der Mundhöhle und der Zunge. Es wird wegen der Thrombocytopenie und der in der Übergabe beschriebenen Kontaktblutungen auf ein Bürsten der Zähne verzichtet. Die Zunge wird mit einem Pflaumentupfer gereinigt. Die vorhandenen Beläge sind gut abwischbar, deshalb wird auf Anisbutter verzichtet.

Die Mundhöhle wird nun vorsichtig mit einer vorbereiteten, verdünnten Bepanthen^®-Lösung gespült Die Lösung soll regenerierend auf die vorbestehenden Defekte wirken. Die Flüssigkeit wird mit dem Aeroflow^®-Katheter sofort wieder abgesaugt, wobei ein Kontakt zwischen Katheter und umliegendem Gewebe unter Zuhilfenahme des Mundspatels verhindert wird (Kontakt des Katheters zur Wangenschleimhaut könnte durch Ansaugen zu einer Läsion führen). Der Oropharynx wird vorsichtig abgesaugt (Blutungsneigung/Vagusreiz). Es wird nun eine kleine Blutung aus einem ca. 1cm langen Defekt am Übergang Zahnfleisch/Mundschleimhaut lokalisiert. Ansonsten sind keine Blutungsdefekte erkennbar.

Die MSH ist o.B. Ein blutender Defekt am Übergang Zahnfleisch / Mundschleimhaut im Bereich des rechten Oberkiefers wird mit Tabotamp^® austamponiert. Es gibt einen Defekt an der rechten Zungenvorderseite oben, die Zunge ist an der Spitze gelblich eingelagert, jedoch insgesamt nicht geschwollen.

Die MSH wird nun nochmal mit einem Bepanthen^®-getränktem Watteträger ausgepinselt. Bei Defekten in der Mundhöhle besteht desweiteren die Möglichkeit die Defekte mit einer Bepanthen^®-Thesit-Lösung zu betupfen. Es erfolgt das Einbringen eines erbsengroßen Stück PTA-Orabase in jede Wangentasche. Der Blutungsdefekt wird mit Tabotamp^® (vom Springer nachgeliefert) austamponiert.

Nun erfolgt die Inspektion der Lippen.

Lippen o.B., Rhagaden bds. trocken, abheilend

Die Lippen werden mit Vaseline eingecremt.

Es erfolgt nun die Tubusfixierung: Der 'Lolly' wird in diesem Fall abgewickelt, um einen gerade ausreichenden Beißschutz zu bieten, aber keine Druckstellen zu verursachen. Er wird nun mit Tubusband am Tubus befestigt, das dann durch das Fixierband gezogen wird. Die Kontaktstellen im Lippenbereich werden mit eingeschlagenen Kompressen abgepolstert.

Handschuhwechsel.

Nun wird mit einem 10CH Aeroflow^®-Katheter der NRR abgesaugt. Die Wirkung des Katheters ist bereits beschrieben. Er soll Kontaktblutungen aus akzidentiell gesetzten Verletzungen verhindern (danach Handschuhwechsel).

Im NRR ist gelblich zähes, altblutig tingiertes Sekret abzusaugen.

Es erfolgt nun die Präoxygenierung für den endotrachealen Absaugvorgang. Sie dient der Schaffung von Sauerstoffreserven für den Zeitraum des Absaugvorgangs (Dauer 180 sec.).

Während dieser Zeit konnektiere ich bereits die Blockerspritze am Piloten des Cuff, um ihn während des Absaugens entblocken zu können. Damit soll das direkt auf dem Cuff aufliegende Sekret gezielt absaugt werden.

Nach Diskonnektion des Tubus wird der Absaugkatheters unter sterilen Kautelen eingeführt. Der Cuff wird entblockt, das herabfließende sowie das endotracheale Sekret wird abgesaugt. Der Katheter wird unter drehenden Bewegungen zurückgezogen, um die Tubusinnenfläche zu reinigen.

Der Cuff wird wieder geblockt und das Beatmungsgerät konnektiert (automatische Nachoxygenierung für 120 sec, um Defizite auszugleichen).

Entsorgung der benutzten Materialien.

Nun erfolgt die Kontrolle des Cuffdruckes: er sollte bei 10 bis maximal 25 cm H₂O liegen. Zielwert ist hier der, der eine optimale Abdichtung ermöglicht. Zu hoch geblockte Tuben verursachen über einen längeren Zeitraum Schleimhautschädigungen der Trachea bis hin zur Tracheomalazie.

Endotracheal ist wenig weißliches Sekret zu gewinnen. Der Cuffdruck (CD) liegt bei 15 cmH₂O. Der Tubus ist bei 21 cm ZR mittig fixiert (Entlastung der Rhagaden).

Es erfolgt nun die Auskultation der Lunge auf seitengleiche Beatmung und atypische Beatmungsgeräusche. Es werden noch die Haare gekämmt und das Gesicht eingecremt (Heilo F ? ikterischer Hautzustand). Abschließend wird der Kopf gelagert und die Patientin über die Beendigung der Maßnahme informiert.

Das benötigte Material wird ent- und versorgt, Fehlbestände zum späteren Auffüllen notiert.

Im Pflegeplan werden die Beobachtungen (hier in Kursiv-Fett-Schrift dargestellt) dokumentiert, die Planung wird auf den Ist-Zustand überprüft und geändert:

• Coliquifilm^® AS ? Bepanthen^® AS
• Aeroflow^®-Katheter zum nasalen und oropharyngealen Absaugen
• Lolly abwickeln

Zur vollen Stunde erfolgt nun wieder die Dokumentation der Vitalparameter, die sich unter der Pflege nicht verändert haben. Sollte es bei wacheren Patienten zu Veränderungen kommen (RR/HF ? oder Bradykardie) oder Bolusgaben von Sedierung notwendig gewesen sein, so sind diese natürlich

4. Auswertung der Maßnahme

Durch die gezielte Information in der Übergabe und die gute Dokumentation war die durchgeführte Pflege gut planbar.

Patientensituation, Pflegeprobleme und Möglichkeiten wurden bereits in der Übergabe besprochen. So war eine gute Materialvorbereitung möglich. Die Maßnahme als Pflegestandard der ME der WWU war nur noch auf die Patientin und ihre Pflegeprobleme zu übertragen.

Gefahren wie z.B. Blutung konnten durch das routinemäßige und damit vom Ausführenden bereits mehrfach praktizierte Handling deutlich reduziert werden. Es konnte in einen flüssigen Ablauf gearbeitet werden, was nicht zuletzt auch mit der Isolation der Patientin zusammenhing (1:1 Betreuung → keine Unterbrechung durch einen zweiten Patienten) sowie ihrer vitalen Stabilität.

Die Überlegungen zur Pflegedurchführung vor Beginn und die äußeren Umstände (1:1-Betreuung) ließen die Idee für diesen Praxisbericht wachsen. Die Regelmäßigkeit dieser Pflege lässt Hinterfragen der Maßnahmen und Reflexion des eigenen Handelns häufig in den Hintergrund treten.

Die Vorbereitung und Planung schuf den Freiraum, Handling und Material zu reflektieren. Routinierte Handgriffe liefen einerseits gut, doch besonders die Blutungsgefahr zwang zur Vorsicht. Insgesamt betrachtet war die Maßnahme gut geplant und vorbereitet. Der Ablauf war flüssig und ohne Unterbrechungen.

Eine abschließende Auswertung der Maßnahmen ist nicht möglich, jedoch sind die formulierten Ziele für die jeweiligen Pflegen erreicht worden oder haben zu wirken begonnen. Die Augen sind geschützt, die NSH durch Verlagerung der MS entlastet und gepflegt.

Durch entsprechende Vorsichtsmaßnahmen (Vaseline am Spatel, Aeroflow^®-Katheter zur Mundpflege) konnten Komplikationen aus der Blutungsneigung deutlich herabgesetzt werden. In Kombination mit hygienischem Arbeiten konnte auch die Infektionsgefahr deutlich gemindert werden.

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