Gegenwart und Zukunft der Anästhesiepflege in Deutschland aus Sicht der DGAI

zwai bat die Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) um eine aktuelle Stellungnahme zum Thema Parallelnarkose.

Neben der Münsteraner Erklärung, einer Veröffentlichung der DGAI, wurde uns ein Interview angeboten.

zwai-Redakteur Tilmann Müller-Wolff sprach mit dem amtierenden DGAI-Vizepräsidenten, Prof. Dr. Hugo Van Aken (hva).

zwai: Sehr geehrter Professor Van Aken, wie viele Narkosen werden in Deutschland im Jahr erbracht?

hva: In Deutschland werden pro Jahr um die sieben bis acht Millionen Patienten operiert, wozu jeweils eine anästhesiologische Dienstleitung erforderlich ist.
In den westlichen Ländern besteht seit Jahren ein stetiger Anstieg der Anzahl durchgeführter Narkosen um etwa 5 Prozent im Jahr.

zwai: Narkose kann die Mortalität von Patienten beeinflussen, gibt es aktuelle Daten dazu?

hva: Die primäre Anästhesiemortalität liegt bei ASA 1 Patienten fast bei Null, bei ASA 2 Patienten bei 1:42000, bei ASA 3 Patienten liegt diese bei 1:20000.

zwai: Wie kann eine Fachgesellschaft wie die DGAI auf die Mortalität von in Deutschland erbrachten Narkosen Einfluss nehmen?

hva: Die DGAI arbeitet eng mit anderen nationalen und internationalen Fachgesellschaften zusammen um z.B. Aus-, Fort- und Weiterbildung in der Anästhesie zu sichern und weiterzuentwickeln.

Aktuelles Resultat dieser Bestrebungen ist die Einbindung des Fachgebietes Anästhesie als Pflichtfach in der Medizinerausbildung seit 2004. Vor dieser Aufnahme in die Approbationsordnung war die Anästhesie ein Wahlfach. Die Anästhesie hat eine deutlich zunehmende Relevanz im Gesundheitswesen.

zwai: In Deutschland wird aktuell immer wieder die Diskussion zur Delegation von primär ärztlichen Leistungen, auch im Bereich Durchführung und Überwachung von Narkose, an nicht-ärztliches Personal gestartet. Im internationalen Vergleich, so die Befürworter der Narkoseüberwachung durch z.B. Pflegepersonal, ist diese Praxis nicht nur üblich sondern auch sicher erprobt.

Wie steht die DGAI zu solchen Behauptungen?

hva: In den USA gab es prospektive Studien zur Narkosedurchführung durch nicht-ärztliches Personal, die dieses Vorgehen als für die Patienten gefährlicher entlarven. So stieg die zusätzliche 30 Tage Mortalität an auf 25 von 10000 Patienten bei Narkose ohne ärztliches Personal im OP-Saal.

Dabei war das zahlenmäßige Auftreten von Komplikationen dasselbe, die Mortalität aber deutlich erhöht.

zwai: Wenn Sie sagen, die Anzahl der Komplikationen war gleich hoch, woran liegt dann die erhöhte Mortalität, geht man davon aus, dass die nicht-ärztlichen Anästhesisten diese zeitnah an einen Facharzt weitergeleitet haben?
Ist der Grund im größeren Interventionsspektrum der Ärzte gegenüber Nicht-Ärzten zu finden?

hva: Der Grund liegt in der rascheren Intervention bei einem am OP-Tisch stehenden Arzt und zusätzlich an dessen umfangreicherer Ausbildung durch das zugrunde liegende Medizinstudium.

zwai: Der Vergleich mit den USA wird als teilweise unplausibel diskutiert, da die dortigen Strukturen in der Gesundheitsversorgung sich stark von denen hierzulande unterscheiden. In den USA gibt es das Berufsbild des Nurse-Anesthetist, das Pflegekräfte zur Narkosedurchführung qualifiziert, auch die Weiterentwicklung des Fachgebietes findet dort in nicht unerheblichen Umfang durch die Beteiligung von Lehrstühlen für Nursing-Anaesthesia statt.
Also ein komplett anderes Setting der Anästhesie als das europäisch gängige, sind diese Daten trotzdem übertragbar?

hva: Sie haben Recht, die Strukturen sind länderspezifisch sehr unterschiedlich. Es gibt eine ebenfalls aktuelle Untersuchung aus Holland, wo ebenfalls in vielen Kliniken Pflegekräfte - ähnlich ausgebildet wie in Deutschland - eng in die Narkosedurchführung eingebunden sind. Dabei wurde die Darstellung von narkoserisikomindernden Einflussfaktoren in den Vordergrund gestellt. Hierbei zeigte sich wiederum, dass die Mortalität direkt mit der Anwesenheit eines ärztlichen Anästhesisten korreliert.

In Fällen von standardmäßig durchgeführten Parallelnarkosen, wo der Anästhesist bei Zwischenfällen erst gerufen werden musste, folgerte eine statistisch höhere Mortalität als in Kliniken ohne solche Parallelnarkoseverfahren.

zwai: Kommen wir zur aktuellen Diskussion hierzulande zurück: Betrachtet man die Anfänge der Anästhesie, der Narkosedurchführung, so kommt man um die Narkoseführung und Überwachung durch Pflegepersonal kaum herum. Kann es sein, dass dies auch Ängste seitens der DGAI schürt, das gerade erst etablierte Fachgebiet, zumindest partiell, auch an die Pflege zu verlieren?

hva: Eine solche Angst besteht nicht, die Zusammenarbeit mit der Fachpflege sollte meiner Meinung nach intensiviert werden, weniger die Grenzen weiter ausgebaut werden.

zwai: In Deutschland sind der Delegation ärztlicher Tätigkeiten enge juristische Grenzen gesetzt. Trotz alledem gibt es eine Gruppe von Kliniken, die angeben, das Verfahren der Narkoseüberwachung durch Pflegepersonal durchzuführen und dieses Modell sogar ausbauen.

hva: Die Helios-Gruppe möchte mit ihrem MAFA-Modell Pflegekräfte am OP-Tisch platzieren, die einen mehrere Narkosen supervidierenden Arzt bei Bedarf hinzu ziehen können. Dieses Modell halten wir für gefährlich.

zwai: Welcher Motivation entspringt dieses Vorgehen der Helios-Gruppe Ihrer Meinung nach?

hva: Es ist davon auszugehen dass der Einführung eines solchen Systems in Deutschland allein wirtschaftliche Überlegungen zugrunde liegen. Es geht allein um die Einsparung von teurerem ärztlichen Personal.

zwai: Helios behauptet, dass die Durchführung von Parallelverfahren in der Anästhesie in Deutschland bereits stattfindet und sie somit lediglich eine bedarfsorientierte Fortbildung für Pflegekräfte implementieren und diese somit rechtlich bei ihrer Berufsausübung besser absichern. Wie steht die DGAI zu einer solchen Argumentation?

hva: Die Durchführung von Parallelverfahren in der Anästhesie unter zu Hilfenahme von nicht-ärztlichem Personal bedeutet in Deutschland eine Missachtung gültigen Rechts und ist somit nicht zu verantworten.

Die DGAI ist eine ärztliche Fachgesellschaft, die sich seit Anfang an in und für die pflegerische Weiterbildung im Bereich Anästhesie engagiert. Damit zeigt die DGAI weitaus deutlicher ihren Einsatz für die Pflege als es eine private Klinikkette auf der Suche nach Einsparpotentialen versucht.

zwai: Wie ist es dann möglich, dass z.B. Prof. Strauss aus Berlin dieses Vorgehen momentan quer durch die Republik propagiert? Sehen Sie darin nicht auch eine Art Affront gegenüber den gegenteilig argumentierenden Fachgesellschaften?

hva: Herr Prof. Strauss ist Sprecher seiner Klinikgruppe und nicht einer anästhesiologischen Fachgesellschaft. Nochmals: Das geplante Vorgehen der Helios-Gruppe stellt eine Missachtung geltenden Rechts dar. Schon die von Helios gewählte Formulierung, Narkosetätigkeiten an Pflegekräfte übertragen zu wollen, impliziert ein Vorgehen, das wir prinzipiell ablehnen.
Dazu möchte ich auch auf die bekannte Münsteraner Erklärung dieses Jahres verweisen, in der die vorbestehende Entschließung anästhesiologischer Fachgesellschaften in ihrer Aussage zu Parallelverfahren in der Anästhesie erneut bestätigt wurde.

zwai: Zurück zur Realität in Deutschland: Viele Gespräche mit Kolleginnen und Kollegen zeigen, es gibt auch in Kliniken außerhalb der Helios-Gruppe die tagtägliche Übernahme von z.B. Narkoseüberwachung durch Pflege. Wie sollten sich Ihrer Meinung nach Pflegepersonen verhalten, denen die Überwachung von Narkosen übertragen wird?

hva: Zu erst einmal muss unterschieden werden zwischen Elektiv-Narkose und Notfällen. Als Anästhesist kann ich in einer akuten Notfallsituation selbstverständlich auf eine erfahrene Fachpflegekraft zurückgreifen und entsprechend Aufgaben delegieren, wenn z.B. innerhalb einer Bereitschaftsdienstbesetzung Notfälle eintreffen und nicht genügend ärztliche Kollegen greifbar sind.

Kommt diese Situation im normalen Alltagsprogramm vor, so darf die Pflegekraft diese Aufgaben nicht übernehmen. Sollte es zu einer Komplikation kommen, ist das gesamte involvierte Team mitschuldig. Zum einen besteht seitens des Krankenhauses und des Anästhesisten Organisationsverschulden, zum anderen seitens der Pflegekraft Mitschuld bei einem Übernahmeverschulden.

Ich kann den Ärzten nur empfehlen, ihre Verantwortung ernst zu nehmen. Es dürfen keine Anordnungen an Pflegekräfte ergehen, die nicht dem geltenden Recht entsprechen.

Narkose: Teamwork

zwai: Unser aller gemeinsam erklärtes Ziel ist die Gewährleistung umfassender Patientensicherheit. Wie kann die Fachpflege Ihrer Meinung nach positiv zu diesem Ziel beitragen?

hva: Natürlich ist die Patientensicherheit oberstes Gebot bei allen Handlungen.

Die Fachkrankenpflege in der Anästhesie ist wichtig um diese gemeinsam mit dem Narkosefacharzt zu gewährleisten. Die Aufgaben der Fachpflege liegen hierbei vor allem in der kompetenten Vorbereitung des Narkosearbeitsplatzes. Die dort vorhandene Technik, wie z.B. Beatmungsgeräte und Überwachungsgerätschaften, muss regelmäßig überprüft und in funktionsfähigen Zustand versetzt werden. Die Vorhaltung aller zur Narkosedurchführung notwendigen Materialien und Medikamente muss durch die Fachpflegekraft gewährleistet werden, inklusive der gegebenenfalls notwendigen Interventionsmaterialien für Notfälle, z.B. Defibrillator, erweitertes Monitoring, Infusions- und Transfusionsutensilien.

Die sichere Beherrschung von Algorithmen bezüglich der Gerätechecks ist ebenso wichtig für Pflegekräfte wie die Sammlung von Erfahrungen, um im Interventionsfall dem Anästhesisten kompetent zur Seite zu stehen.
Bei der Narkoseführung ist eine kompetente und erfahrene Anästhesiepflegekraft als Copilot im Saal zu betrachten, die dem Anästhesisten mit praktischer Hand zur Seite steht.

zwai: Also ist die Durchführung von Narkose Teamarbeit.

hva: Es ist in deutschen OPs eine gute Praxis, dass Narkosedurchführung in Teamarbeit erfolgt, dies sollte beibehalten werden. Das Mitdenken und Mitaufpassen durch die Fachpflege ist wesentlich für die Patientensicherheit. Zurück zum Beispiel aus der Luftsicherheit, aus der wir im Übrigen in der Medizin noch lernen können: Die beiden im Cockpit anwesenden Piloten haben klar getrennte Kompetenzen, wobei aber beide ein Mitspracherecht an durchzuführenden Aktionen haben.

zwai: Wenn die Teamarbeit so wichtig erscheint, wie kann die multiprofessionelle Teamarbeit dann weiter gefördert werden?

hva: Die Narkoseteams mit Pflege und Ärzten sind in aller Regel doch sehr gute Teams per se, da sie jeden Tag auf einander angewiesen sind.

zwai: Ist für Sie z.B. die Stärkung gemeinsamer Fort- und Weiterbildungen für Ärzte und Pflegekräfte ein denkbares Modell?

hva: Selbstverständlich sind gemeinsame Fortbildungen denkbar und teils auch schon Praxis. Pflegekräfte sind auf Fortbildungen meiner Abteilung sowie bei Veranstaltungen der DGAI jederzeit willkommen. In meiner Zeit als Präsident der Europäischen Fachgesellschaft habe ich an der Umgestaltung der Mitgliedschaftsbedingungen mitgewirkt, dahingehend, dass dort nun alle anästhesiologisch Tätigen Mitglieder werden können, nicht ausschließlich Ärzte. Innerhalb der DGAI wird dies auf einer der nächsten Klausurtagungen Thema sein.

zwai: Also hat die auch zukünftige Vorhaltung von Anästhesie-Fachpflegekräften in deutschen OPs, neben Assistenz- und Fachärzten, einen hohen Stellenwert für Sie.

hva: Eindeutig ja! Die erfahrene Fachpflegekraft ist mir bei der Narkosedurchführung eine größere Hilfe als ein junger Weiterbildungsassistent.

zwai: Wie stehen Sie zur Definition und Delegation von Vorbehaltsaufgaben für Fachpflegekräfte?

hva: Wie mir aus Gesprächen mit pflegerischen Vertretern und Fachweiterbildungsverantwortlichen bekannt ist, wird derzeit an einer Überarbeitung der Curricula gearbeitet und dem Ausbau des anästhesiologischen Anteils dabei. Dies scheint mir ein guter Weg auch Vorbehaltsaufgaben für Fachkrankenpflege zu definieren. Dies sollte in enger Zusammenarbeit der ärztlichen und pflegerischen Fachverbände erfolgen.

zwai: Wo sehen Sie die zukünftigen Aufgaben oder auch Vorbehaltsaufgaben von Fachkrankenpflege?

hva: Ein großes Aufgabengebiet, neben den oben erwähnten Aufgaben im OP, ist z.B. der Bereich Aufwachraum und postoperative Versorgung. Dies ist ein sehr empfindlicher Bereich für Patienten, wo die fachlichen Anforderungen an das Personal sehr hoch einzuschätzen sind. Ohne kompetente Fachkrankenpflege ist die sichere postoperative Patientenversorgung nicht denkbar.

zwai: Wie stehen Sie zur Übernahme von organisatorischen Aufgaben durch Pflegekräfte, z.B. OP-Koordination und Ablaufoptimierung?

hva: Die Organisation von OP-Abläufen und Operationsplanung ist immer auch Teamarbeit. Die Zusammenwirkung aller beteiligten Berufsgruppen in dieser Organisation ist eine Voraussetzung für ein gutes OP-Management.

zwai: Gestatten Sie mir einen Ausblick in die Zukunft: Ist es denkbar, dass die DGAI ihre Position zur Parallelnarkose unter der Voraussetzung des derzeit vorherrschenden ökonomischen Diktats im Gesundheitswesen verändert?

hva: Nein, dazu gibt es klare Rechtsprechungen: Medizinische Standards und Mindestanforderungen, z.B. Facharztstandard, dürfen nicht zugunsten ökonomischer Überlegungen verringert werden. Die einzigen Ausnahmen hierzu bestehen bei Katastrophenfällen oder beispielsweise in Entwicklungsländern, wo es wichtiger ist, ein Menschenleben durch eine Operation retten zu können, auch wenn die hierzulande geltenden Anforderungen teilweise unterschritten werden.

zwai: Wo sehen Sie die Anästhesiefachpflege in der Weiterentwicklung des Fachgebietes Anästhesiologie?

hva: In meiner kommenden Präsidentschaft innerhalb der DGAI werde ich einen Schwerpunkt meiner Arbeit auf den Ausbau der Beziehungen dieser zu Pflegefachpersonen und -verbänden legen. Zum Einen möchte ich erreichen, dass Pflegekräfte Mitglieder der DGAI werden können, zum anderen ist denkbar, pflegerische Vertreter in Arbeitsgruppen und Gespräche einzubinden. Die DGAI steht dem Engagement der Fachkrankenpflege positiv gegenüber.

zwai: Vielen Dank für das Interview!

Das Gespräch fand am 27.10.2005 in Van Akens Büro im Universitätsklinikum Münster statt.

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Hugo Van Aken ist Direktor der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin des Universitätsklinikums Münster, amtierender Vizepräsident der DGAI sowie Präsident der Deutschen Akademie für Anästhesiologische Fortbildung.

Tilmann Müller-Wolff (BSc) ist Fachkrankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie am Universitätsklinikum Giessen und Marburg, Standort Marburg, zwai-Redakteur sowie stellvertretender Landesbeauftragter der DGF in Hessen.

Bildnachweis: zwai.media / Portrait Prof. Van Aken: Universität Münster

(27.01.2006)

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