Stille Aspiration aus dem subglottischen Raum - Fakten und Konsequenzen

Die stille Aspiration stellt nach wie vor ein großes Problem, als Grundlage zur nosokomialen Pneumonie, da. In diesem Vortrag sollen anhand der Literatur und eigenen Untersuchungen die Konsequenzen erläutert werden.

1. Der Subglottische Raum

Im epiglottischen Raum kreuzen sich der sog. Nahrungs- und Atemweg.
Physiologisch wird der Kehlkopf angehoben, der Kehldeckel leicht abgeflacht verschließt aus Richtung Zungengrund den Luftröhreneingang.
Ist dieser Vorgang durch ein mechanisches Hindernis blockiert, sammelt sich Sekret im subglottischen Raum
Es gibt verschiedene pathophysiologische Ursachen, dass der subglottische Raum mit Sekreten, Exkreten bzw. Nahrungsresten verunreinigt wird.

1. Nervale Störungen ( Innervationsstörungen der Hirnnerven Appoplex Trauma)

2. Mechanische Störungen (Tubus, Trachealkanüle ect.)
Dieser Raum befindet sich zwischen Kehlkopfeingang und Cuff eines Endotrachealtubus bzw. Trachealkanüle

2. Kolonisierung des Rachenraumes

Im Rachen befindet sich eine normale Keimflora.
Während einer Beatmungsphase, kommt es vor allem bei abdominal-chirurgischen Patienten aufgrund der Oberbauchatonie immer wieder zur Kolonisation mit patienteneigenen Darmkeimen.

Zusätzlich kann von außen jederzeit eine Kontamination stattfinden (hier vor allem die Hände)

2.1 Intrinsische Aspirationen

2/3 der nosokomialen Pneumonien entstehen durch intrinsische Aspiration, d.h. infolge Eindringens von Erregern aus dem Gastrointestinaltrakt via Pharynx am Tubus vorbei in die oberen Atemwege (Mikroaspiration)

2.2 Extrinsische Aspirationen

1/3 der nosokomialen Pneumonien entstehen durch extrinsische Aspiration, d.h. infolge des Eindringens von Erregern von aussen via Tubus in das Trachealbronchialsystems des Patienten. Dies kann geschehen durch:
Diskonnektion von der Beatmungsmaschine bei Beatmungsschlauchwechsel oder Absaugvorgang
Übertragung durch Personal ( Hände) und Geräte

2.3 Translokation

Aus dem Gastrointestinaltrakt gelangen Keime über die mesenterialen Lymphknoten u.a. in die Lunge, wo sie zu Pneumonieerregen werden. Dies geschieht aufgrund der geschwächten Immunlage des Patienten.

2.4 Sinusitis
Auch die Sinusitis wird durch eine Verkeimung des Rachenraumes begünstigt und kann schlimmstenfalls eine Pneumonie unterhalten:





3. Begünstigte Faktoren

Es gibt verschiedene Faktoren, die die Entstehung aber auch die schwere der Pneumonie beeinflussen

3.1 Patientenbezogen

Alter
Zugrundeliegende Erkrankung
Immunsuppresion
Malnutrition / Adipositas
Genussmittelabusus
Eingeschränktes Bewusstsein / Koma

3.2 Nicht Patientenbezogen

Aspiration
Operation
Medikation
Umgebung des Patienten
Kreuz-Infektionen
Material / Techniken

Zugrundeliegende Erkrankung - Erhöhung des Risikofaktors

Gefässerkrankungen des Herzens - 2,72-fach
Atemwegserkrankungen - 2,79-fach
Chirurgische Eingriffe in den Brust/Bauchbereich - 2,66-fach
Magen-Darmerkrankungen - 1,75-fach
ZNS-Erkrankungen - 3,4-fach
Trauma - 5,0-fach
Verbrennungen - 5,09-fach
Transplantation - 1,91-fach

Quelle: Cook DJ et.al.: Ann Intern Med. 1998; 129. 433-440

4. Antimikrobielle Substanzen

4.1 Selektive Darmdekontamination (SDD)

Positive Ergebnisse einer frühen Antibiotikagabe zeigt eine Metaanlayse zur selektiven Dandekontamination (D`Amico). Hinsichtlich Mortalität erwies sich nur die Kombination von systemischen und topischen Antibiotikagabe, nicht jedoch die alleinige topische Gabe als vorteilhaft.
Die Kosteneffektivität der Kombinationsgabe wurde mit einem Einsparungspotential von $ 4370 pro Fall ermittelt (Sanchez-Gracia).
Unklar ist, ob der topischen Antibiotikagabe überhaupt ein Effekt zukommt oder ob alleine die systemische Gabe Vorteile bringt. Unklar ist ferner, ob es unter einer regelhaft vorkommenden Prophylaxe mit Antibiotika zu einer Verschlechterung der Resistenzsituation vor allem bei MRSA kommt. Weitere Studien sind für eine generelle Beurteilung nötig, es spricht jedoch z.Zt. einiges dafür, dass einer Kurzzeit-Antibiotikaprophylaxe bei Intubation eine Bedeutung zukommt.
(Quelle: Deutsche Gesellschaft für Pneumologie, Empfehlungen zur Therapie und Prophylaxe der nosokomiale Pneumonie, Pneumonologie 2000

4.2 Antimikrobielle Substanzen

Aspirationsvorgänge spielen besonders bei Patienten mit eingeschränktem Bewusstsein eine Rolle.

In einer Studie konnte bei Patienten mit einem strukturellem Koma gezeigt werden, dass eine prophylaktische Gabe von antimikrobiellen Substanzen (zwei Dosen Cefuroxim 1,5 g) innerhalb von 12 Stunden nach Intubation gegeben, zu einem signifikanten Rückgang von nosokomialen Pneumonien führt (Sirvent JM et.al: AM J Resp Crit Care Med 1997; 155, 1729-1734).

Diese Daten decken sich mit der in einer Reihe von Studien gefundenen verminderten Rate von früh einsetzender Pneumonie bei Gabe systemischer antimikrobieller Substanzen. Die Mortalität konnte nicht positiv beeinflusst werden. (Quelle: Deutsche Gesellschaft für Pneumologie, Empfehlungen zur Therapie und Prophylaxe der nosokomiale Pneumonie, Pneumonologie 2000)

5. Noninvasive Beatmung

Nichtinvasive Beatmung ist Infektionsprotektiv, weil die natürliche Funktion des Kehlkopfes erhalten bleibt. Sie ist jedoch nur bei kooperativen Patienten ohne starke Schleimbildung möglich.

761 Patienten wurden länger als 48 Stunden maschinell beatmet

Gruppe A (129 Patienten): NIPPV
Gruppe B (607 Patienten): Invasive Beatmung
Gruppe C (25 Patienten): Intubation nach NIPPV

Ergebnisse:
Reduktion der VAP mit Faktor 4,07 und der sonstigen nosokomialen Infektionen Faktor 1,95 in Gruppe A. ( Nourdine K et. al.: Intensive Care 1999; 25, 567-573)

Der Patient sollte so wenig wie möglich mit Krankenhauskeimen belastet werden.
Es zeigt sich, je länger ein Patient hospitalisiert ist, desto häufiger ist er mit krankenhausspezifischen Elitekeimen belastet.
Der Patient sollte aufgrund seines Intensivaufenthaltes nicht zusätzlich „verkeimen“.
Alle Maßnahmen sind zu kontrollieren

7. Fakten

In der unten abgebildeten Tabelle ist ersichtlich, wie unterschiedlich die Verkeimung des Rachenraumes, sowohl bei Krankenhausaufnahme als auch bei längerer Hospitalisierung, vorhanden ist.

- Immer hygienisch einwandfreies Material verwenden
- 1. keimarmes Wasser (bzw. regelmäßige Überprüfung des Wassers im Intensivbereich)
- 2. Gereinigtes Material (Wieder verwendetes Material nur nach validiertem Verfahren)

- Immer hygienisch einwandfreies Material verwenden
- Sekretmenge beachten, Sinusitis beachten

- Tuben mit großvolumen Cuff, glattes dünnes Material

- Tuben mit EVAC Absaugkanal (zu kontinuierlichen intermittierenden Absaugung)

- Cuffdruckkontrolle (vor allem bei paradoxen Atemanstrengungen in der Weaningphase)