TEE-gesteuerte Kardioversion

Bei anhaltendem Vorhofflimmern stellen der linke Vorhof (LA) und das linke Vorhofohr (LAA) die häufigste Quelle kardialer Embolien dar. Ohne konsequente Antikoagulation finden sich hier bei entsprechenden Risikofaktoren, wie z.B. bei Mitralstenose, Z.n. Mitralklappenersatz, Z.n. Embolie oder schwerer Herzinsuffizienz, in bis zu 29% Thromben. Mittels transösophagealer Echokardiographie (TEE) können Thromben im LA und LAA mit einer Sensitivität von 92% bei einer Spezifität von 98% identifiziert werden.

Wird bei einem Patienten mit anhaltendem Vorhofflimmern die Indikation zur Kardioversion (elektrisch oder medikamentös) gestellt, so gibt es zwei therapeutische Strategien: entweder die TEE-gesteuerte Kardioversion nach Kurzzeitantikoagulation oder das konventionelle Verfahren, wobei die Kardioversion nach Langzeitantikoagulation (mindestens drei Wochen mit INR optimal zwischen 2,5 und 3) vorgenommen wird. Bei beiden Vorgehensweisen muss nach der Kardioversion eine vierwöchige konsequente Antikoagulation erfolgen, da es nach der Rhythmisierung zu einem thrombogenen Milieu durch eine vorübergehende, Tage bis Wochen dauernde Dysfunktion des LA und LAA kommt. In dieser Zeit könnten sich sonst Thromben ausbilden und Tage nach der Kardioversion mit zunehmend besserer Vorhofpump-funktion zur Embolie führen.

Ein wichtiger Vorteil der TEE-gesteuerten Kardioversion bei anhaltendem Vorhofflimmern ist der höhere Rhythmisierungserfolg, da das möglichst kurze Bestehen des Vorhofflimmerns vor der Kardioversion wegen der schnelleren Erholung der mechanischen linksatrialen Funktion der stärkste Prädiktor für den Kardioversionserfolg darstellt. Zudem bedeutet die kürzer erforderliche Dauer der Antikoagulation (vier Wochen versus sieben Wochen) eine nachgewiesene Kostenersparnis gegenüber einer Kardioversion mit vorangehender Langzeitantikoagulation. Allerdings sollte die TEE-gesteuerte Kardioversion von einem erfahrenen Untersucher mit optimal eingestelltem Echokardiographiegerät durchgeführt werden. Sollte das LAA aus technischen Gründen nicht ausreichend beurteilbar sein, so müsste das konventionelle Verfahren mit vorangehender dreiwöchiger Antikoagulation erfolgen.

In der ACUTE-Studie (1) wurden 1222 Patienten mit mindestens zwei Tage bestehendem Vorhofflimmern untersucht und entweder TEE-gesteuert oder konventionell kardiovertiert. Hinsichtlich der Embolierate ergaben sich keine signifikanten Unterschiede, allerdings traten Blutungskomplikationen signifikant seltener in der TEE-gesteuerten Gruppe auf (2,9% versus 5,5%). Die Zeit bis zur Kardioversion war in der TEE-gesteuerten Gruppe signifikant kürzer, und auch der Rhythmisierungserfolg stellte sich in der TEE-gesteuerten Gruppe innerhalb einer achtwöchigen Nachbeobachtungszeit signifikant häufiger ein (71% versus 65%).

Insgesamt stellt die TEE-gesteuerte Kardioversion bei entsprechender personeller und technischer Ausstattung eine sehr gute Alternative zum konventionellen Verfahren dar, da sowohl ein höherer Kardioversionserfolg als auch eine Kostenersparnis aufgrund geringerer hämorrhagischer Komplikationen aus diesem Verfahren resultieren.

(1) Klein et al: Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation.New Engl J Med 2001; 344: 1411-20.

Anette Wisbar, Medizinische Klinik, Klinikum am Steinenberg, D-72764 Reutlingen