Vorhofflimmern – neue Aspekte der Therapie

Vorhofflimmern ist die häufigste Herzrhythmusstörung, deren Prävalenz mit dem Lebensalter zunimmt: pro Altersdekade kann mit einer Prävalenzzunahme von ca. ein Prozent gerechnet werden, so dass bei den über 80-Jährigen in 6-8% Vorhofflimmern besteht. Vor Einleitung einer spezifischen Therapie sollte nach kausalen oder begünstigenden Erkrankungen, wie z.B. hypertensive Herzkrankheit oder Hyperthyreose, gesucht werden. Bezüglich der Behandlung von anhaltendem Vorhofflimmern gibt es zwei mögliche therapeutische Strategien: die Wiederherstellung und Erhaltung des Sinusrhythmus (Rhythmuskontrolle) oder die Beschränkung auf die Frequenzkontrolle (mittels Digoxin, ß Blocker, Diltiazem oder Verapamil) ohne Versuch der Kardioversion.

Viele Jahre galt anhaltendes Vorhofflimmern nicht als tolerabler Ersatz für den verloren gegangenen Sinusrhythmus, so dass die Indikation zur Kardioversion großzügig gestellt wurde. Klinische Erfahrungen zeigen jedoch, dass häufig trotz antiarrhythmischer Rezidivprophylaxe der Sinusrhythmus nicht dauerhaft stabilisiert werden kann (Rezidivrate innerhalb von acht Wochen bis 50%, innerhalb von vier Jahren 90%). Deshalb sollte die Entscheidung für eine therapeutische Strategie immer individuell getroffen werden, wobei sowohl die Wahrscheinlichkeit, einen Sinusrhythmus nach Kardioversion mindestens mittelfristig zu erhalten als auch die hämodynamische Beeinträchtigung bzw. subjektive Beschwerdesymptomatk mit einbezogen werden müssen. Als weitere Argumente gegen die Kardioversion werden insbesondere die nicht unerheblichen Nebenwirkungen und Risiken der rhythmusstabilisierenden Medikation angeführt.

Durch zwei Studien (AFFIRM- und RACE-Studie) wurde untersucht, ob betroffene Patienten mehr von der Rhythmus- oder der Frequenzkontrolle profitieren. In die AFFIRM-Studie (1) wurden 4060 ältere Patienten (im Durchschnitt 70 Jahre) eingeschlossen, bei denen zumindest sechs Stunden Vorhofflimmern und ein weiterer Risikofaktor, wie arterielle Hypertonie, chronische Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, durchgemachter ischämischer Insult oder kardiale Pathologika (linker Vorhof > 50 mm, Auswurfleistung < 40%), bestand. Nach Randomisierung in eine Gruppe zur Rhythmus- und eine Gruppe zur Frequenzkontrolle erfolgte die Nachbeobachtung für bis zu fünf Jahre. Zwischen beiden Behandlungsregimen ergab sich bei der Gesamtmortalität kein signifikanter Unterschied, allerdings mussten die rhythmuskontrollierten Patienten häufiger erneut hospitalisiert werden. In der RACE-Studie (2) wurde die Rhythmuskontrolle mit der Frequenzkontrolle bei 522 Patienten mit einem Vorhofflimmer-Rezidiv verglichen und für einen Zeitraum von bis zu 2,3 Jahren nachbeobachtet. Wiederum war die Mortalität bei beiden Behandlungsgruppen nicht signifikant unterschiedlich, entsprechend einer Subgruppenanalyse profitierten Hypertoniker sogar von der Beschränkung auf eine Frequenzkontrolle.

Da weder die Komplikationsrate noch die Überlebensrate durch die Strategie der Rhythmuskorrektur stärker verbessert werden können als dies durch die Frequenzkontrolle und dauerhafte Antikoagulation möglich ist, sollte besonders bei älteren Patienten mit Risikofaktoren für ein Vorhofflimmer-Rezidiv die Frequenzkorrektur und die dauerhafte Antikoagulation favorisiert werden. Dahingegen stellt die Kardioversion bei jüngeren, hochsymptomatischen Patienten ohne strukturelle Herzerkrankung weiterhin eine wichtige therapeutische Option dar.

(1) The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators: A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. New Engl J Med 2002; 347: 1825-33.

(2) Van Gelder et al: A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistant atrial fibrillation. New Engl J Med 2002; 347: 1834-40.

Anette Wisbar, Medizinische Klinik, Klinikum am Steinenberg, D-72764 Reutlingen