Frühe enterale Ernährung von Intensivpatienten

Bis zur Mitte der neunziger Jahre war die vollständige parenterale Ernährung das Standardverfahren zur Behandlung kritisch kranker Patienten auf der Intensivstation. Insbesondere in der operativen Intensivmedizin wurde traditionell erst nach mehreren Tagen mit einem Kostaufbau begonnen. Begründet wurden diese Vorgehen in der Regel zum Einen mit einer „physiologischen“ Magen-Darmatonie bei akuten Erkrankungen zum Anderen im abdominalchirurgischen Bereich mit dem Risiko einer Anastomoseninsuffizienz bei frühzeitiger enteraler Ernährung.

Angeregt durch die Erkenntnis, dass ein nicht mit Nährsubstraten versorgter Darm eine Schwächung des Immunsystems darstellt und damit der Gastrointestinaltrakt eine zentrale Rolle im Rahmen von Infekten spielen kann (Gut origin theory of sepsis; Wilmore 1989), kam es zu einer Renaissance der enteralen Ernährung. Hierbei wurde in den letzten Jahren die enterale Ernährungstherapie immer früher gestartet. Frühzeitig heißt in diesem Kontext nicht, auf den Beginn von Darmgeräuschen oder das Abgehen von Winden bzw. Stuhlgang zu warten, sondern posttraumatisch innerhalb von 6 Stunden mit der Ernährung zu beginnen.

Als beeindruckendes Beispiel hat die Fast-Track Chirurgie die alten Traditionen des postoperativen Fastens gebrochen und zeigen können, dass die Angst vor der Anastomoseninsuffizienz unberechtigt ist (Schwenk 2005) und in diesem Zusammenhang die vollständige parenterale Ernährung keinen Vorteil bietet. Aber auch für eine klassische Kontraindikation aus dem internistischen Bereich, die akute Pankreatitis, konnten die Vorteile einer frühzeitigen enteralen Ernährung dargestellt werden. Aktuelle Leitlinien (DGEM 2003, ESPEN 2006) empfehlen mit wenigen Ausnahmen (z.B. mechanischer Ileus, ausgeprägtes Kurzdarmsyndrom, akute gastrointestinale Blutung) frühzeitig mit einer enteralen Substratzufuhr zu beginnen. Wichtig ist hierbei ein vorsichtiges Einschleichen der Ernährungstherapie (z.B. 10ml/Stunde) mit dem Ziel zunächst die Darmmukosaintegrität zu erhalten. Die parenterale Ernährung kommt in der Regel in diesem Therapieregime als Ergänzung einer nicht ausreichenden enteralen Zufuhr zum Einsatz.

Ein weiterer Vorteil der frühzeitigen enteralen Ernährung ist eine erhebliche Kostensenkung im Gegensatz zur parenteralen Ernährung, welcher einerseits aus einer preiswerteren Verfahrenstechnik (z.B. Substrate) andererseits auch im Wesentlichen aus einer Reduktion der Infektkomplikationen resultiert.
Die frühzeitige enterale Ernährung beinhaltet nicht nur die klassische Sondenkost sondern auch eine leichte normale Krankenhauskost sowie die Verwendung von oralen Trinklösungen. Je nach Indikation erfolgt die Zufuhr von Sondenkost über transnasale Sonden oder perkutane Zugangswege, wobei der Applikationsort gastral oder jejunal liegen kann.

Auf die differenzierte Auswahl von Substraten kann in diesem Zusammenhang nicht eingegangen werden. Wichtig erscheint zu betonen, dass die Indikationen für niedermolekulare Lösungen, auch bei jejunaler Applikation in den Hintergrund getreten sind.

Eine frühzeitige Blutzuckereinstellung durch eine intensivierte Insulintherapie, vor allen Dingen im operativen Bereich, wird durch eine Vielzahl von Studien gestützt. Für die Pflege wichtig erscheint jedoch, dass ein großes Augenmerk auf eine potentielle Hypoglykämie zu legen ist, was bei analgosedierten Patienten häufige Kontrollen erfordert.

Zur Komplikationsprophylaxe - insbesondere der Aspirationspneumonie - ist es von entscheidender Bedeutung, bei der enteralen Ernährungtherapie auf eine stringente Oberkörperhochlagerung zu achten.

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die frühzeitige enterale Ernährung von Intensivpatienten aufgrund vieler Vorteile bei den allermeisten Patienten als primäres Verfahren zur Nährstoffzufuhr gewählt werden sollte.

Dr. Ulrich Kampa
EvK Hattingen

Links zum Artikel:   •  Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin