Neue Aufgaben für die Pflege im Beatmungsprozess

Die Vision – Beatmung als rationaler Prozess

Beatmung findet mittlerweile nicht nur auf hoch technisierten Intensiv-Einheiten unter einem entsprechend hohen Ressourcenverbrauch statt. Wir finden beatmete Patienten in Intermediate Care Einheiten, in spezialisierten Zentren mit einem deutlich niedrigen Maß an Technik-Einsatz und sogar im ambulanten Sektor. Wenngleich die weitaus größere Zahl an Beatmungsstunden nach wie vor auf herkömmlichen Intensivstationen erbracht wird, darf davon ausgegangen werden, dass die epidemologische Entwicklung zusammen mit den erwarteten strukturellen Veränderungen im Gesundheitssystem hier zu einer Veränderung führen werden.

Beatmung ist nach wie vor ein komplexer therapeutischer Vorgang und darüber hinaus ein Schlüsselprozess bei der Intensivbehandlung schwer kranker Patienten. Dabei bietet Beatmung günstige Voraussetzungen für eine wissenschaftliche Betrachtungsweise mit dem Ziel der kontinuierlichen Prozessoptimierung. Beatmung zeichnet sich aus durch:

Planbarkeit. Es lässt sich in allen Stadien einer respiratorischen Insuffizienz ein therapeutisches Ziel definieren und notwendige Zwischenschritte festlegen.

Spezifische Terminologie. Sowohl die pathophysiologischen als auch die gerätespezifischen Faktoren beinhalten eine eigene und präzise Terminologie.

Evaluierbarkeit. Die jeweiligen Beatmunsprozess-Schritte lassen sich anhand messbarer Größen beschreiben.

Technologischen Optimismus. Die Hersteller von Beatmungsgeräten partizipieren am wissenschaftlichen Diskurs und können signifikante Innovationen mit einer optimistischen Rendite-Erwartung umsetzen.

All diese Punkte sind Voraussetzung und bedingen einen Beatmungs-Makroprozess, in dem die von den Anwendern ausgehenden Erwartungen an Verbesserungen oder Innovationen wissenschaftlich und technisch umgesetzt werden. Die Implementierung auf breiter Ebene wird unterstützt durch unterschiedliche und bindende Empfehlungen von Fachgremien.

Auch auf Anwendungsebene lässt sich Beatmung prozedural beschreiben als ein rückgekoppelter Vorgang, der zudem in vielen Punkten der Ausführung und Überprüfung redundant angelegt ist und sich in Teilschritte untergliedern lässt. Weiterhin ist Beatmung in ihrer maschinellen Implementierung durch ein Beatmungsprogramm und die dazugehörigen Parameter beschrieben und kann hierdurch eindeutig dokumentiert werden.
Da die Fachgremien teilweise weit gefasste Empfehlungen zu grundsätzlichen Beatmungsproblematiken geben, darf auch der Anspruch von Verbindlichkeit bei der Umsetzung vorausgesetzt werden.

Die Organisation des Beatmungsmanagements heute

Die Beatmung eines Patienten kann natürlich nicht als isolierte therapeutische Maßnahme begriffen werden sondern ist zwangsläufig interprofessional. Diese Therapieform hat Auswirkungen auf das kardiovaskuläre System, die Ernährungssituation und Organperfusion sowie auch die psychosoziale Situation, wobei die Aufzählung selbstverständlich nicht vollständig ist.

Hieraus darf gefolgert werden, dass zwischen den unterschiedlich Berufsgruppen, die an der Behandlung eines beatmeten Patienten beteiligt sind, zum Erreichen eines optimalen Ergebnisses intensive Kommunikation und Koordination notwendig sind. Es sollte möglich sein, eine eingeschlagene Beatmungstherapie nach einem reproduzierbaren Verfahren zu bewerten und bei Bedarf neu auszurichten.

Je nach Krankheitssituation sollte der Fokus ein anderer sein: Ventilation und Oxigenierung, Organperfusion, Ernährung, Mobilität und Kommunikation könnten Aspekte im Krankheitsverlauf sein, denen die Beatmung anzupassen wäre.

Diese prozedurale und Patienten-Ressourcen basierte strategische Ausrichtung einer Respiratorbehandlung spiegelt sich allerdings in unserem Klinikalltag überwiegend nicht wieder. Wir sehen im Bereich der stationären Versorgung eine Vielzahl von konkurrierenden und aus organisatorischer sowie qualitativer Sicht oftmals auch ineffizienten Konzepten. Einige Ansätzen zur Organisation des Beatmungsmanagements setzen auf die Ausführung und Evaluierung des Prozesses allein durch die jeweiligen Ärztinnen und Ärzte, die häufig im Schichtbetrieb und wechselnden Einsatzorten tätig sind.

In anderen Bereichen liegt die Ausführungskompetenz bei den Pflegenden solange, bis der Zustand des Patienten eine kritische Phase erreicht hat und sich Ärztin oder Arzt erst in eine bestehende Situation einarbeiten müssen. Und nicht selten sehen wir ein Management ohne definierte Kompetenzen.

Neben einer mangelnden Darstellung und Dokumentation zur Umsetzung von interprofessionalen Kompetenzen muss auch die unzureichende Umsetzung von wissenschaftlichen Standards kritisiert werden. Der aktuelle Konsensus zu bestimmten Beatmungsfragen ist in vielen Fällen unbekannt oder wird zugunsten eines bisher tradierten Konzepts ignoriert. Somit entbehren Beatmungskonzepte in vielen Fällen der Rationalität und einer organisierten Kommunikation.

Die Aufgaben der Pflegenden im Beatmungsprozess

Eine ganz zentrale Forderung an die Pflegenden, die professionell mit Beatmeten Patienten arbeiten, besteht darin zu akzeptieren, dass Pflege in ihrem Selbstverständnis die menschliche Ressource Atmung sowie deren maschinengestützte Substituierung nicht ignorieren darf. Die Pflege muss formale Kompetenzen erlangen, um zusammen mit anderen Berufsgruppen den Beatmungsprozess gestalten zu können.

Zur Umsetzung dieses Ziels bedarf es allerdings einer grundlegenden Änderung im Selbstverständnis der Pflege und ihrer Organisation. Um verbindlich und gestalterisch in den Beatmungsprozess eingreifen zu können, muss die Pflege an der wissenschaftlichen Konsensbildung mitwirken, sie muss in der Lage sein, für die Pflege bindende Standards zu definieren, sie muss weiterhin die Ausbildungsstufen und deren Inhalte selbst festlegen und nicht zuletzt muss sie auch in der Lage sein zu sanktionieren. All diese Forderungen setzt die Organisation aller Pflegenden in einer vom Gesetzgeber mit definierten Rechten und Pflichten ausgestatteten Kammer voraus.

Diese Organisation der Pflegenden ermöglicht das Entsenden von Kompetenzträgern in nicht-pflegerische Fachgremien und könnte somit die Einhaltung der Standards erzwingen. Andererseits wären die in einer Kammer organisierten Pflegenden durch den Verband protektiert, wenn verbindliche Aspekte bei der Durchführung der Beatmung von anderen Berufsgruppen nicht beachtet werden. Selbstverständlich würde die Organisation der Pflege in und durch eine Kammer Auswirkungen auf viele Gesichtspunkte von Pflegetätigkeiten haben,. Hieraus resultiert die Möglichkeit einer erheblichen qualitativen Verbesserung des Beatmungsprozesses durch formale Integration pflegerischer Kompetenz.

Von herausragender Bedeutung und im Rahmen der Kammerstatuten einzufordern ist die geregelte Qualifikation von Pflegenden zur aktiven Gestaltung des Beatmungsprozesses. Die gegenwärtigen Konzepte zur Fachweiterbildung für Intensiv- und Anästhesiepflege sind eher generalistisch ausgelegt. Zwingende Voraussetzung im Beatmungsmanagement müssen eine fundierte Basisqualifikation und die regelmäßige Teilnahme an Weiterbildungen sein.

Demzufolge bestehen die Aufgaben der Pflegenden bei der künftigen Gestaltung der Beatmung nicht in erster Linie darin, die für sie relevanten Beatmungsformen einsetzen zu können (dieser Umstand wird bereits jetzt durch das Medizinproduktegesetz gefordert), sondern die formalen, rechtlichen und qualitativen Aspekte des gesamten Beatmungsprozesses zusammen mit besonders der ärztlichen Berufsgruppe verbindlich zu definieren und auf deren Einhaltung zu achten.