Notfallmanagement der akuten Lungenembolie

Tachykardie, Tachypnoe und Dyspnoe sind die Kardinalsymptome einer akuten Lungenembolie. Beim Auftreten dieser Symptome muss immer auch an eine Lungenembolie gedacht werden.

Wichtig ist das deshalb, weil nur eine frühzeitige richtige Diagnose zu einer effektiven und damit lebensrettenden Therapie führt.

Neben den erwähnten Symptomen kann es zudem zu Thoraschmerzen, Hustenreiz, Synkopen, Zyanose und gestauten Halsvenen kommen.
Pathophysiologisch stehen bei der Lungenembolie zwei Probleme im Vordergrund. Zum einen kommt es durch die Reduktion an Diffusionsfläche zu einer teilweise schweren Hypoxämie, im weiteren Verlauf nach einer anfänglichen Hypokapnie auch zu einer Hyperkapnie. Dadurch kann es zu hypoxischen Gewebsschädigungen (z.B. am Myokard) kommen.

Zum anderen kommt es durch den Rückstau aus der verlegten Lungenstrombahn zu einer akuten Rechtsherzbelastung (Cor pulmonale). Die erhöhte Volumenbelastung des rechten Ventrikels bedingt zum einen eine verminderte koronare Perfusion, zum anderen einen Septum-Shift nach links. Dadurch sinkt das linksventrikuläre Füllungsvermögen und somit auch die Auswurfmenge. Infolge des erniedrigten Herzzeitvolumens kommt es zu einem Blutdruckabfall, der wiederum die koronare Perfusion weiter verschlechtert. Es entwickelt sich also ein pathophysiologischer Teufelskreis, der, eskaliert durch die bestehende Hypoxämie, unbehandelt rasch zum Tode führen kann.

Manche Lungenembolien verlaufen stumm, sie werden von den Patienten überhaupt nicht bemerkt. Die Bandbreite reicht über Atemnotzustände, Synkopen bis hin zum kardiogenen Schock oder sogar primärem Kreislaufstillstand.

Die Basismaßnahmen bei einer Lungenembolie umfassen die verschiedene standardisierte Maßnahmen. Von großer Wichtigkeit ist hier die hochdosierte Sauerstoff-Applikation (15 l/min per Maske). Diese ist aus zwei Gründen existenziell: Die Hypoxämie wird schnell bekämpft und im optimalen Fall beseitigt. Zudem führt der Sauerstoff zu einer Senkung des pulmonalen Hochdrucks, was im Hinblick auf das lebensbedrohliche akute Cor pulmonale von größter Wichtigkeit ist.
Gelagert wird der Patient in einer cardialen Lagerung, um für eine Entlastung des Herzens zu sorgen. Zudem erleichtert diese Lagerung das Atmen. Eine Orthopnoe ist nicht ratsam, da dadurch der Blutdruck für eine ausreichende cerebrale Perfusion nicht ausreichen könnte. Im Falle eines kardiogenen Schocks ist die Schocklage kontraindiziert. Bewusstlose Patienten werden in der stabilen Seitenlage gelagert. Die einzige Alternative hierzu stellt die endotracheale Intubation dar.
Weiterhin ist für den Wärmeerhalt, die Betreuung und die Überwachung sowie das Monitoring zu sorgen.

Im Rahmen der erweiterten Maßnahmen besteht die Therapie aus drei Säulen: Kreislaufstabilisierung, Verhinderung von Thrombuswachstum und Reperfusion.
Zur Kreislaufstabilisierung kommen Katecholamine zum Einsatz, wobei Noradrenalin dabei die Hauptrolle einnimmt. Durch die alpha-adrenerge Wirkung und die dadurch ausgelöste arterielle Vasokonstriktion kommt es zu einem Anstieg des diastolischen Druckes und damit zu einer verbesserten Koronarperfusion. Dobutamin als Inotropikum ist das zweite Mittel der Wahl, sollte jedoch aufgrund seiner vasodilatierenden Wirkung nur zusammen mit Noradrenalin und nicht als Monotherapeutikum eingesetzt werden.

Durch die Verabreichung von Heparin soll das Thrombuswachstum unterdrückt werden. Dieses wird intravenös verabreicht (10000 IE). Ein Thrombusvergrößerung muss aufgrund der Gefahr weiterer pulmonaler Gefäßverschlüsse unbedingt verhindert werden.

Eine besonders wichtige Rolle kommt schließlich der Reperfusionstherapie zu. Die kausale Behandlung der Lungenembolie ist oftmals lebensrettend, da nur hierdurch die Pathophysiologie nachhaltig durchbrochen werden kann.

Zum Einsatz kommen hierbei vor allem Thrombolytika wie etwa rt-PA. Eine Lysetherapie sollte auch unter Reanimation bei Lungenembolie erfolgen, da hier diese Maßnahme oftmals die einzige Chance darstellt, das Leben des Patienten zu retten.

Vielerorts ist mittlerweile die Lysetherapie auch im Rettungsdienst nötig.
Die Indikation zur Lyse besteht bei Patienten mit Rechtsherzversagen und nicht beherrschbarer Hypoxämie.

Weitere Möglichkeiten zur Reperfusion sind die operative Embolektomie und die Intervention mittels Kathetertechnik. Diese Verfahren sind jedoch meist großen Kliniken vorbehalten und mit einer nicht zu unterschätzenden Letalität verbunden.

Zur Analgesie kommt Morphin zum Einsatz, unter Umständen ist auch eine Sedierung zur Stressreduktion erforderlich. Nitrate sind wegen der blutdrucksenkenden Wirkung mittlerweile als kontraindiziert anzusehen.

Zusammenfassend ist zu sagen, dass die Überlebenschance von Patienten mit Lungenembolie entscheidend von einer frühzeitig eingeleiteten entschlossenen Therapie abhängt. Voraussetzung dafür ist eine schnelle Diagnose. Die Symptome Tachykardie, Tachypnoe und Dyspnoe sollten immer Anlass dafür sein, an eine Lungenembolie zu denken.

Mario Hohenegger, Neustadt/Weinstraße

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