Sekret oberhalb des Cuffs - Absaugen bei der Mundpflege und / oder Spezialtuben?

In der Intensivpflege gehört Mund-, Nasen- und Rachenraumpflege zu den täglichen Routinemaßnahmen, die in der Regel mehrmals pro Schicht nach Standard durchgeführt wird. Die Speichelmengen, die schon unter normalen Bedingungen auftreten und bei einem Patienten mit Endotrachealtubus oder Tracheostoma nicht auf dem natürlichen Weg resorbiert werden können sind nicht unerheblich.

„Unter physiologischen Bedingungen werden 700 bis 1500 Milliliter Speichel oder Mundflüssigkeit pro Tag sezerniert. Es finden sich erhebliche tageszeitliche Schwankungen, mit nachts sehr geringer Speichelproduktion und einem Maximum in den Mittags- bis Nachmittagsstunden [Machtens 1991]. Daneben ist die Speichelsekretion erheblich von gustatorischen, mastikatorischen, optischen, geruchlichen, mechanischen und psychischen Stimuli abhängig. Die quantitative Bestimmung (Sialometrie) differenziert deshalb zwischen unstimulierter (physiologisch mehr als 0,4 Milliliter pro Minute) und stimulierter Fließrate (mehr als 1,5 Milliliter pro Minute).“

In der Prävention der Ventilator assoziierten Pneumonie (VAP) werden viele Maßnahmen in der evidence based medicine diskutiert. Eine der neueren Empfehlungen sind die Leitlinien zur Prävention nosokomialer Pneumonien, 2003 des CDC und des Beratungsgremiums zur Infektionsüberwachung im Gesundheitswesen der USA.

Hier steht „... Die Änderungen der Empfehlungen zur Prävention bakterieller Pneumonien, insbesondere ventilatorassoziierter Pneumonien, betreffen „..., (wenn möglich) die Verwendung eines Endotrachealtubus´ mit dorsalem Lumen zur Absaugung von Atemwegssekreten;...“ (siehe auch saferhealthcarenow.ca).

Der Einsatz von Tuben mit der Möglichkeit der Sekretabsaugung im subglottischen Bereich ist kostengünstig im Zusammenhang mit der VAP: „Subglottic suction significantly reduces the incidence of VAP in high-risk patients (NNT of 8 if ventilated over 3 days), although the benefit is lower in elective cardiac patients. Subglottic suction is currently not commonly used, but even with marginal benefits, its use is likely to be highly cost effective“.

Mit anderen Worte bei diesem Tubus wäre das Problem der so genannten „Jammerecke“ also des subglotischen Raumes oberhalb des Cuffs gelöst und es kann oder sollte kein Sekret am Cuff des Tubus vorbei in das Trachealsystem gelangen. Der Wechsel des Tubus aber kann normalerweise nicht empfohlen werden, da das Risiko (Nebenwirkungen der Intubation) für den Patienten steigt.

Eine weitere Lösung wäre das Entblocken des Cuffs zur Sekretabsaugung. Dies sollte unterlassen werden, außer bei der geplanten Extubation.

Ein anderer Denkansatz ist das Verwenden von mikro-dünnwandige Cuffs mit einer optimierten Sekretdichtung bei reduziertem Cuffdruck (z.B. Kimberly Clark/microcuff endotracheal Tuben). Diese Tuben haben folgende Vorteile:

- Dimension und Geometrie wie konventioneller residual-volumiger Cuff
- ideale Wandstärke: 5 - 10µm
- Material : PU
- Elastisches Verhalten
- Mechanische Stärke

und verhindern mit diesem Konzept ein Vordringen von Sekret, Magensaft oder z.B. auch Sondennahrung in das Trachealsystem .

Interessant ist, dass es zur Mundpflege in Deutschland keine Empfehlungen z.B. vom Robert Koch Institut im Zusammenhang mit der VAP gibt. Ein Standard, wie z.B. der nationale Dekubitusstandard, fehlt ebenso und die Mundpflege wird von Klinik zu Klinik sehr uneinheitlich durchgeführt . In ein Konzept zur basalen Stimulation ist sie in der Regel auch nicht eingebettet .

Der Autor Gottschalk kommt zum Schluss:
„ Obwohl die Praxis der Mundpflege in vielen Punkten nicht dem aktuellen Wissensstand entspricht, wird die Qualität von den Pflegenden überwiegend als gut eingeschätzt. Die Mängel sind den Pflegenden offensichtlich nicht bewusst. Das wurde auch nicht anders erwartet, denn die Pflegepraxis spiegelt den Wissensstand der deutschsprachigen Pflegelehrbücher wider.“

Ein modernes Management der Mundpflege ist im Sinne des Patienten und die Industrie liefert in der Zwischenzeit auch sehr gute Systeme zur Durchführung der Mundhygiene. Das „normale“ putzen der Zähne darf zur Infektionsprophylaxe nicht vergessen werden und folgendes sollte auch in der Intensivpflege bedacht werden: "Brushes that worked with a rotation oscillation action removed more plaque and reduced gingivitis more effectively than manual brushes in the short and long term. No other powered brush designs were consistently superior to manual toothbrushes" .

Zusammenfassend ist zu sagen, dass die Frage: Absaugen bei der Mundpflege und / oder Spezialtuben? nicht abschließend beantwortet werden kann. Der Einsatz neuerer Tuben (subglottische Absaugung, mikro-dünnwandige Cuffs) sollte bei den Intensivpatienten bedacht werden. Bei der Logistik spielt die Intensiv- und Anästhesiepflege eine entscheidende Rolle. Der Einsatz von Spezialtuben muss aber immer im Zusammenhang mit der professionellen Mundpflege gesehen werden und kann diese auch nie ersetzen.

Literatur:

1. Knut A. Grötz: Die trockene Mundhöhle: Ätiologie, Klinik, Diagnostik, Therapie http://www.zm-online.de/m5a.htm?/zm/22_02/pages2/titel2.htm (26.06.2006)

2. Rahul Gujadhur, Bruce W. Helme, Aliu Sanni and Joel Dunning: Continuous subglottic suction is effective for prevention of ventilator associated pneumonia Registrars in Cardiothoracic Surgery 2005

3. Oliver Rothaug, Stefan Köberich: Aspekte der prophylaxe beatmungsassoziierter Pneumonien durch Mikroapiration bei beatmeten Patienten intensiv 2006/14

4. Gabriele Weiß: Die Mundpflege beim beatmeten Patienten unter Berücksichtigung der Häufigkeit der Tubusumlagerung Facharbeit Weiterbildung Intensivpflege und Anästhesie Kurs 04_06 Reutlingen

5. Andrea Habermehl: Basale Stimulation Der Theorie/Praxis – Konflikt Weiterbildung Intensivpflege und Anästhesie Kurs 04_06 Reutlingen

6. Heanue M, Deacon SA, Deery C, Robinson PG, Walmsley AD, Worthington HV, Shaw WC: Manual versus powered toothbrushing for oral health Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD002281

Links zum Artikel:   •  saferhealthcarenow.ca   •  Facharbeit: Die Mundpflege beim beatmeten Patienten unter Berücksichtigung der Häufigkeit der Tubusumlagerung   •  Knut A. Grötz: Die trockene Mundhöhle: Ätiologie, Klinik, Diagnostik, Therapie