Der alkohol- und drogenabhängige Patient auf der Intensivstation

Der alkoholkranke Patient auf der Intensivstation


Betrachtet man neben den medizinischen Aspekten auch die volkswirtschaftlichen Konsequenzen, finden sich folgende relevante Aussagen (Quelle: Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen):

» 2 % der stationären Behandlungsfälle sind dem Konsum von Alkohol allein zuzurechnen
» 20,6 Mrd. € Kosten für alkoholbedingte Krankheiten jährlich

Prävalenz alkoholkranker Patienten
» Jeder 5. Patient, der ins Krankenhaus aufgenommen wird, betreibt chronischen Alkoholmissbrauch. (JAMA 1989; 261: 403 – 407)
» Jeder 2. polytraumatisierte Patient auf der Intensivstation ist alkoholkrank. (New Engl J Med 1994; 331: 513 - 517 & Intensive Care Med 1996; 22: 286 – 293)

Stellt sich für die anästhesiologische Notfallversorgung die akute Alkohol- und Drogenintoxikation als Herausforderung dar, ist die postoperative intensivmedizinische Behandlung meist begleitet von möglichen Komplikationen durch chronische Konsumgewohnheiten, oftmals gekoppelt mit einer Zufuhr verschiedener pharmakologisch wirksamer Substanzen und Nikotinabusus (Polytoxikomanie).

In der unmittelbaren postoperativen Phase ist die Früherkennung von Entzugssymptomatiken durch kontinuierliche Patientenüberwachung wichtig. Je nach Anamnese und Ausprägung einer Abhängigkeit muss eine geeignete und zeitnahe Prophylaxe durchgeführt werden, um die Ausprägung einer Entzugsproblematik abzufangen.

Das Therapiekonzept stellt Herausforderungen an ein interdisziplinäres und Berufsgruppen übergreifendes Team in der Patientenversorgung, da die Patientenführung aufgrund der beeinträchtigten Vigilanz und Kooperationsbereitschaft oftmals nicht einfach ist.

Die Diagnosestellung einer Entzugssymptomatik kann bei Patienten im Rahmen einer Intensivmedizinischen Behandlung erschwert sein. Eine sorgfältige, meist umfangreiche Ausschlussdiagnostik (z.B. postoperative Blutungskomplikationen, Stoffwechselentgleisungen, Infektionen lokal /systemisch, etc.), sowie Anamnese und laborchemische Parameter sichern die Diagnosefindung.

Klinisches Bild
Das Alkoholentzugssyndrom kann sich zu einem lebensbedrohlichen Zustand entwickeln und tritt postoperativ im Rahmen einer intensivmedizinischen Behandlung oftmals nach Reduzierung der Analgosedierung auf. Die Ausprägung des Erscheinungsbildes findet sich von der Steigerung der Sympathikusaktivität bis hin zum klassischen Vollbild des Delirium tremens mit halluzinatorischer Komponente und Senkung der cerebralen Krampfschwelle. Ursächlich ist die Störung im Gleichgewicht exzitatorischer und inhibitorischer Transmitter des GABAergen, dopaminergen und noradrenergen Systems.

Schwerpunkte der pflegerischen Aufgaben

Das auf der Intensivstation tätige Pflegepersonal ist durch die Nähe zum Patienten gefordert, eine beginnende Abstinenzproblematik zeitnah zu erkennen. Die apparative Überwachung bietet hier Unterstützung und ergänzt die persönliche Zuwendung bei der Patientenüberwachung. Bei den zahlreichen Manipulationen am Patienten, z.B. Absaugen, Magensonde legen etc. ist es wichtig, Risikofaktoren, die durch den chronischen Abusus ausgeprägt sind zu kennen (z.B. Ösophagusvarizen). Durch die oftmals fehlende Kooperation der Patienten ist die Kommunikation erschwert. Der Stellenwert einer Interaktion ist jedoch sehr hoch, um Orientierung zu bieten und dem Patienten ein Sicherheitsgefühl zu vermitteln. Eine Bewertung der Lebens- und Begleitumstände in der Patientenanamnese darf durch das interdisziplinäre Behandlungsteam nicht erfolgen.

Im Rahmen des chronischen Alkoholkonsums finden sich bei den Patienten zahlreiche konsekutive Begleiterkrankungen, die Komplikationsmöglichkeiten beinhalten:

Nutritiv-toxischer Leberparenchymschaden mit Zirrhose, Aszites, Fettleber
• Gerinnungsstörungen
• Eiweißsynthesestörung
• Entleerung der hepatischen Glykogenspeicher
• Portale Hypertension (Cave: Ösophagusvarizen)
• Vitaminmangelerscheinungen

Nervensystem
• Polyneuropathie
• Enzephalopathie (Wernicke-Enzephalopathie)
• Korsakow-Syndrom

Herz-Kreislauf-System
• Kardiomyopathie
• Rhythmusstörungen

Lunge
• COPD
• Verminderte Lungenvolumina bei Aszites

Magen-Darm-Trakt
• Gastritis (oftmals erosive Form)
• Magen-Darm Ulcera
• Pankreatitis
• Verminderung Sphinktertonus (Refluxösophagitis)
• Mallory-Weiss-Syndrom
•Ösophagusvarizen

Blut und Serum
• Anämie
• Elektrolytentgleisung (z.B. Hypokaliämie, Hypernatriämie)
• Hypoglykämie
• Metabolische Azidose

Medikamentöse Therapieansätze in der Therapie des Alkoholentzugssyndroms
Der Therapieansatz erfolgt beim Alkoholentzugssyndrom Symptom orientiert. Als erste Therapiemaßnahme ist die Volumen- und Elektrolytsubstitution zu nennen. Folgende Medikamentengruppen kommen additiv zum Einsatz (Beispiele): Benzodizepine, a-Agonisten, Neuroleptika.

Der drogenkranke Patient auf der Intensivstation – Opioidentzugssyndrom

Heroin ist das am häufigsten konsumierte Opioid, eine Konsumzunahme von sog. Designerdrogen ist zu beobachten.
Die wichtigste perioperative Gefahr bei Patienten mit einer Drogenabhängigkeit ist das Entzugssyndrom. Entzugssymptome treten in unterschiedlichem Zeitabstand nach der letzten Aufnahme auf, sind unterschiedlich in der Ausprägung und abhängig von Art und Dosis der Substanz, sowie Häufigkeit der Einnahme. Auch der Missbrauch von Opioiden ist oftmals gekoppelt mit einer Polytoxikomanie. Bei den Komplikationen stehen durch den chronischen Konsum kardiologische (z.B. Endokarditis), neurologische und infektiöse (z.B. Abszesse, HIV, Hepatitis) Komplikationen im Vordergrund. Ein Zustand der Mangelernährung und eine pulmonale Beeinträchtigung (z.B. Bronchitis, chronische Aspirationspneumonie) finden sich bei dieser Patientengruppe gehäuft.

Entzugserscheinungen bei z.B. Heroinabusus
Um die Begleiterscheinungen des Entzuges zu kupieren, empfiehlt sich ein sog. ausschleichender Entzug mit schrittweiser Reduktion der zugeführten Dosis und /oder einer Substitutionstherapie. Folgende Symptome weisen auf den Beginn einer Entzugsproblematik hin:

•Ängstlichkeit, Agitiertheit, Aggressives Verhalten
• Hypertonie – Hypotonie
• Tachycardie
• Steigerung der Körpertemperatur
• Schwitzen
• Gänsehaut
• Zittern (Tremor)
•Übelkeit, Erbrechen
• Diarrhoe
• Schwindel
• Schlafstörungen
• Epileptische Anfälle

Die Hauptursache der Entzugssymptomatiken bei Drogenabusus ist die Konzentrationsverminderung des Botenstoffes Dopamin im Körper. Als medikamentöse Therapie kommen zum Einsatz:

• Clonidin
• Haloperidol
• Clomethiazol
• Oxazepam

Bei schweren Formen ist eine kontinuierliche Applikation mittels Spritzenpumpe (Diazepam oder Midazolamperfusor) notwendig. Zur Kupierung von Entzugserscheinungen wird symptomatisch ein a - Agonist eingesetzt.

Umgang mit ehemaligen Suchtkranken Patienten im Krankenhaus
Eine Sonderstellung nehmen ehemalige suchtkranke Patienten ein, hier besteht die Befürchtung, dass bei erneuter Applikation von z.B. Opioiden ein Rückfall induziert werden kann. Forensische Anforderungen bedingen eine strenge Betrachtung der Indikationsstellung und eine detaillierte Dokumentation.

Pflegerische Besonderheiten beim Umgang mit drogenabhängigen Patienten
Bei Aufnahme des Patienten mit Hinweis auf Drogenmissbrauch müssen alle an der Behandlung beteiligten Personen an ein möglicherweise erhöhtes Infektionsrisiko beim Umgang mit Sekreten und Körperflüssigkeiten denken und entsprechende Schutzmaßnahmen einhalten (z.B. Handschuhe, Mundschutz etc.). Extrem wichtig ist auch die Vermeidung eines Zurücksteckens von Kanülen in die Schutzkappe (sog. „Recapping“).

Nach Gabe von Antagonisten (cave: Halbwertszeit) muss der Patient engmaschig überwacht werden, da z.B. die Gabe von z.B. Naloxon ein akutes Entzugssyndrom auslösen kann.

In der Regel wird sich die postoperative intensivmedizinische Versorgung nicht auf den Entzug fokussieren. Im Rahmen eines Schmerzmanagements muss außer der vom Patienten zugeführten Opiatmenge auch die zusätzliche Schmerzmedikation berücksichtigt werden, d.h. in der Regel besteht ein erhöhter Analgetikabedarf auch bei substituierten Patienten.

Andere Substanzgruppen

Zunehmend findet sich im Konsumverhalten auch der Abusus von synthetischen Drogen. Diese auch als Designerdrogen (z.B. Ectasy, Liquid Ectasy, Amphetamine) bezeichneten Substanzen haben aktuell die höchste Konsumsteigerungsrate aufzuweisen.

Ectasy Missbrauch - Klinik und Komplikationen

• Bewusstseinsstörungen bis Koma
• Krampfanfälle durch extreme Dehydratation
• Dehydrierung durch Verlust des Durstgefühls
• Elektrolytentgleisung
• Hyperthermie
•Übermäßiges Schwitzen
• Hyperreflexie
• Tremor
• Extreme Agitiertheit mit zentraler Enthemmung

Therapie
Hier steht die Symptom orientierte Akutbehandlung im Vordergrund, da es bei Konsumierung zu einer Freisetzung von Serotonin und Störung der Serotoninwiederaufnahme kommt (überschießende Aktivierung des Sympathikus mit exzessiver psychischer Antriebssteigerung).

Amphetamine bewirken eine erhöhte Ausschüttung von Katecholaminen mit Ausprägung z.B. eines Hypertonus, Herzrhythmusstörungen und zentraler Erhöhung der Körpertemperatur (Hyperthermie).

Medikament der Wahl ist hier die Gabe von Benzodiazepinen (sedierende und antikonvulsive Komponente). Auch hier sollte nach erfolgter Intensivtherapie eine interdisziplinäre Beratung und ggf. eine weiter führende Therapie erfolgen.
Besonderer Schwerpunkt liegt auf der engmaschigen Patientenbeobachtung und Überwachung der Vitalparameter. Cave: Auftreten einer Amphetamin induzierten Psychose.

Zusammenfassung
Alkohol- und drogenkranke Patienten sind im Rahmen einer postoperativen intensivmedizinischen Therapie durch eine erhöhte Morbidität und Mortalität gefährdet, da neben der chronischen Suchtproblematik vor allem die organischen Begleiterkrankungen zu Komplikationen führen können. Durch eine prophylaktische Therapie kann die systemische Ausprägung einer Entzugssymptomatik gemildert oder vermieden werden. Patienten mit exzessiven Konsumgewohnheiten zeigen in der Regel eine Verkennung der aktuellen Situation und bieten eine Herausforderung im täglichen Umgang auf der Intensivstation. In dieser Behandlungsphase ist das therapeutische Team Berufsgruppen übergreifend und interdisziplinär gefordert. Die Therapie endet nicht mit dem Aufenthalt auf der Intensivstation, sondern begleitet den Patienten auch in den Nachsorgeeinheiten. Die Schwerpunkte der Intensivpflege bei Patienten mit Alkohol- und Drogenproblematik sind:

» Erkennen von Anzeichen einer Abstinenzproblematik
Ȇberwachung aller Vitalfunktionen
» Kenntnis möglicher Risikofaktoren bei Manipulationen am Patienten
» Patienten bezogene Fürsorge ohne Bewertung
» Adressatengerechte Kommunikation
» Für Sicherheit sorgen (Fremd- und Eigengefährdung)
» Interdisziplinäre und Berufsgruppen übergreifende Zusammenarbeit


Ina Welk
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein/Campus Kiel
Pfleg. Zentrumsleitung
Med. Leistungszentrum MLZ K 5
Kiel

Links zum Artikel:   •  Review: Reutlinger Fortbildungstage 2007