Erfahrungen, Erlebnisse und Erleben des analgosedierten, beatmeten Intensivpatienten

Die Analgosedierung und die Beatmung sind feste Bestandteile auf den Intensivstationen. Die Unfähigkeit des Patienten, Reaktionen für uns verständlich zu machen, interpretieren wir oft mit Bewusstlosigkeit. Denn oftmals trügt der Anschein, dass unsere Patienten schlafen und sich und ihre Situation nicht wahrnehmen. Andere Patienten scheinen viel wacher zu sein: sie sind agitiert, liegen quer im Bett oder ziehen an ihren Zugängen und Ableitungen.
Die Körperlichkeit unserer Patienten steht oft im Vordergrund und ihre Möglichkeiten zur Autonomie sind ihnen häufig versagt. Veränderungen in den Wahrnehmungen unserer Patienten sind damit vorprogrammiert.

Können wir durch wahrnehmungsfördernde Maßnahmen wie einem modernen Analgosedierungskonzept und dem Konzept der Basalen Stimulation® einen Benefit für unsere analgosedierten, beatmeten Patienten erwirken?

Die Ursachen für die Veränderung in den Wahrnehmungen unserer Patienten können sehr vielfältig sein [1]. Ein häufiger Grund ist die Analgosedierung und die Habituation. Daraus entstehen Defizite für unsere Patienten, die sich in Körperbildstörungen, einer räumlichen und zeitlichen Desorientierung und Koordinations- und Kommunikationsstörungen zeigen können [1].
Eine weitere zusätzliche Belastung stellen die Nebeneffekte der Intensivstation dar, wie der Schlafentzug, der ständige Lärmpegel, Stress, die Aufhebung des Tag- Nacht- Rhythmus und fehlende Orientierungshilfen. Das kann zu weit reichenden Störungen und Schäden bei den Patienten führen, die auch nach dem Intensivaufenthalt bestehen bleiben können [2] [3].

Doch ist sich der Patient seiner Wahrnehmung immer bewusst, oder kann Wahrnehmung auch unbewusst stattfinden?

Um ein Erlebnis im expliziten Gedächtnis abzuspeichern, muss es bewusst wahrgenommen werden. Erlebt man hingegen eine Situation unbewusst, wird sie im impliziten Gedächtnis gespeichert. Diese Erlebnisse sind nicht bewusst abrufbar, können aber das Verhalten beeinflussen, z. B. Angst auslösen [4]. Ein Faktor der verhindern kann, dass ein reales Erlebnis in das explizite Gedächtnis eingetragen werden kann, kann die Analgosedierung sein [5].
Häufig werden die unbewussten Wahrnehmungen in den Träumen unserer Patienten verarbeitet. 37-53% der Patienten die aus dem Koma erwachten, erinnern sich an ihre Träume, Wahrnehmungen und Gefühle [6]. Bewusstlos heißt also nicht erlebnisarm.

Die Inhalte des Erlebten spielen eine wichtige Rolle. Denn Patienten mit illusionären Erinnerungen haben eine höhere Wahrscheinlichkeit am Posttraumatischen Stresssyndrom (PTSD) zu erkranken als Patienten mit realen Erinnerungen [7]. Die Wahrscheinlichkeit nach einem Intensivaufenthalt an einem PTSD zu erkranken, wird mit 14 - 20% angegeben [5]. Wir sollten also die realen Erlebnisse fördern.

Wahrnehmungsförderungen

Ziel der modernen Analgosedierung ist es, den Patienten frühstmöglich ihre körpereigenen Funktionen wahrnehmen zu lassen. Der Bewusstseinsgrad der Patienten sollte deshalb nur soweit eingeschränkt sein, wie das zugrunde liegende Krankheitsbild und die entsprechende Therapie erfordern. Dieses bedarf einer ständigen Kontrolle. Hierzu bietet sich der Ramsay Score an.
Des Weiteren sollte eine gezielte Auswahl der Medikamente auf die zu erwartende Sedierungsdauer getroffen werden, wobei Analgetika und Sedation getrennt voneinander verabreicht werden sollten, um eine bedarfsgerechtere Steuerung zu erreichen.
Um einer Entzugsproblematik entgegen zu wirken, sollte ein abruptes Absetzen der Medikamente vermieden werden [8].
Eine tägliche Unterbrechung der Sedierung bis zur kompletten Wachheit kann die Beatmungs- und Aufenthaltsdauer signifikant verkürzen [9].
Neben der Basisanalgosedierung mit einem Sedativum und Analgetika wird zunehmend der ?-2-Adrenozeptoragonist Clonidin zur Therapie empfohlen [10].Clonidin wies in Studien eingeringeren Verbrauch von Sedativa und Analgetika auf.

Lediglich durch ein Anpassen der Medikamente kann die Habituation jedoch nicht vermieden werden. Wir, die Behandelnden, müssen unsere Sinne schärfen um ressourcen-, rhythmus- und persönlichkeitsorientiert am Patienten arbeiten zu können. Diese Art zu Arbeiten schafft beim Patienten Vertrauen als wichtige Grundlage für unsere Arbeit. Der Patient erfährt durch das Konzept der Basalen Stimulation® eine Qualitätssteigerung und hat so ein besseres Verständnis von seinen Wahrnehmungen und seiner Orientierung.

Dies zeigt auch die Argumentation von Pickenhain, der die Ziele des Pflegekonzeptes der Basalen Stimulation® wie folgt beschreibt:
„ Die Aufnahme der Umwelteinwirkungen auf den Organismus durch die Sinnesorgane stellt einen aktiven Prozess dar, der die Orientierung des Menschen in seiner Umwelt ermöglicht und seine Handlungsfähigkeit sichert. Die eingehenden multisensorischen Informationen werden in das neuronale Netzwerk des Gehirns eingegeben, in den bestehenden funktionellen Systemen verarbeitet und in die Verhaltenssteuerung des Organismus einbezogen. Die Verfahren der Basalen Stimulation® müssen das Ziel haben, die verloren gegangene aktive Aufnahme der multisensorischen Umweltinformationen durch den schwergeschädigten Menschen – so weit irgend möglich, und sei es nur in Ansätzen – wiederherzustellen [11].“

Darüber hinaus sollten wir als Behandelnde ein besseres Gespür für die Umwelt unserer Patienten bekommen. Lärm und Lichtverhältnisse auf den Intensivstationen führen oft zu einer Beeinträchtigung unserer Patienten [12]. Das hat häufig einen Schlafentzug zur Folge, der zu Desorientierung, Halluzinationen, Bewusstseinsstörungen sowie dysphorisch-depressiven Zuständen führen kann [3]. Ein weiterer Faktor, der verhindern kann, dass ein reales Erlebnis in das explizite Gedächtnis eingetragen, wird und somit dem PTSD entgegen wirken könnte, ist ein gestörter Tag-Nacht-Rhythmus [6].
Um unseren Patienten die Möglichkeit zu geben, ihre realen Erlebnisse zu verarbeiten, sollten wir ihnen Ruhepausen im Stationsalltag ermöglichen. Kontakt zu ihren Angehörigen und bewusste Berührungen durch die Behandelnden unterstützen die Patienten zusätzlich in ihrer Orientierung, denn die Welt der Intensivstation ist ihnen weitgehend unbekannt [1][13].

Diskussion

Bei einer Behandlung mit der Methode der Basalen Stimulation® und der modernen Analgosedierung benötigen die Behandelnden oftmals mehr Zeit als bei herkömmlichen Pflegemodellen. Wie können wir diese Zeit trotz zunehmender Arbeitsverdichtung gewinnen?
Einige Vorschläge:

- Pflegerische Tätigkeiten überdenken, Prioritäten setzen
- Arbeitszeitabläufe optimieren
- Bessere Organisation im Team
- Vereinfachung der Durchführung administrativer Tätigkeiten
- Umgestaltung der Pflege


Zusammenfassung

Mit illusionären Erinnerungen unserer Patienten steigt für sie das Risiko an einem PTSD zu erkranken. Durch eine Reduktion der Nebeneffekte einer Intensivstation wird die Wahrnehmung unserer Patienten gefördert. Weitere wahrnehmungsfördernden Maßnahmen im Rahmen der Basalen Stimulation® und des modernen Analgosedierungskonzeptes leisten einen erheblichen Beitrag zur Orientierung unserer Patienten und können somit zu einer signifikanten Verkürzung der Beatmungs- und Aufenthaltsdauer führen.

Fazit

Bewusstlos heißt nicht erlebnisarm.
Betrachten sie den Patienten als Individuum mit seinen Wünschen und vor allen Dingen mit seinen Bedürfnissen.

Literatur

[1] Nydahl, P., Bartoszek, G. Basale Stimulation – Neue Wege in der Pflege Schwerstkranker, Urban und Fischer Verlag München, Jena 2003

[2] Hannich, H.J. Medizinische Psychologie in der Intensivbehandlung. Springer Verlag, Berlin, Heidelberg, 1987

[3] Wendt, M. Die Intensivbehandlung und ihre Belastungsfaktoren. In: Hannich, H.J., Wendt, M., Lawin, P.: Psychosomatik der Intensivmedizin – Symposium in Münster - . Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York, 1983

[4] Schwender, D., Klasing, S., Daunderer, M., Madler, C., Pöppel, E., Peter, K. Wachzustände während Allgemeinanästhesie. In: Anästhesist (1995) 44: 743-745, Springer-Verlag 1995

[5] Linstedt, U., Willweber, A., Michels, M., Strumpf, M. Wahrnehmungsfähigkeit von Intensivpatienten unter sedierenden Medikamenten. In: Kuckelt, W., Hankeln, K.: Journal für Anästhesie und Intensivbehandlung Nr. 1-2005, S. 210-211

[6] Wilpsbäumer, S., Ullrich, L. Bewusstseinsbeeinträchtigte Intensiv-Patienten verstehen und fördern. In: Intensiv 2000;8, S. 96-105, Thieme Stuttgart

[7] Wehler, M., Strauß, R., Hahn, E.G. Überleben nach der Intensivtherapie. In: Intensiv 2004;12, S. 206-217, Thieme Stuttgart

[8] Anästhesiologie und Intensivmedizin: s2 Leitlinien der DGAI Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin –Kurzversion- Supplement Nr. 1/2005)

[9] Tonner, P.H. Analgosedierungskonzepte – Nur bloße Theorie? In: Kuckelt W., Hankeln K.: Journal für Anästhesie und Intensivbehandlung Nr. 1-2002, S. 210

[10] Tonner, P.H. Bewertung der Spontanatmung beim beatmeten Patienten. In: Kuckelt W., Hankeln K.: Journal für Anästhesie und Intensivbehandlung 1 Quartal 2001, S. 259

[11] Pickenhain, L. Basale Stimulation – Neurowissenschaftliche Grundlagen. Verlag selbstbestimmtes Leben, Düsseldorf, 1998, S. 69

[12] Siebert, J. Lärmbelastung des Patienten auf einer chirurgischen Intensivstation: Analyse und Änderungsmöglichkeiten. Disseration zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin. Medizinische Hochschule Hannover 1996

[13] Bienstein, C.; Fröhlich A. Basale Stimulation in der Pflege – Die Grundlagen. Kallmeyer, Hannover, 2003

Links zum Artikel:   •  Brunke A:Erfahrungen, Erlebnisse [...] des Patienten, Artikel in der 'intensiv' (Login erforderlich)   •  Review: Reutlinger Fortbildungstage 2007