Fehler-Vermeidungsstrategien

„ Fehler sind in komplexen Arbeitssystemen unvermeidlich.“

Diese Schlussfolgerung zieht der renommierte amerikanische Soziologe Charles Perrow nach intensiver Beforschung komplexer Arbeitssysteme, zu denen ohne Zweifel auch die Medizin zählt.
Aber ist seine Aussage in dieser Allgemeingültigkeit auf die Medizin übertragbar? Und wenn ja, hat sich die Medizin als komplexes Arbeitssystem dem Problem des Fehlers bislang in adäquater Form gewidmet?
In jedem Fall steht diese Aussage Perrows im krassen Gegensatz zum Null-Fehler-Anspruch, der dem „System“ Medizin traditionell innewohnt.

Dass in der Medizin Fehler keineswegs eine Ausnahme oder nur wenige Einzelfälle darstellen, ist durch mittlerweile zahlreiche mit dieser Thematik befassten Publikationen belegt. Daher setzt sich in zunehmendem Maße nun auch die Medizin (wie andere Hochrisikobereiche wie z. B. Luftfahrt, Kernkraft etc. bereits seit Jahrzehnten) mit der Problematik der Fehlerentstehung und möglichen Lösungsansätzen zur Fehlervermeidung auseinander.

Den alleinig Schuldigen gibt es nicht.

Insbesondere ist im Umgang mit Fehlern einzugestehen, dass - wie im Zitat eingangs aufgeführt - Fehler auch in der Medizin zwangsläufig passieren. Zum anderen muss die Vorstellung revidiert werden, dass Fehler nur „schlechten“ Mitarbeitern auf Grund von Inkompetenz oder Nachlässigkeit passieren. In den allermeisten Fällen ist ein „Fehler“ multifaktoriell bedingt, den alleinig Schuldigen gibt es somit nicht.

Jedoch ergibt sich aus Fehlern, zumindest bei Etablierung einer organisationsweiten Fehler- oder besser Sicherheitskultur, auch die Chance zur Optimierung von Strukturen und Prozessen, was letztendlich zur Verbesserung der Patientensicherheit führt.

Neben der Erfassung und Analyse von Fehlern existiert eine Vielzahl weiterer Maßnahmen, die adaptiert an die Möglichkeiten und Erfordernisse der eigenen Einrichtung umgesetzt werden können, um Fehlhandlungen zu vermeiden bzw. zu verringern.


Dr. med. Bert Urban
INM - Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement
Klinikum der Universität München

Links zum Artikel:   •  Review: Reutlinger Fortbildungstage 2007