Reutlinger Fortbildungstage 2008, 11. und 12.09.2008

Intensivpflege, wie sie auf Kongressen beschrieben wird, hat zumeist etwas von Hollywood. Modern, spannend und am Ende siegt das Gute.
Auch oder gerade weil die Realität auf den eigenen Stationen nicht immer an dieses Ideal heranreicht, haben sich am zweiten September-Wochenende über 500 Intensivpflegende zu den Reutlinger Fortbildungstagen zusammengefunden, um vielleicht ein wenig von diesem Glanz mit in ihre Arbeitsbereiche zu nehmen.

So forderte Prof. Dr. Friedrich K. Pühringer (Reutlingen) die Teilnehmer auch in seinem Grußwort auf, das Saatgut dieser Fortbildung auf ihre Intensivstationen zu tragen. Denn eine gut fortgebildete Elite reiche nicht aus, die Kompetenz müsse in die Breite getragen werden.

Aktuelles aus der Pflegepolitik griff Andreas Westerfellhaus, Vizepräsident des Deutschen Pflegerats, auf. So nannte er das Versprechen von Bundesgesundheitsministerin Schmidt, 21.000 neue Pflegestellen schaffen zu wollen, eine Mogelpackung. Schließlich seien in den letzten Jahren mehr als 46.000 Stellen in den Krankenhäusern weggefallen. Angesichts der aktuellen gesundheitspolitischen Diskussion habe die Pflege derzeit aber gute Möglichkeiten, ihre Interessen einzubringen. Doch dies kann nur mit einer schlagkräftigen Organisation gelingen, die schlechterdings ehrenamtlich geleistet werden kann. Somit warb Westerfellhaus für die Mitgliedschaft in einem Berufsverband, um eine professionelle Interessenvertretung zu gewährleisten.

So wie Hollywood nicht ohne Action-Szenen auskommt, so darf auf Intensivkongressen das Thema Beatmung nicht fehlen. Lebhaft und engagiert sprach Dr. Rolf Buhl (Düsseldorf) über „Alte und Neue Beatmungstechniken – Was ist Segen – was ist Falle?“. Neben einem geschichtlichen Abriss und der beiläufigen Feststellung, dass ausgerechnet die Beatles maßgeblich an der Erfindung der Computertomographie beteiligt waren, verlangte Buhl, dass die Eigenaktivität des Patienten so früh wie möglich gefördert werden müsse.

Eine besondere Herausforderung ist die „Maschinelle Ventilation und Weaning bei Adipositas per magna“, so Prof. Klaus Lewandowski (Essen). Zunächst stellte er den Krankheitswert starken Übergewichts dar. Somit sind diese Patienten, die auch bei Gesundheitsarbeitern häufig auf massive Vorurteile stoßen, „nicht selber schuld“ und sind auch beileibe keine zu vernachlässigende Minderheit, sondern eine wachsende Patientengruppe. Schnell denkt man an die USA, wo der Anteil von Menschen mit einem BMI >50 seit 1987 um 900% angestiegen ist. Doch auch in Deutschland, dem BMI-Europa-Meister, gibt es schon 250.000 Menschen mit mehr als 250 kg Körpergewicht.
Besondere Probleme machen in der Intensivmedizin u.a. der Halsumfang, eine exspiratorische Flussbehinderung, hoher intraabdomineller Druck und eine Neigung zu Atelektasen. Doch werden diese Leute richtig behandelt, ist ihre ICU-Liegezeit zwar meist verlängert, ihre Überlebensrate aber nicht schlechter als bei Normalgewichtigen.

Der Frage, ob „Weaning nach Protokoll“ sinnvoll ist, ging Dr. med. Sandra Terbeck (Aachen) nach. Nach aktueller Studienlage sind Protokolle als Hilfskonstrukt hilfreich, können aber das kompetente Mitdenken nicht ersetzen.

Mit ihrem Vortrag „Pflegerische Aspekte bei extracorporalen Gasaustauschverfahren“ gab die Intensivkrankenschwester und Kardiotechnikerin Melanie Steinbeck (Berlin) einen interessanten Einblick in die Welt der Schläuche und Membranen von ECMO, ILA und Co.

Intensivpflegepreis

Kurz vor der Mittagspause wurde es dann beinahe etwas feierlich in der Reutlinger Friedrich-Listhalle. Die Verleihung des „PULSION Intensivpflegepreises 2008“ stand an, den die Deutsche Gesellschaft für Fachkrankenpflege und Funktionsdienste e.V. (DGF) zusammen mit dem namengebenden Unternehmen erstmals ausgelobt hatte.
Die eingereichten Arbeiten waren hinsichtlich der Gesichtspunkte klinische Relevanz, Umsetzbarkeit, Originalität und Verbesserungspotenzial bewertet worden. DGF-Vorsitzender Klaus Notz, Co-Juror Tilmann Müller-Wolff und Pulsion Produkt Manager Bach Hoang-Pfennig beglückwünschten die Preisträger auf der Bühne: Andrea Habermehl (3. Platz, „Basale Stimulation – Der Theorie-Praxis Konflikt“), Philipp Tränkle (2. Platz, „Erfahrungen und Probleme bei der Umsetzung der Sedierungsleitlinien der DGAI“) und Oliver Rothaug (1. Platz, „Atemtherapeutische Maßnahmen beim spontanatmenden Intensivpatienten“), der allerdings als mittlerweile amtierender DGF-Funktionär seinen wertvollen Sachpreis an den Zweitplatzierten weitergab.

Nach diesen warmen Worten folgte ein warmes Mittagessen. Denn die Reutlinger Organisatoren können nach über 20 Jahren noch immer auch abseits des Programms mit Neuem aufwarten. Vegetarisches und Unvegetarisches war für alle Teilnehmer im Eintrittspreis enthalten. Ebenfalls satt vorhanden: Stände des Medizinisch-Industriellen Komplexes, die den interessierten Besuchern neueste Errungenschaften neben Altbewährtem präsentierten. Wer Reutlingen ohne neuen Kugelschreiber oder bunte Key-Chain verließ, war selbst schuld.

Wem der erste Referent der zweiten Sitzung bekannt vorkam, hatte vorher gut aufgepasst. Oliver Rothaug (Göttingen) beschrieb aktuelle Entwicklungen bei der „Lagerung bei Beatmung“. Zwar ist flächendeckend bekannt, dass beatmete Patienten im Allgemeinen von einer 30°-Oberkörperhochlagerung profitieren. Doch bei seinen Untersuchungen muss Rothaug immer wieder feststellen, dass Patienten auf den Stationen oft flacher liegen. Zumeist wohl, weil viele Pflegende tatsächliche 30° nur schwer abschätzen können. Nur die wenigsten Intensivbetten verfügen herstellerseits über entsprechende Anzeigen. Hilfsmittel wie der Hochlagerungsknopf „Holak“ (Uni Regensburg) oder Winkelanzeiger können dieses Manko kompensieren.

Danach betrat Peter Nydahl (Kiel) das Podium in Vertretung für die kurzfristig verhinderte Christel Bienstein. Er zog zunächst seine Schuhe aus. Eine ruhige, entspannte Atmosphäre wollte er schaffen, um zum Thema „Atem und Bewegung“ zu zeigen, wie Pflege abseits vom Respirator die Atmung schwerkranker Patienten positiv beeinflussen kann. Nach Vorführung eines beeindruckenden Videos zur Musiktherapie bei einem komatösen Patienten bat Nydahl einen mehr oder weniger Freiwilligen (den Autor dieses Textes) auf die Bühne. Nydahl demonstrierte, wie auch musikalisch und musiktherapeutisch nicht vorgebildete Pflegende mithilfe einfacher Übungen beispielsweise die Tachypnoe eines Patienten mildern können.

Eine Überraschung bot hernach Arnold Kaltwasser (Reutlingen). Er propagierte dieses Mal nicht explizit die geschlossene Absaugung. Das wäre auch „preaching to the converted“ bei diesem Heimspiel gewesen. Vielmehr ging er detailliert auf die Indikationsstellung zur endotrachealen Absaugung ein. Zwar gibt es mittlerweile mit „TBA Care®“ ein Gerät auf dem Markt (nicht in Deutschland), dass unter Umständen recht zuverlässig automatisiert meldet, wenn ein Patient einer Absaugung bedarf, doch pflegerisches Handwerkszeug bleibt die Grundlage für fachgerechtes Entfernen von Sekret aus Lungen.

Nydahl lässt die Schuhe an und legt einen Teppich aus Tupfern

Dann Nydahl zum zweiten. Doch weder Musiktherapie noch Basale Stimulation, sondern nüchterne Zahlen präsentierte er diesmal. Aber Peter Nydahl kann wahrscheinlich kein Thema trocken rüberbringen. So auch nicht Antworten auf die Frage, ob Pflegende zur „Kostenreduktion bei ventilatorassoziierten Pneumonien“ beitragen können. Können sie. Aber nicht durch das Einsparen von Handtüchern beim Waschen, Tupfern beim Verbandswechsel oder ähnlichem. Das sind angesichts der Fallkosten eines Intensivpatienten und der Mehrkosten bei eventuellen Komplikationen lediglich „Peanuts“. Würde man, so Nydahl, den Gegenwert nur einer Pneumoniebehandlung (4.800 – 15.600€) in Verbrauchsmaterialien umrechnen, so ließe sich der 90 Meter lange und drei Meter breite Flur seiner Intensivstation bis zu 3,5 Mal mit Beatmungssystemen auslegen oder bis zu einer Höhe von 15 cm mit Schutzunterlagen bedecken. Also liegt das Einsparpotential nicht im Verzicht auf Tupfer, sondern in der Vermeidung von beispielsweise Pneumonien. Der Schlüssel dazu liegt auch im Personalschlüssel. Nydahl zitiert u.a. eine Studie von Cho 2001, nach der die Pneumonierate um 9,5% sinkt, wenn die Anzahl von registrierten Pflegenden um 10% zunimmt. Und jede Pneumonie heißt hier, dass der ICU-Aufenthalt um rund fünf Tage verlängert ist, die Mortalität um 4,7 - 5,6% ansteigt und die Mehrkosten bei 22.390 – 28.505 US$ liegen. Da ist die Investition in mehr Personal eigentlich eine einfache Rechnung.

Norbert Schwabbauer (Tübingen) hatte seinem Vortragstitel „Atemgasklimatisierung – HME oder aktiv!“ wohl bewusst nicht das sonst übliche Fragezeichen hinten angestellt. Denn er vertrat ein entschiedenes Sowohl-als-auch. Da die aktuelle Studienlage derzeit keine signifikanten Hygienevorteile für HME zeigen kann, sollten – neben dem Kostenfaktor – die individuellen Probleme des Patienten beachtet werden.

Hernach erstmal Feierabend. Einige Verwegene hatten allerdings noch einen Workshop (PiCCO, Notfalltransport) gebucht.

In Reutlingen weiß man, dass die Leute die teilweise lange Anreise nicht nur auf sich nehmen, um dem Kongress aufmerksam folgen. Abends brauchen sie auch etwas Kurzweil. Doch allein in einer fremden Stadt? Also wurde am Donnerstagabend zur Come-Together-Party in einen hübschen Biergarten mit Bratwurst, Sauerkraut und Freibier eingeladen. Dass danach auch noch freier Einritt in ein benachbartes Tanzlokal gewährt wurde, hat manchem Beteiligten dass pünktliche Eintreffen zum zweiten Kongresstag nicht eben erleichtert (Aber schön war’s).

Den Opener machte Sabine Rüdebusch (Oldenburg): „Der septische Patient – eine Herausforderung für die Intensivpflege“. Aus ihrem großen Handwerkzeugkoffer holte sie eine Reihe von pflegerischen Interventionsmöglichkeiten, die dem Patienten zusammen mit dem ärztlichen Heilwissen zugute kommen können.

Was der Supermarkt um die Ecke mit so genanntem „Functional Food“ zu können glaubt, kann die Medizin schon lange, nämlich Krankheiten mittels besonderer Nahrung bekämpfen. Unter dem Schlagwort Immunonutrition werden Nährsubstrate geführt, die aufgrund ihrer speziellen Zusammensetzung eine „Entzündungsmodulierende enterale Therapie bei Sepsis und septischem Schock“ ermöglichen. Inwieweit damit gegenüber gewöhnlicher Sondenkost Verweildauer, Beatmungszeit, sekundäre Organschäden und letztlich die Mortalität günstig beeinflusst werden können, schilderte Dr. Hauke Borchardt (Halle/Saale) in einem recht detaillierten Referat.

Nach der ersten Kaffeepause des Tages widmete sich Carsten Jehle (Hattingen) der „Komplikationsprophylaxe der enteralen Ernährung aus Sicht der Intensivpflege“. Neben theoretischen Hintergrund lieferte er auch Kniffe aus der Praxis. So etwa, Sondenkost vor Applikation mit blauer Lebensmittelfarbe zur kolorieren. Diese Mischung sieht zwar ungewöhnlich aus, schadet aber nicht und hilft bei der Identifikation bei Regurgitation und ähnlichen Malheuren.

Dass Mischen jedoch nicht grundsätzlich von Vorteil ist, rief Oliver Bubritzki (Rostock) in Erinnerung. Zum Thema „Inkompatibilitäten“ brachte er oft verdrängte Fakten und eindrucksvolle Fallbeispiele. Wahlloses Kombinieren und intravenöses Einbringen von verschiedenen Pharmaka kann zu Veränderungen der Pharmakokinetik, Bildung toxischer Substanzen und Ausfällungen mit folgernder Katheterocclusion führen. Zumindest letzterem kann mit Infusionsfiltern vorgebeugt werden.

Jana Rupprich (Münster) überzeugte anschließend vor allem durch ihren immensen Praxisbezug, den sie in ihrem Vortrag „Intravenöse vasoaktive Substanzen im klinischen Gebrauch“ stets wahrte. Auch hier sind es wieder kleine, aber bedeutende Kniffe, deren sichere Beherrschung im alltäglichen Umgang mit hochwirksamen Medikamenten auch Patientensicherheit bedeutet.

Vom speziellen Alltäglichen zum großen Ganzen führte dann Matthis Synofzik, M.A. (Tübingen): „Ethik in der Intensivpflege“. Anhand eines kurz vorgestellten Falles kam er über Patientenverfügung zu Sterbehilfe und Therapiebegrenzung. Er stellte heraus, dass das Nichteinleiten einer lebensverlängernden Maßnahme vom Therapeutischen Team emotional erheblich anders bewertet wird als das Beenden einer bereits laufenden Maßnahme. Rechtlich und auch ethisch bestehe aber kein relevanter Unterschied.

Pflegerische Strategien im Umgang mit „deliranten Patienten in der Intensivmedizin“ schilderte Andreas Binke (Berlin), nachdem er zunächst Entstehung und Definitionen dieses recht häufig auftretenden Phänomens erläutert hatte.

Nightingale, das Telefon und die Auswirkungen auf die Fachkrankenpflege

Es kommt wohl nicht mehr oft vor, dass auf Pflegekongressen Florence Nightingale zitiert wird. Doch die Krimkriegs-Veteranin hatte schon so manche grundlegende Erkenntnis, die auch auf hoch technisierten und ebenso hoch professionellen Intensivstationen weiterhin Gültigkeit haben. „Ruhestörung ist ein Pflegefehler der sowohl dem Kranken wie Gesunden zugefügt wird.“ Und so hatte Wendelin Herbrand (Murnau) zum Thema „Lärmbelästigung auf Intensivstationen“ einiges zu sagen. Er hat Stationen seines Hauses mit einem Messgerät besucht und dabei Schallpegel festgestellt, die im Sinne des Arbeitsschutzes eigentlich das Tragen von Gehörschutz verlangen. Die Teilnehmer der von ihm geleiteten Weiterbildungsstätte lässt er jeweils eine Nacht auf der Intensivstation schlafen. zumindest versuchen sollen sie es. Danach kommen die meisten ganz allein auf Ideen, Lärm auf der Station und insbesondere in der Nähe von Patientenohren zu vermeiden. Dabei kann vieles so einfach sein: Runterregulierung der Telefonklingel, Stopper an Schranktüren usw.

Den Abschluss und vielleicht auch etwas Mut machte Organisator Klaus Notz (Reutlingen) mit seinem Referat „Neuausrichtung pflegerischer Tätigkeitsfelder – Auswirkungen auf die Fachkrankenpflege“. Er konstatierte, dass ärztliche Tätigkeiten bereits auf nichtärztliche Berufsgruppen übertragen werden und dies auch breiter Konsens ist. Dabei müsse über die Arbeitsbelastung aller Berufsgruppen und Tätigkeitsübertragung an Pflegehilfskräfte nachgedacht werden. Fachkrankenpflege will ihre Kompetenzen für eine qualifizierte Versorgung der Menschen einbringen. Sie will sich ökonomischen Aspekten nicht verschließen, verlangt aber auch eine klare Definition von Tätigkeitsfeldern, eine verlässliche Karriereplanung nebst Weiterbildungs- und Studienmöglichkeiten sowie verbindliche Aussagen zur qualitativen und quantitativen Personalbesetzung.

Notz sieht diesbezüglich derzeit einen Paradigmenwechsel in der Gesundheitspolitik, so dass seine Vorstellungen mehr sind als das Produkt aus einer Traumfabrik.

Vielleicht hatten die Teilnehmer ja auf der Rückreise ein ähnliches Gefühl wie nach dem Anschauen eines guten Hollywood-Films: Es war modern, spannend und bot genügend Impulse, am Ende das Gute siegen zu lassen. Vielleicht klappt’s ja auch daheim im wirklichen Leben.

Das Sequel 2009 findet übrigens am 24. und 25. September in Reutlingen statt.

Abstracts zu den meisten Vorträgen erscheinen in der kommenden Ausgabe der Zeitschrift „Pflegen intensiv“.

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Links zum Artikel:   •  Die Beatles und das CT   •  Habermehl, A. : Basale Stimulation - der Theorie-Praxis-Konflikt (intensiv)   •  Tränkle, P.: Erfahrungen und Probleme bei der Umsetzung der Sedierungsleitlinien der DGAI (intensiv)   •  Rothaug, O.: Atemtherapeutische Maßnahmen beim spontanatmenden Intensivpatienten (intensiv)   •  Peter Nydahl: Vorträge etc.
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